Tema 2: Líquido Cefalorraquídeo (LCR)

Tema 2. Líquidos biológicos

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LCR (Líquido Cefalorraquídeo)

• Es un medio nutriente para el sistema nervioso central.
• Sirve como vía de excreción de productos metabólicos del sistema nervioso central.
• Se localiza en el espacio subaracnoideo, entre la piamadre y la aracnoides.
• El líquido formado en los ventrículos cerebrales laterales se mueve hacia el tercer y cuarto ventrículo, luego a la cisterna magna, y finalmente penetra en el espacio subaracnoideo.
• En el espacio subaracnoideo, el líquido circula alrededor de los hemisferios cerebrales y desciende por la médula espinal.
• Se forma principalmente en los plexos coroideos (70%) y en menor medida en el epéndimo (30%).
• Se reabsorbe a través de las vellosidades aracnoideas.

Funciones del LCR

• Soporte y protección del sistema nervioso (SN).
• Transporte de sustancias como hormonas y neurotransmisores.
• Excreción de productos del metabolismo cerebral.
• Control de las características químicas del entorno del sistema nervioso centra (SNC).

Barrera Hematoencefálica

• Separa anatómicamente la circulación general del espacio cefalorraquídeo.
• Está formada por el endotelio capilar, la vaina glial perivascular y la membrana pial.
• Restringe el paso de sustancias debido a uniones estrechas y falta de poros abiertos.

Obtención del LCR

• Se obtiene comúnmente mediante punción lumbar.
• El paciente debe colocarse en decúbito lateral, con rodillas pegadas al pecho y cuello flexionado para abrir los espacios intervertebrales.
• La punción se realiza entre la tercera y cuarta vértebra lumbar, o entre la cuarta y quinta vértebra lumbar.
• La presión normal del LCR en adultos es de 90 – 180 mm H2O, en niños entre 10 – 100 mm H2O, permitiendo que salga gota a gota.
• Alternativamente, se puede obtener mediante punción ventricular o cisternal, que son técnicas neuroquirúrgicas.

Características del LCR

• Aspecto transparente.
• Color agua de roca.
• Volumen total de 100-150 mL.
• Volumen intraventricular de 20-30 mL.
• Formación de 500 mL diarios.
• Presión de 10-20 cm de agua.
• Glucosa: 45-80 mg/dL (20 mg/dL menos que en sangre).
• Proteínas: 15-45 mg/dL.
• Células: 0-6 células/µL (mononucleadas, principalmente linfocitos), 0-30 células/µL en neonatos (monocitos), y 0-20 células/μL en niños menores de 4 años.
• El análisis del LCR proporciona información sobre procesos patológicos relacionados con el encéfalo, médula, meninges y hemorragias en sus cavidades.

Condiciones Preanalíticas del LCR

• Recoger la muestra en tres tubos estériles de forma secuencial, sin añadir conservantes.
• Es fundamental mandar la muestra al laboratorio rápidamente para su análisis inmediato.
• Si el análisis no puede ser inmediato la conservación es:
  • Congelar para bioquímica.
  • Refrigerar para el contaje de células.
  • Seguir las indicaciones provistas en el texto para microbiología.

Pruebas Bioquímicas en LCR

Glucosa

• Atraviesa la barrera hematoencefálica por difusión pasiva y transporte activo.
• Su concentración depende de los niveles plasmáticos (50-80%).
• Niveles elevados: diabetes, perfusión continua de suero glucosado, encefalitis y situaciones con presión intracraneal aumentada.
• Niveles bajos: meningitis bacterianas, tuberculosas y fúngicas, toxoplasmosis, sarcoidosis, hemorragias subaracnoideas, tumores cerebrales y carcinomatosis meníngea.
• Útil para monitorear la respuesta al tratamiento, normalizándose tras un tratamiento eficaz.

