Şizofreni ve Psikoz Bozuklukları

Şizofreni ve Psikozla Giden Diğer Durumlar

• Şizofreni genişlemesi ve psikozla seyreden diğer bozuklukları içerir.
• Şizofreni, şizotipal bozukluk (kişilik bozukluğu), sanrılı bozukluk, kısa psikoz bozukluğu, şizofreniform bozukluk, şizoaffektif bozukluk, madde/ilaç kaynaklı psikoz bozukluğu, başka bir tıbbi duruma bağlı psikoz ve diğer ruhsal bozukluklara eşlik eden katatoni bu kapsamdadır.

Epidemiyoloji

• Yaşam boyu yaygınlığın %0.5 ile %1.5 arasında (ortalama %1) olduğu kabul edilir.
• Şizofreni genellikle 15-54 yaşları arasında başlar.
• Erkeklerde başlangıç yaşı genellikle 20-24 yaşları arasında olup, sonrasında azalır.
• Kadınlarda başlangıç yaşı 20-24 yaşları arasında başlar ve 35 yaşından sonra artar.
• Kadın ve erkeklerde görülme oranları benzerdir, ancak kadınlar genellikle daha iyi bir prognoza sahiptir.
• Her toplumda ve sosyoekonomik düzeyde görülebilir, ancak gelişmekte olan ülkelerde gelişmiş ülkelere göre daha az sıklıkta görülür.

Başlangıç ve Seyir

• Sinsi ilerleyen ve kolay farkedilemeyen bir dönemin ardından veya aniden başlayabilir, genellikle ergenlik veya genç yetişkinlik döneminde ortaya çıkar.
• Başlangıçta toplumsal etkinliklerden uzaklaşma, aile bireyleriyle ilişkiden kaçınma, kendine bakıma özen göstermeme veya aşırı ilgilenme gibi durumlar dikkat çeker.

Etiyoloji (Nedenler)

Aile Araştırmaları

• Şizofreni tanısı almış kişilerin yakınlarında şizofreni görülme olasılığı 5-10 kat daha yüksektir.
• Ailesel yatkınlığın genetik mi yoksa çevresel etkenlerden mi kaynaklandığı net değildir.

İkiz Çalışmaları

• Tek yumurta ikizlerinde eş hastalanma oranı %15'tir.
• Şizofrenide genetik riskler incelendiğinde erkek veya kız kardeşlerin etkisi %10'dur.
• Tek ebeveynin etkisi %15, her iki ebeveynin etkisi ise %35'tir.
• İkinci derece akrabanın etkisi %2-3 iken, hiçbir akrabalık ilişkisi olmayanlarda bu oran %1'dir.

Evlat Edinme Çalışmaları

• Şizofreni tanısı almış kişilerin sağlıklı ailelerde büyüyen çocuklarında şizofreni daha sık görülür.
• Şizofreni tanısı alan evlatlık çocukların biyolojik akrabalarında şizofreni görülme oranı daha yüksektir.

Stres Yatkınlaştırıcı Model

• Genetik veya çevresel etkenlerin etkisiyle erken dönemde beyin gelişimi bozulursa, bu durum bireyi şizofreniye yatkın hale getirir.
• Yaşamın ilerleyen dönemlerinde stresli bir çevresel etkiyle karşılaşılması şizofreni belirtilerinin ortaya çıkmasına neden olabilir.

Biyolojik Faktörler

Biyokimyasal Nedenler

• Şizofreniye özgü bir biyokimyasal rahatsızlık olup olmadığına dair çok sayıda araştırma yapılmıştır.
• Dopamin hormonunun etkili olduğu görülmüştür.

Beynin Yapısal Özellikleri

• Şizofrenik kişilerde yan ventriküllerin genişlemiş olduğu bulunmuştur.
• Frontal bölgedeki kan akışında ve glikoz metabolizmasında azalma görülmektedir.

Psikososyal Faktörler

Psikodinamik Teoriler

• Şizofrenide libidonun narsistik bir seviyede takılı kaldığı düşünülür.
• Yaşamın sonraki dönemlerindeki streslerle kişinin benliği ilkel düzeye geriler (regresyon).
• Libido nesnelerden çekilerek benliğe yönelir, "ikincil narsizm" olarak adlandırılır, bu da dış dünya ile ilişkileri azaltır.
• İçe kapanma ve diğer şizofreni belirtilerinin bir savunma ve uyum mekanizması olduğu düşünülür.

