IBC Hemato-Serie blanca

Módulo de Hematología e Inmunología: Alteraciones de la Serie Blanca - Leucocitosis No Neoplásica

Caso Clínico

• Un hombre de 56 años, fumador de 20 cigarrillos al día, con historial de hipertensión arterial tratada con losartán y enfermedad pulmonar obstructiva crónica, visitó urgencias con fiebre, dolor torácico pleurítico, tos y expectación mucopurulenta.
• La exploración reveló taquipnea, hipoventilación en la base pulmonar izquierda, roncus dispersos y discreta hepatoesplenomegalia.
• Los análisis iniciales mostraron 42,000 leucocitos/l, hemoglobina de 11.2 g/dl, 180,000 plaquetas/l, leve elevación de LDH y ligera hipoxemia.
• La radiografía de tórax indicó consolidación en la língula, compatible con neumonía por lo que se inicio tratamiento antibiótico con ceftriaxona, broncodilatadores y esteroides, lo cual resultó en una recuperación clínica progresiva.
• Tres semanas después del ingreso, persistía leucocitosis con 18,000 leucocitos/l, Hb de 10.7 g/dl y 145,000 plaquetas/l.
• Seis semanas después, la leucocitosis persistía a pesar de no estar recibiendo β2 agonistas o esteroides.
• 12 meses después del ingreso, el recuento de leucocitos era de 11,000/l sin alteraciones en la exploración física.

Objetivos de Aprendizaje

• Identificar los factores que determinan el recuento de leucocitos en la sangre periférica.
• Conocer las principales causas de granulocitosis (neutrofilia) y otras formas de leucocitosis.
• Determinar cuáles son las causas y consecuencias de la leucopenia.
• Comprender los mecanismos subyacentes a los trastornos cualitativos de la función de los neutrófilos.
• Reconocer las causas y consecuencias de la linfohistiocitosis hemofagocítica (síndrome de activación de macrófago).

Leucocitos

• Son constituyentes de la inmunidad innata y adaptativa.
• Intervienen en procesos de inflamación aguda y crónica.
• Protegen al organismo de patógenos.
• Los defectos funcionales en los leucocitos favorecen las infecciones.

Neutrófilos (Mielopoyesis)

• En la médula ósea, los precursores mieloides de los neutrófilos maduran en 7-10 días.
• Los neutrófilos circulan durante aproximadamente 1 día antes de migrar a los tejidos, donde sobreviven hasta 3 días.
• El recuento normal de leucocitos es de 4,500 a 11,000/μl, donde los neutrófilos representan el 60%.

Neutrófilos y Leucocitosis

• La leucocitosis causada por daño patológico produce inflamación aguda.
• El aumento de granulocitos sugiere neutrofilia.
• La inflamación aguda moviliza los neutrófilos desde la médula ósea.
• Se movilizan formas inmaduras, células en banda (desviación a la izquierda).
• Los leucocitos pueden aumentar hasta 50,000/μl en una reacción leucemoide.
• El proceso inflamatorio puede afectar la médula ósea y liberar eritrocitos en forma de lágrima (leucoeritroblastosis).
• La neutrofilia suele ser reactiva e indicativa de una función medular normal.
• En el estudio de médula ósea, la leucoeritroblastosis indica infiltración (cáncer metastásico, mielofibrosis, enfermedad granulomatosa diseminada) y la presencia de precursores mieloides inmaduros.

Granulocitosis

• Existen causas primarias y secundarias de la granulocitosis.
• Las causas primarias son menos frecuentes, incluyendo neutrofilia hereditaria, síndrome de Down (trisomía 21) y deficiencia de adhesión leucocitaria.
• Las causas secundarias son más comunes, como estrés agudo e infecciones, donde IL-1 y TNF liberan neutrófilos de la médula ósea tempranamente.
• Células T y macrófagos liberan factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (GM-CSF).
• Otras causas incluyen inflamación no infecciosa, estimulación medular post-tratamiento de anemia megaloblástica y esplenectomía.

Leucocitosis - Causas

• Infecciones, especialmente bacterianas o micóticas.
• Malignidades como leucemia mieloide aguda o crónica (LMC), cánceres que liberan citocinas (pulmón, células renales), metástasis en médula ósea.
• Afecciones hematológicas, incluyendo neoplasias mieloproliferativas (policitemia vera, fibrosis idiopática), afecciones como neutrofilia congénita y estimulación de la médula ósea debida a anemia hemolítica y recuperación post-supresión.
• Medicamentos como corticosteroides, litio, agonistas beta-adrenérgicos, factores estimulantes de colonias (G-CSF) y epinefrina.
• Condiciones fisiológicas como obesidad y embarazo.
• Afecciones autoinmunes o inflamatorias como artritis reumatoide y enfermedad inflamatoria intestinal.
• Otras causas incluyen esplenectomía, tabaquismo y respuesta al estrés, trauma o ejercicio vigoroso.