Proteínas

• El aumento de proteínas indica daño en la barrera hematoencefálica.
• Factores que influyen en la concentración: carga y tamaño molecular, concentración plasmática y estado de la barrera.
• Neonato: concentración elevada (30-140 mg/dL), disminuyendo durante el primer año.
• Adulto: 15-45 mg/dL, aumentando con la edad.

Proteínas Elevadas

• Aumento de la permeabilidad por procesos infecciosos como meningitis (meningitis virales pueden cursar con proteínas dentro del rango de referencia).
• Incremento de la síntesis intratecal en SNC por tumores o infiltrados linfoplasmocíticos (ej., esclerosis múltiple).
• Obstrucción mecánica de la circulación del LCR por traumatismos o tumores.
• Accidentes vasculares: embolia cerebral o hemorragia.
• Degeneración del tejido cerebral: Síndrome de Guillain-Barré o esclerosis múltiple.
• Punción traumática.

Proteínas Disminuidas

• Hipertensión intracraneal con mayor filtración de LCR en vellosidades aracnoideas.
• Pérdida de LCR por traumatismo con desgarro dural o punción lumbar previa.
• Hipertiroidismo.

Pruebas Cuantitativas

• Nefelometría (para proteínas individuales).
• Turbidimetría (precipitación con ácido sulfosalicílico o tricloroacético)
• Espectrometría (método azul brillante de Coomassie, método Lowry, etc.)

Electroforesis

• Objetivo: Identificar bandas oligoclonales, especialmente en casos de esclerosis múltiple.
• Requiere un pretratamiento de concentración.
• El método ISOELECTROENFOQUE es de referencia para la detección de estas bandas.
• La presencia de bandas oligoclonales es característica de la esclerosis múltiple.

Otras pruebas para valorar la integridad de la barrera Hematoencefálica

• Cociente Albúmina LCR / Albúmina suero (<9).
• Razón IgG: IgG LCR / Albúmina LCR.
• Índice de Tibbling-Link o de IgG.
• Reibergrama.

Pruebas Bioquímicas Adicionales

• ADA (adenosina desaminasa): Niveles >10 UI/L se relacionan con el diagnóstico de meningitis tuberculosa.
• Inmunoglobulinas:
  • IgG: Indicador de infección o enfermedades desmielinizantes del SNC.
  • IgM: Marcador precoz de infección.
• β2 Transferrina o Proteína Tau o asialotransferrina: Distinguen LCR de otros líquidos como rinorrea u otorrea.
• Proteína 14-3-3: Se asocia a la enfermedad de priones (Creutzfeldt-Jacob).

Comparativa de Meningitis Vírica y Bacteriana

• A nivel celular:
  • Meningitis vírica: Normal o ligero aumento
  • Meningitis bacteriana: Aumento grande
• Predominio celular:
  • Meningitis vírica: Mononuclear (linfocitos)
  • Meningitis bacteriana: Polimorfonuclear (neutrófilos), salvo excepciones.
• En cuanto a la glucosa:
  • Meningitis vírica: Normal o leve disminución
  • Meningitis bacteriana: Disminución grande
• En cuanto a las proteínas:
  • Meningitis vírica: Normal o leve aumentoa
  • Meningitis bacteriana: Aumento grande
• LDH:
  • Meningitis vírica: Normal
  • Meningitis bacteriana: Aumento
• Lactato:
  • Meningitis vírica: Normal
  • Meningitis bacteriana: Aumento

Otras Pruebas Bioquímicas

• Alzheimer: Presencia de beta amiloide en etapas tempranas.
  • ↓ péptido β-amiloide- 42, ↓ cociente Aβ1-42/Aβ1-40y ↑ Proteína Tau total y ↑ tau fosforilada.
  • Utilizar tubo de PROPILENO (minimiza la absorción inespecífica).
• NF‐L (neurofilamentos de cadena ligera): Aumenta en esclerosis lateral amiotrófica (ELA), Parkinson o Alzheimer.
• Miastenia gravis: Presencia de Ac anti acetil colina y/o Ac anti Musk.
• Reacción de Pandy: Detecta Inmunoglobulinas (producción por procesos inflamatorios o infecciosos).