Aile Varsayımları

• Sullivan, sosyal ve çevresel faktörlerin yanı sıra aile içi iletişimin önemine vurgu yapmıştır.
• Fromm Reichmann, "şizofrenik anne" kavramını (aşırı koruyucu-kollayıcı ya da soğuk, mesafeli kaygılı anne) geliştirmiştir.

Aile Dinamikleri

• "Evlilik şizmi" kavramında, bir tarafın baskın ve saldırgan, diğer tarafın bağımlı ve edilgen olduğu, böylece anne babanın çocuklarda doyumu ve desteği aradığı ifade edilir.
• "Çift Bağ" kavramı, yıllarca farklı ya da çelişkili girdiler alan ve bir çıkmaz içinde kendine özgü iletişim biçimi oluşturan çocuğu tarif eder.
• Aile içinde yapmacık sevgi ve birlikteliğin sıkça görüldüğü, şizofrenlerin ailelerinde çarpık iletişimlerin olduğu belirlenmiştir.
• Aile içinde bir üyenin "günah keçisi" olduğu, sorunlu aile içi iletişim yükünü taşıyan bu üyenin sonradan şizofreni geliştireceği öne sürülmüştür.

İyi Prognoz Belirtileri

• Geç başlangıç
• Açık tetikleyici faktörlerin varlığı
• Hastalık öncesi uyumun iyi olması
• Evli olmak
• Ailede duygudurum bozukluğu öyküsü
• İyi sosyal destek sistemleri
• Pozitif belirtiler
• Hayatta bir amaç veya yön duygusu (iş veya hobiler)
• Ailede şizofreni öyküsünün olmaması
• Dengeli yaşam koşulları
• Güvenli ve yapılandırılmış bir çevre
• Fiziksel iyilik hali
• Gerçekçi beklentiler, gelecekten umutlu olma

Kötü Prognoz Belirtileri

• Erken başlangıç
• Tetikleyici faktörlerin olmaması
• Hastalık öncesi uyumun kötü olması
• Sinsi başlangıç
• Bekar veya dul olmak
• Ailede şizofreni öyküsü
• Destek sistemlerinin yetersiz olması

Temel Karakteristikler ve Belirtiler

Hastalık Öncesi Kişilik

• Şizofreni hastalarının öykülerinde genellikle içe dönük, sessiz ve yalnızlığı tercih eden kişiler oldukları görülür.
• İlgileri sınırlıdır, tartışma ve çatışmalardan kaçınırlar ve güvensiz özellikler sergilerler.

Konuşma ve İlişki Kurma

• Konuşmada düzensizlik, dağınıklık, hızlanma, yavaşlama, fakirleşme, anlamsız ifadeler, stereotipik tekrarlar (stereotipi) ve konuşma yankılanması (ekolali) görülebilir.
• Çocuksu konuşma, aşırı konuşma veya hiç konuşmama (mutizm) gibi çeşitli belirtiler olabilir.
• Yanlış veya uygunsuz cevaplar verebilirler, ses tonu genellikle monoton ve duygusuzdur.

Duygulanım

• Şizofrenide duygu azalması ve küntlüğü tipiktir, olaylara duygusal tepkileri az veya hiç olmayabilir.
• Başlangıç dönemlerinde aşırı kaygı (anksiyete) görülebilir.
• Bazı hastalarda paniğe benzer durumlar olabilir.
• Zamanla duygularda küntleşme, sığlık ve yüzeyselleşme belirginleşir.
• Acayip, yersiz veya anlamsız gülmeler, ağlamalar ve duygulanımda uygunsuzluklar görülebilir.

Algı

• Algı bozuklukları sıktır, dikkatleri kolayca dağılır.
• Etraflarındaki şeylere ilgileri azalır ve algılama azalmış gibi olabilir.
• Nadiren algı artışı veya keskin algı görülebilir.
• Niteliksel algı bozuklukları hezeyanlar ve varsanılar şeklinde ortaya çıkar.

Düşünce

• Düşünceyi oluşturan kelimeler ve semboller arasındaki mantıksal bağlantılar kopabilir veya bozulabilir.
• Düşüncede duraksamalar (blok), ilgisiz konulara kaymalar veya sapmalar olabilir.
• Yoğun düşünce akışı nedeniyle düşünce basıncı ve sıkışması, dağınıklık veya parçalanma görülebilir.
• Hastalar anlamsız kelime ve kafiyelerle kendilerini kaptırabilirler.
• Yeni kelimeler veya kavramlar türetilebilir (neolojizm).
• Soyut düşünme yerine somut düşünme görülebilir.
• Zaman ve nedensellik kavramlarını anlamakta zorluk çekebilirler.
• Birbiriyle çelişen duygu ve düşünceler bir arada bulunabilir.
• Büyüsel ve animistik düşünceler ortaya çıkabilir, kalıplaşmış stereotipik ifadeler sıkça kullanılır.