Estudio de Granulocitosis

• Presencia de granulaciones tóxicas (gránulos primarios).
• Cuerpos de Döhle que son retículo endoplásmico azul pálido (ribosomas agrupados) que ocurren en infecciones.
• Organismos fagocitados por neutrófilos en sepsis grave.

Otras Leucocitosis

• Eosinofilia es la segunda forma más común de leucocitosis (>500/mm³).
• Causas secundarias incluyen procesos inmunitarios (asma, reacciones alérgicas), LES o vasculitis, parasitosis por helmintos y reacciones a tumores como el linfoma de Hodgkin.
• La eosinofilia marcada (>10,000) generalmente indica un proceso mieloproliferativo.
• La basofilia generalmente se asocia con eosinofilia y puede estar causada por asma, reacciones alérgicas o neoplasias mieloides (LMC).

Eosinofilia - Causas

• Autoinmune o inflamatoria: asma, rinitis alérgica, esofagitis eosinofílica, artritis reumatoide/LES, sarcoidosis.
• Medicamentos: reacciones de hipersensibilidad.
• Enfermedades dermatológicas: dermatitis herpetiforme, eritema multiforme, penfigoide ampolloso.
• Infecciones: escarlatina, lepra, clamidia, helmintos.
• Malignidad: linfoma no Hodgkin/Hodgkin, LMC, trastornos linfoproliferativos de células T.
• Hematológico: policitemia vera, mielofibrosis.

Basofilia - Causas

• Malignidad: LMC, linfoma de Hodgkin.
• Hematológico: neoplasias mieloproliferativas (policitemia vera, mielofibrosis), anemia hemolítica crónica.
• Autoinmune o inflamatoria: alergias, enfermedad inflamatoria intestinal, asma, dermatitis crónica.
• Infecciones: varicela, sinusitis crónica.
• Endocrino: hipotiroidismo, ovulación.
• Otros: esplenectomía.

Otras Leucocitosis

• La monocitosis en ocasiones se asocia con tuberculosis o neoplasias mieloides.
• La linfocitosis puede estar relacionada con infecciones virales (herpes virus, Epstein-Barr, mononucleosis infecciosa, citomegalovirus) y predominan las células T citotóxicas en reacción a estos virus.
• La mononucleosis infecciosa presenta linfocitos grandes de abundante citoplasma adherido a los eritrocitos.

Monocitosis - Causas

• Infección: bacterianas (tuberculosis, endocarditis, sífilis, rickettsia), hongos, VEB, protozoos (malaria).
• Malignidad: linfoma, mieloma múltiple, leucemia mielomonocítica aguda/crónica.
• Autoinmune o inflamatoria: enfermedad inflamatoria intestinal, LES, sarcoidosis.
• Hematológico: recuperación de supresión de médula ósea, neutropenia.
• Otros: esplenectomía.

Linfocitosis - Causas

• Infección: infecciones virales (VEB, CMV, hepatitis), infecciones bacterianas (tos ferina, tuberculosis, brucelosis), infecciones por protozoos (malaria, toxoplasmosis).
• Malignidad: leucemia linfoblástica aguda, leucemia linfocítica crónica, linfoma (LNH).
• Hematológico: linfocitosis monoclonal de células B.
• Autoinmune o inflamatoria: reacciones de hipersensibilidad a medicamentos, enfermedad del suero.
• Endocrino: tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal primaria, hipopituitarismo.
• Otros: vacunas, enfermedades del tejido conectivo, asplenia, tabaquismo.

Función de los Neutrófilos

1. Eliminación de patógenos: bacterias y hongos.
2. Adhesión endotelial y migración a tejidos: histamina, componentes bacterianos, citocinas activan el endotelio para adherir neutrófilos.
3. Quimiotaxis: productos bacterianos, complemento, IL-8 se unen a receptores de neutrófilos.
4. Expresión de receptores y opsoninas para fagocitosis.
5. Fagosomas se fusionan con gránulos citoplasmáticos (fagolisosomas).
6. Actúan proteasas (elastasa) y lisozima (digieren la pared celular).
7. Reacciones en fagosoma: NADPH oxidasa reduce O2 a superóxido O2- con producción de hipoclorito que daña la membrana y pared de patógenos.

Adhesión Leucocitaria

• Proceso en el que los leucocitos se adhieren a las paredes de los vasos sanguíneos y migran a los tejidos para combatir infecciones.
• Defectos en este proceso (ej., deficiencia de adhesión leucocitaria) pueden comprometer la capacidad del sistema inmunitario para responder eficazmente a las infecciones.

Diagnóstico de Leucocitosis

• Implica realizar un hemograma completo con diferencial para evaluar el tipo y cantidad de leucocitos presentes en la sangre.

