Vertiges: Traitement et Gestion

Prise en charge d'un vertige

• Il existe deux approches principales pour traiter le vertige: le traitement symptomatique et le traitement étiologique.

Cas clinique

• Une patiente de 85 ans hospitalisée pendant trois jours pour un vertige rotatoire.
• L'IRM cérébrale a révélé de multiples accidents vasculaires cérébraux ischémiques anciens (périventriculaires, temporaux droits).
• La patiente a été renvoyée chez elle avec plusieurs médicaments, notamment Gravol, Tanganil, Betaserc, Nootropil, Vastarel, Ginkgo biloba et Trental.
• Le Betaserc est fréquemment prescrit pour les patients souffrant de vertige, particulièrement ceux avec des vertiges périphériques qui s'améliorent avec le temps.

Spécialités impliquées dans le traitement du vertige

• Médecine d'urgence

• ORL (oto-rhino-laryngologie)

• Neurologie

• Médecine familiale

• Médecine de réadaptation

• Ophtalmologie, endocrinologie, neurochirurgie, rhumatologie, médecine interne, maladies infectieuses, radiologie et psychiatrie.

• Le vertige peut être associé à des palpitations, un état de nervosité, une anxiété, et est parfois décrit par les patients comme une sensation d'instabilité.

Diagnostic et traitement du vertige

• Avant de traiter le vertige, il est crucial de le diagnostiquer, bien que cela puisse être difficile.
• Le vertige est un symptôme, et le traitement doit cibler la maladie sous-jacente plutôt que le symptôme lui-même.
• Une revue de la médication (traitement symptomatique) et des principales étiologies (traitement étiologique) est essentielle.
• Le vertige n'est pas un symptôme localisateur et peut provenir de divers organes (problèmes cérébraux, endocriniens, cardiovasculaires, psychiatriques).
• Le vertige le plus fréquent dans une clinique spécialisée est le VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin).

Étiologies du vertige par ordre de fréquence

• VPPB (vertige positionnel paroxystique bénin)
• Vertige postural phobique
• Vertige vestibulaire central
• Migraine vestibulaire
• Névrite vestibulaire
• Maladie de Ménière

Évaluation du risque de chute

• Évaluer le risque de chute chez les patients âgés qui consultent pour un vertige.
• Chez les patients atteints de VPPB, 75 % des plus de 65 ans ont des antécédents de chute.

Traitement du vertige

• Vise à soulager les symptômes aigus et les plaintes autonomiques, ainsi qu'à cibler la cause sous-jacente du vertige.
• Options comprennent les thérapies médicales, les manœuvres spécifiques, la réadaptation vestibulaire et la chirurgie.
• Les médicaments ciblent les systèmes de neurotransmetteurs impliqués dans l'équilibre.

Système d'équilibre

• Implique les organes neurosensoriels (yeux, oreilles, somatosensoriels) qui transmettent des informations à un intégrateur central, puis au cerveau et au cervelet.

• Le traitement cible les systèmes cholinergiques et histaminergiques.

• Les yeux fournissent des informations sur les distances.

• Le système vestibulaire indique si le corps est en mouvement.

• Le système musculo-squelettique indique si la posture est correcte.

• Ces organes envoient tous des informations à un système d'intégration qui compare les informations et coordonne les organes pour maintenir l'équilibre.

• Les problèmes au niveau du comparateur peuvent entraîner le mal des transports et le vertige.

Traitements symptomatiques du vertige

• Les principales classes de médicaments incluent les antihistaminiques, les anticholinergiques, les anti-dopaminergiques et les benzodiazépines.
• Les antihistaminiques courants sont la méclizine (Navidox), le diménhydrinate (Gravol), la diphénhydramine (Benadryl) et la prométhazine (Phénergan).
• L'anticholinergique courant est la scopolamine (Transderm Scop patch).
• Les benzodiazépines courantes sont le lorazépam (Ativan) et le diazépam (Valium).
• L'objectif du traitement est de réduire la sévérité des symptômes vestibulaires et neuro-végétatifs.
• Les neurotransmetteurs ciblés comprennent les systèmes cholinergiques et histaminergiques.

Neurotransmetteurs GABA et centres du vomissement

• Les neurotransmetteurs GABA ont un effet inhibiteur.
• Les centres du vomissement impliquent les neurotransmetteurs dopaminergiques (D2), histaminergiques (H1) et sérotoninergiques (5-HT3).
• Plusieurs classes de médicaments peuvent être efficaces.