Líquidos Serosos

• Son líquidos corporales derivados del filtrado plasmático presentes en cavidades pleural, pericárdica y peritoneal.
• Las cavidades están delimitadas por una membrana serosa parietal y visceral.
• El fluido entre membranas, llamado fluido seroso, lubrica y disminuye la fricción.
• El LCR y el líquido sinovial no se consideran líquidos serosos.

Formación de Líquidos Serosos

• La formación del líquido seroso resulta del filtrado de plasma influenciado por:
  • Presión oncótica/coloidosmótica
  • Presión hidrostática capilar
  • Sistema linfático
  • Permeabilidad de la membrana.
• La alteración en la formación o reabsorción puede conducir a un derrame.

Causas de Derrame

• Disminución de la presión oncótica: síndrome nefrótico, cirrosis hepática, malnutrición.
• Aumento de la presión hidrostática capilar: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia venosa, retención de líquidos.
• Obstrucción linfática: Tumores, linfomas, infección o inflamación, traumatismos.
• Aumento de permeabilidad de la membrana: Infección o inflamación, procesos tumorales.

Trasudados vs. Exudados

Trasudados:

• Líquidos no inflamatorios originados por alteraciones sistémicas que afectan la formación o reabsorción del líquido (presión hidrostática o coloidosmótica).

Exudados:

• Líquidos inflamatorios formados por aumento de la permeabilidad capilar debido a alteraciones que implican directamente a estructuras de la superficie de cavidades corporales (mesotelio, vasos linfáticos y capilares).

Diferenciación:

• Se basa en criterios de decisión clínica.

Causas de Trasudados vs Exudados.

Trasudados

• Insuficiencia cardíaca.
• Síndrome nefrótico.
• Cirrosis.
• Glomerulonefritis.
• Diálisis peritoneal.
• Hipoalbuminemia.
• Urinotórax.

Exudados

• Metástasis.
• Tuberculosis.
• Infecciones (bacterianas, víricas, fúngicas, parasitarias).
• Perforación esofágica o cirugía.
• Lupus, artritis, Síndrome de Sjögren.
• Radioterapia.

Condiciones Preanalíticas en Líquidos Serosos

• Extracción: Toracocentesis (líquido pleural), Pericardiocentésis (líquido pericárdico), Paracentesis (líquido peritoneal).

Tubos Utilizados

• EDTA: para contaje y diferenciación celular.
• Heparina de litio o gelosa: para pruebas bioquímicas.
• Seco: para microbiología.
• Jeringa con heparina: para medición de pH en condiciones anaerobias.

Aspectos Importantes

• Trasladar rápidamente al laboratorio. Si es de plástico, a temperatura ambiente; si es de vidrio, en frío.
• Extraer una muestra de sangre para comparar parámetros con los del líquido.
• Enviar al laboratorio lo antes posible: tubo de microbiología a Tª ambiente, tubo para contaje refrigerado y tubo de bioquímica congelado.
• La gasometría no admite demora.

Líquido Pleural - Macroscopía

• Volumen normal: 1-15 mL (toracocentesis).
• Amarillo pálido tipo suero y transparente: Normal.
• Turbio: Infecciones (ej. Tuberculosis).
• Hemático: Hemotórax (ej. Traumatismo, tuberculosis, neoplasias, infecciones).
• Lechoso, opalescente: Quilotórax (presencia de linfa).
• Purulento (pus): Empiema.
• Olor amoniacal: Urinotórax.
• Viscoso: Mesotelioma pleurítico.
• Hemotórax: Hematocrito pleura/sangre superior a 0,5.
• Herrumbroso: Hemoglobina degradada.

Trasudado vs. Exudado: Criterios de Light

• A tener en cuenta la proteina ratio, LDH ratio, entre otros analitos.

Claves:

• La concentración normal de proteínas en líquido pleural es 1-2 g/dL.; si es >3g/dL, sugiere exudado.