Leucocitosis - Diagnóstico

• Hemograma completo con diferencial: Evaluar el tipo de leucocitos predominante y revisar estudios previos para determinar la cronicidad.
• Frotis de sangre periférica: detecta células en banda que pueden ser una fase aguda de infecciones bacterianas y/o inflamación.
• Observar morfología.
• Realizar cultivos de sangre, orina y líquido articular, LCR si es necesario.
• Estudios de imagen: Radiografía de tórax en caso de ser necesario.

Leucopenia

• Se define como un recuento de leucocitos menor a 4,500/μl.
• La neutropenia es la forma más común y significativa de leucopenia (neutrófilos totales < 1,500/μl).
• La agranulocitosis es una neutropenia marcada que conlleva un alto riesgo de infección (<500 neutrófilos).

Neutropenia - Causas

• Congénitas: neutropenia benigna crónica (neutrófilos 1000-1500 sin riesgo de infecciones), neutropenia congénita severa (defecto de elastasa de neutrófilo), neutropenia cíclica.
• Adquiridas: medicamentos (quimioterapia), infecciones (Epstein-Barr, hepatitis viral, VIH, S. typhi, brucelosis, tuberculosis diseminada, rickettsias, sepsis), autoinmune (anti neutrófilo), neoplasias malignas (leucemia), deficiencias nutricionales (ácido fólico, vitamina B12), hiperesplenismo.

Evaluación de Neutropenia

1. Estudios seriados.
2. Determinar si es aguda o crónica (antecedentes familiares).
3. Identificar el agente infeccioso en sepsis.
4. Frotis de sangre periférica: linfocitos grandes con gránulos citoplasmáticos pueden indicar proceso viral o linfoproliferativo.
5. Pruebas genéticas en recién nacidos y lactantes para identificar mutaciones de elastasa.

Tratamiento de Neutropenia

1. Limitar complicaciones asociadas: cubrir fiebre y neutropenia con antibióticos, antimicóticos y cultivos.
2. Identificar la causa, y evaluar posibilidad de fármacos.
3. Factores estimulantes de colonias de granulocitos (G-CSF).
4. Defectos congénitos: G-SCF y trasplante de médula ósea.
5. Inmunosupresores para neutropenia autoinmune.

Linfocitos

• Célula madre hematopoyética pluripotente célula progenitora linfoide → células T, B o NK.
• La linfopoyesis inicia en la médula ósea pero la maduración depende del tipo celular.
• Las células T maduran en el timo mientras que las células B maduran en la médula ósea.
• Los linfocitos maduros migran a los órganos linfoides secundarios (ganglios linfáticos).
• Células T y B responden a una gran variedad de antígenos extraños.

Linfopenia

• Es la segunda causa más común de leucopenia.
• Afecta principalmente a linfocitos T (CD4 cooperadores).
• Puede afectar tanto a linfocitos B como T.
• La causa más común es adquirida (VIH), lo que resulta en infecciones oportunistas.
• Otras causas incluyen esteroides y condiciones congénitas.

Caso Clínico

• Hombre de 52 años, de Puebla, México, con fiebre recurrente de 3 semanas hasta 39 °C, pérdida de peso y fatiga.
• Vive en zona rural con acceso limitado a servicios básicos.
• La exploración física reveló: frecuencia cardiaca de 104 lpm, frecuencia respiratoria de 20 rpm, presión arterial de 120/80 mm Hg, saturación de oxígeno de 94%, temperatura de 37.3 °C.
• Campos pulmonares limpios, ruidos cardíacos normales, abdomen blando con leve dolor en el cuadrante superior derecho.
• Paraclíicos: hemoglobina 14.3, leucocitos 21,000/mm3, neutrófilos 98%, plaquetas 420,000/mm3, creatinina 0.9 mg/dl, AST 220, ALT 216; serología para VIH, hepatitis B y C negativos.

Caso Clínico

• Paciente masculino de 29 años con asma leve que refiere falta de aire de 4 días que no mejora pese al uso de inhaladores de albuterol y budesonida.
• Fumador de un paquete de cigarrillos al día durante 10 años.
• Examen físico: afebril, hemodinámicamente estable, taquipnea leve y sibilancias espiratorias; saturación de oxígeno 93% respirando aire ambiente, sin esplenomegalia.
• Los resultados de laboratorio son los siguientes:
  • Recuento de leucocitos: 14,000/mm³ (Rango: 4500-11000).
  • Recuento de neutrófilos: 9100/mm³ (Rango: 1900-7600).
  • Hemoglobina: 14.2 g/dl (Rango: 13.5-17.5).
  • Recuento de plaquetas: 260,000/mm³ (Rango: 150.000-350.000).
• El frotis de sangre periférica no evidencia inmadurez mieloide.
• Biometría hemática completa hecha hace dos años mostró recuentos de leucocitos y neutrófilos igualmente aumentados.
• Radiografía de tórax normal.
• La causa más probable de la neutrofilia de este paciente es fumar cigarrillos.