Effets des médicaments utilisés

• Effets sédatifs
• Effets anticholinergiques (vestibulo-plégiques)
• Effets antiémétiques (pour les symptômes neuro-végétatifs)
• Le Gravol a un fort effet sédatif et antiémétique et est souvent utilisé pendant la grossesse.
• Il est important de limiter la durée d'administration des médicaments pour permettre au cerveau de s'adapter.

Anticholinergiques

• Les agents qui ne traversent pas la barrière hémato-encéphalique sont inefficaces.
• Inefficaces après l'apparition des symptômes.
• Effet secondaires: sécheresse de la bouche, pupilles dilatées, rétention urinaire, sédation, constipation et confusion.
• Contre-indications : HBP (hypertrophie bénigne de la prostate) et glaucome à angle fermé.
• Utilisés en prévention du mal des transports, mais pas en pleine crise.

Antihistaminiques

• Mécanisme d'action incertain sur la suppression vestibulaire.
• Effet central (bloquent le récepteur H1 de l'histamine).
• Inhibition de la transmission synaptique sur le MVN (noyau vestibulaire médial).
• Effets anticholinergiques et sédatifs.
• Efficaces même après l'apparition des symptômes.
• Exemples incluent la prométhazine et la diphénhydramine (sédatifs) et la prochlorpérazine (antiémétique).

Benzodiazépines

• Modulateurs GABA.
• Suppriment la réponse vestibulaire centrale (les plus puissants).
• Sédatives, hypnotiques, relaxants musculaires et réduisent l'anxiété.
• Utilisés aux urgences, mais l'anxiété associée au vertige ne doit pas être négligée.
• Effet secondaires: altération de la compensation vestibulaire, troubles de la mémoire et risque de dépendance.

Antiémétiques

• Bloquent l'activité de la dopamine.

• Peu idéaux pour les vomissements causés par un déséquilibre vestibulaire.

• Effet antihistaminique (prométhazine).

• Le métoclopramide est un antiémétique central puissant, accélère la vidange gastrique, mais n'est pas efficace comme médicament antivertigineux.

• Les nouveaux antiémétiques sont des antagonistes des récepteurs 5-HT3 (ondansétron/granisétron).

• Utiles pour les nausées et vomissements associés à la chimiothérapie et à la chirurgie.

• Moins efficaces pour les vomissements vestibulaires et coûtent cher.

• En première ligne aux urgences, l'ondansétron est relativement cher pour une utilisation à domicile.

Autres médicaments

• Agonistes de l'histamine, comme la bétahistine
• Augmentent la circulation dans l'oreille interne
• Suppriment la fonction vestibulaire
• Facilitent la compensation
• Effets secondaires: nausées et maux de tête
• Ils sont contre-indiqués en cas de troubles peptiques et de phéochromocytome
• L'acétyl-leucine (tanganil) est un suppresseur vestibulaire
• Il a un effet antivertigineux rapide par voie intraveineuse.

Ginko-Biloba et stéroïdes

• Ginkgo-Biloba : suppresseur vestibulaire, efficace pour les acouphènes et améliore la mémoire, mais globalement inutile.
• Stéroïdes : réduisent la durée des épisodes de vertige, efficaces pour la maladie de Ménière et la névrite vestibulaire.
• En général, les stéroïdes ont une efficacité limitée pour le vertige.

Sympathomimétiques

• Contrebalancent l'effet sédatif des suppresseurs vestibulaires et augmentent la compensation

• L'éphédrine et l'amphétamine sont utilisées de manière limitée en raison de leurs nombreux effets secondaires

• Un tableau comparatif détaille les doses, les précautions communes et les effets secondaires des médicaments utilisés pour le traitement symptomatique du vertige aigu.

• Doses et contre-indications sont importants à retenir.

Ordre d'introduction des médicaments

• Antiémétiques.
• Antihistaminiques.
• Benzodiazépines.
• Le traitement doit être administré pendant la période la plus courte possible pour maintenir une compensation centrale rapide.

Traitements spécifiques du vertige

• Les diapositives cachées montrent la physiopathologie de chaque maladie.

Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)

• Diagnostic relativement facile qui ne doit pas être manqué.
• L'examen physique, en particulier la manœuvre de Dix-Hallpike, est révélateur.
• Le VPPB impliquant le canal postérieur est le plus fréquemment rencontré en clinique.
• La manœuvre de Dix-Hallpike peut confirmer le diagnostic de VPPB.
• Décrits pour la première fois par Dix et Hallpike en 1952.