Determinaciones Bioquímicas

• pH: Normal es 7,60 (mayor concentración de bicarbonato). Comparar con el sangúineo, debajo de 0.3 es significativo. Indica dx diferencial de exudados (bajo pH).
• ADA (adenosina desaminasa):

  • 40 U/I, indicativo de Tuberculosis.

• Amilasa:
  • Valores altos asociados con pancreatitis o rotura esofágica.
  • Usar lipasa también para pancreatitis.
• Glucosa:
  • <60mg/dl en infecciones, tuberculosis, inflamaciones reumatoides o neoplasias.
• ECA:
  • Presente en Sarcoidosis
  • Enfermedad granulomatosa sistémica autoinmune de manifestación pulmonar e intratorácica fundamentalmente con granulomas no caseosos.

Contaje Celular

• Normal es 250 células/ul Predominio de:
• Neutrófilos, en infecciones o inflamaciones bacterianas.
• Linfocitos, en tuberculosis
• Eosinofilos, por presencia de aire, alergias o parasitosis.
• Presencia de nidos celulares indica tumores.
• Presencia habitual de células mesoteliales y macrofagos.

Liquido Pericárdico

• Volumen normal: 10-50mL Se ocasiona por:

• Inflamaciones

• Neoplasias

• Hemorragias

• Análizar citología, glucosa, albumina, LDH y lactato.

Liquido Ascítico

• La ascitis se llama ascítico cuando incrementa.
• Se detecta por lavado peritoneal, en caso de trauma.
• Analizar con las mismas determinaciones que líquidos anteriores.
• Indica la presencia de bilis si presenta macroscopicamente verde.
• Gradiente de Albumina: Superior a 11g/L indica hipertención portal.
• Proteinas:
  • Superior a 10g/L indica posible perforación intestinal.
• Amilasa, en caso de Pancreatitis
• Marcadores tumorales, para conocer la causa del derrame.

Liquido Sinovial - Fisiología

• Extracción por artrocentesis Funciones:
• Aportar nutrientes
• Lubricación
• Eliminar residuos
• La caviad articular la cubre una membrana sinovial, de la cual se produce el liquido con ácido hialurico que confiere viscosidad unica.

Liquido Sinovial - Características

• Volumen depende de la articulación, pero es escaso: rodilla 3,5 ml
• Es incoloro o transparente ("huevo")
• Viscoso por el acido hialuronido
• Proteinas:
  • Menor a 2,5 g/dL
• Glucosa:
  • Ligeramiente inferior: 95 mg/dl en L.Sinovial
• pH 7.4

Liquido Sinovial - Extracción y proceamiento

• Usable diverso tubos.
• Se prefiere tubo seco si el volumen es escaso.
• En tubo estéril para micro.
• Tubo sin aditivos para estudio de cristales
• Tubo heparinizado/EDTA para el contaje.
• El estudio bio-q puede usar tubo B o C.
• Se puede omogenizar la muestra con hialuronidasa por 20 min a 37C, posterior centrifugación.
• Alteración presenta menor viscosidad en el liquido.
• En caso de inflamación ocurre degradación de mucina.

Liquidos Sinovial - Determinaciones

La finalidad es ayudar a diagnosticar las enfermedades reumatológicas e infecciosas que afectan a las articulaciones

• El TEST DE MUCINA (TEST COAGULACIÓN o test de ROPES) da una información similar. La degradación de la mucina ocurre en los procesos inflamatorios dando negativo el test de mucina (no coagula en solución acética al 1 %).

• No se recomienda el líquido de Turk para contar leucocitos ya que al llevar ácido acético puede precipitar el ácido hialurónico.

• A tener en cuenta aspecto, viscosidad, leucocitos, PMN, glucosa y bacterias.

• En preséncia patologica el liquido pierde viscosidad caracteristica.

Liquido Sinovial - Patologías

• Inflamatorias: En caso de que la articulación presenta artritis reumatoide o artrosis.
• No inflamatorias: Por traumatismos y meniscopatias. .