Étapes de la manœuvre de Dix-Hallpike

• Nystagmus
• Position de la tête provocatrice
• Brève latence des symptômes après le changement de position
• Courte durée de l'attaque
• Diminution du nystagmus lors de tests répétés
• Inversion du nystagmus lors du retour à la position verticale
• Cette manœuvre diagnostique le VPPB du canal postérieur.

Autres éléments à considérer lors de la manœuvre

• Tourner la tête à 45 degrés, soulever le menton à 20 degrés et abaisser le patient doucement.
• Observer une latence, puis un nystagmus horizontal géotropique crescendo-decrescendo qui se calme.
• En position assise, la lithiase fait le chemin inverse, stimulant la cupule dans la direction opposée, provoquant un nystagmus dans la direction opposée.
• Ce n'est pas un nystagmus bidirectionnel ; il change avec le changement de position de la tête et non du regard.
• S'assurer que le patient n'a pas de nystagmus spontané avant de commencer afin d'éviter d'exacerber un faux Dix-Hallpike.

Manœuvre d'Epley

• Décrite pour la première fois en 1992.
• Réalisée au chevet du patient et soulage immédiatement.
• Epley a rapporté un taux de succès de 80 % après une seule séance et de 100 % après plusieurs séances.
• Les essais contrôlés randomisés ont rapporté des taux de succès allant de 44 % à 88 %.
• Le taux de récurrence est de 30 % sur une période de 30 mois.
• Manœuvre de repositionnement des canalithes qui consiste en 5 étapes pour déplacer les otolithes hors du canal semi-circulaire postérieur et les remettre dans l'utricule.

Étapes de manœuvre d'Elpey.

• Répéter Hallpike: un test de Hallpike diagnostique précédemment effectué vous indique la position de départ (droite ou gauche)
• Tourner la tête de 90 degrés dans l'autre sens
• Le patient roule son épaule, fait pivoter la tête et regarde vers le sol
• Cette manœuvre est précise et doit être effectuée avec soin pour éviter que les lithiases ne migrent vers d'autres canaux.

Contre-indications à la manœuvre d'Elpey

• Maladie cardiaque instable
• Sténose carotidienne de haut grade
• Maladie grave du cou
• Maladie évolutive du SNC (TIA/AVC)
• Grossesse au-delà de la 24e semaine de gestation (relative)
• Il est important de savoir quand ne pas effectuer les manœuvres et d'assurer la sécurité des patients.

Complication de manœuvre d'Elpey

• Conversion au VPPB du canal horizontal
• Si la manœuvre est mal effectuée, les patients peuvent avoir des vomissements incoercibles.

Névrite vestibulaire

• Inflammation du nerf vestibulaire entraînant un déficit.
• Une mononévrite d'une paire crânienne
• Paralysie de Bell -> hypofonction du nerf VII
• Surdité soudaine -> mononeurite de la partie cochléaire du nerf VIII
• Névrite vestibulaire -> hypofonction du nerf VIII vestibulaire.
• Rare qu'une névrite touche les deux parties des nerfs VIII (surdité soudaine + névrite vestibulaire), sauf dans le cas d'une labyrinthite.

Diagnostic différentiel à exclure

• Les suivants sont des conditions qui peuvent être confondues avec une névrite vestibulaire
• Labyrinthite
• Maladie de Menière
• Fistule périlymphatique
• Migraine vestibulaire
• Symptômes neurologiques
• Accidents vasculaires cérébraux du tronc cérébral ou du cervelet
• Sclérose multiple.

Fonctionnement des vestibules

• Les vestibules ont un taux de décharge au repos.

• Lorsque la tête ne bouge pas, les cellules ciliées émettent des signaux à une fréquence de 100/s.

• Lorsque le taux de décharge augmente d'un côté, il diminue de l'autre, indiquant la direction du mouvement.

• En cas de névrite, le taux de décharge diminue du côté de la névrite, le cerveau interprétant cela comme un mouvement vers le côté opposé au déficit.

• Les patients essaient d'éviter les mouvements qui augmentent le vertige et peuvent se coucher du côté déficitaire.

• La manœuvre de Dix-Hallpike est déconseillée chez ces patients, car elle peut aggraver les symptômes.

• Le diagnostic peut être confirmé par un nystagmus spontané lors de l'examen clinique.

Traitement symptomatique de la névrite vestibulaire

• Repos au lit de 1 à 3 jours.
• Une bonne hydratation.
• Il faut rester au repos au lit pour ne pas bouger la tête et accentuer le déséquilibre entre les 2 vestibules.
• Favoriser une activité normale, si possible, et encourager les déplacement et une marche sécuritaire .

Favoriser la compensation centrale

• Mettre la main sur le mur.

• Mettre les yeux sur une cible loin a 3-4m pour retrouver des références.

• Les vestibuloplégiques sont symptomatiques et doivent être arrêtés après une certaine durée pour permettre la reregularisation.

• Un traitement symptomatique court est recommandé pour favoriser la compensation.

• Médicaments: métoclopramide, diménhydramine, scopolamine, diazépam et prométhazine.

Traitement étiologique de la névrite vestibulaire

• Corticostéroïdes et antiviraux.
• Études regroupées dans une méta-analyse indiquent une amélioration significative de la parésie canalaire avec les corticostéroïdes, mais sans amélioration symptomatique significative.
• Les antiviraux n'apportent aucun bénéfice supplémentaire.

Réadaptation vestibulaire

• Elle est recommandée chez les patients âgés ou ayant des comorbidités qui ne présentent pas d'amélioration après un mois.
• Elle peut améliorer la stabilisation et inclure des exercices dynamiques impliquant les yeux, le cou, le dos et les membres inférieurs.
• Adapter la réadaptation vestibulaire à chaque patient individuellement.

Maladie de Ménière

• L'étiologie de la maladie de Ménière n'est pas connue.

• Triade clinique de la maladie de Ménière est vertige, hypoacousie et acouphènes de basse fréquence + sensation d'oreille bouchée.

• Elle implique un hydrops cochléovestibulaire.

• Lés et traitements sont empiriques des maladie Meniere.

• Adopter un régime pauvre en sel, réduire la caféine et mieux gérer le stress.

Traitements médicaux de la maladie de Ménière

• Vasodilatateurs: Betaserc, courant en Europe et en Amérique du Sud, mais non disponible aux États-Unis (pas niveau de preuve suffisant).
• Diurétiques: hydrochlorothiazide (les diurétiques sont un peu plus agressifs que la Betahistine).

Traitement intra-tympanique de la maladie de Ménière

• Injectionun médicament dans l'oreille moyenne, qui pénètre dans l'oreille interne à travers la membrane de la fenêtre ronde.

• Les corticostéroïdes et la gentamycine sont les principaux médicaments.

• Les stéroïdes ont prouvé leur efficacité de près de 70%.

• La gentámycine sert pour la vestibulo-toxicité. dose-dépendante (1- Toxicité au niveau des cellules sécr.trices d'endolymphe mais garde la fonction, 2- des doses plus élevées elle sont toxiqué pour cell cillées du vestibule, 3- Et encore élevés tue les cellules cochléaires.).

• Les aminoglycosides sont ototoxiques -> l'amikacine cochléo-toxique, gentamycine vestibulo-toxique.

• En moyenne 20 % de toxicité auditive chez qqn a qui on y va donner. (rare donne gentilmycine, les risk est elevé)

Protocoles d'injection

• Quotidienne
• Hebdomadaire.
• Mensuelle.
• Titration.
• La titration est sans doute le plus safe car le moins risqué.

Traitement chirurgical de la maladie de Ménière

• Chirurgie du sac endolymphatique (décompression ou shuntage pour drainer l'endolymphe dans la mastoïde).

• Section du nerf vestibulaire (méthode directe d'ablation vestibulaire fonctionnelle, réalisée par voie rétrosigmoïde, avec risque de dommages aux nerfs facial et cochléaire et fuite de LCR)

• Ces chirurgies sont utilisées moins fréquemment en raison des injections.

• Le traitement inclut une thérapie aiguë symptomatique et une stabilisation à long terme.

• Les options incluent les traitements médicaux non invasifs, les thérapies non destructrices et les thérapies destructrices.

• Commencer par un traitement conservateur et progresser vers des options plus agressives en fonction de l'état auditif et de la qualité de vie du patient.

• Diminuer le sel et la caféine.

• Réduire le stress

• Les traitements comprennent les diurétiques, les vasodilatateurs et éventuellement les injections intratympaniques de stéroïdes ou de gentamycine ou la chirurgie.

• Ablation chimique ou chirurgicale.

Conclusion

• Il faut garder à l'esprit le vertige central.
• Le traitement symptomatique pour la crise de vertige aiguë seulement.
• Le traitement étiologique lorsque cela est possible.
• La maladie de Ménière: aller du plus conservateur au plus agressif en fonction de l'état auditif et de la qualité de vie.