Sanrılar

• Kişinin kültürüyle uyumlu olmayan, değiştirilmesi zor ve gerçek dışı inançlardır.
• Kötülük görme, büyüklük, kıskançlık ve referans sanrıları görülebilir.
• Düşüncelerin okunduğuna, yayımlandığına, başkaları tarafından sokulduğuna veya çalındığına dair sanrılar olabilir.

Varsanılar

• Gerçekte var olmayan bir nesnenin duyular aracılığıyla algılanmasıdır.
• İşitsel varsanılar: Emir veren, eleştiren veya alay eden sesler duyulabilir.
• Hasta ile ilgili veya başkaları hakkında yorum yapan sesler olabilir.
• Hasta bu seslerin gerçek olmadığını fark etmeyebilir ve davranışlarını bu seslere göre ayarlayabilir.
• Görsel varsanılar genellikle insan veya hayvan şeklindedir.
• Koku ve tat varsanılarının organik ruhsal bozukluklarda görülme olasılığı daha yüksek olmakla birlikte şizofrenide de nadiren görülebilir.

Sık Görülen Pozitif Belirtiler

• Konuşmada düzensizlik ve kalıplaşmış tekrarlar (stereotipi)
• Duygulanımda uygunsuzluk ve taşkınlıklar
• Algı bozuklukları
• Düşüncede çağrışım bozuklukları (kopukluklar, sapmalar, garip çağrışımlar, mantıksal bağların kopması, anlaşılması güç veya imkansız bağlantılar)
• Gerçeklikten uzak, garip ve tutarsız sanrılar
• Düşünce okunması, dışarıdan sokulması, yayınlanması veya yankılanması
• Düşünce ve davranışların olağan dışı yollarla dışarıdan etkilendiği inancı (düşünceler, elektronik yollar veya cinler gibi)
• Garip tekrarlayan hareketler, katatonik durgunluk veya taşkınlıklar ve regresif davranışlar

Sık Görülen Negatif Belirtiler

• Aşırı içe kapanma ve toplumdan çekilme
• Konuşma ve düşüncede fakirleşme
• Duygulanımda azalma veya küntleşme
• İstek ve irade azalması
• Kendine bakma, iş ve toplumsal uyum alanlarında ilgilenme ve sorumluluk almada azalma
• Hareketlerde azalma veya yavaşlama

Şizofreni Tanı Kriterleri

• Aşağıdaki belirtilerden en az birinin (veya daha fazlasının) bulunması gerekir ve bu belirtilerden en az birinin (1), (2) veya (3) olması gereklidir:
  • Sanrılar
  • Varsanılar
  • Dağınık konuşma (örneğin, sık sık konudan sapma veya anlamsız konuşma)
  • İleri derecede dağınık davranış ya da katatonik davranış
  • Negatif belirtiler (duygusal katılımda azalma veya kalkışamama)
• Bozukluğun başlangıcından itibaren, iş, kişilerarası ilişkiler veya kişisel bakım gibi temel alanlarda fonksiyonellik seviyesi, bu bozukluğun başlangıcından önce erişilen seviyenin belirgin olarak altında olmalıdır (ya da çocukluk veya ergenlik döneminde başlamışsa, kişilerarası, okulda veya işle ilgili fonksiyonellik, beklenen düzeye ulaşamaz).
• Bozukluğun sürekli belirtileri en az altı ay sürmelidir.
• Şizoaffektif bozukluk veya psikotik özellikler gösteren depresyon bozukluğu veya iki kutuplu (bipolar) bozukluk dışlanmalıdır.
• Bu bozukluk, bir maddenin (kötüye kullanılan) veya başka bir tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlı olmamalıdır.
• Otizm spektrum bozukluğu veya çocuklukta başlayan bir iletişim bozukluğu öyküsü varsa, şizofreni tanısı konulabilmesi için diğer gerekli belirtilerin yanı sıra belirgin sanrılar veya varsanılar en az bir ay (başarıyla tedavi edilmişse daha kısa) bir süreyle var olmalıdır ve ek olarak şizofreni tanısı konabilir.

Şizotipal Kişilik Bozukluğu

• Tanı kriterleri kişilik bozuklukları bölümünde verilecektir. Şizofreni spektrumu bozukluklarından biri olarak tanımlanır.

Sanrılı Bozukluk

• En az bir ay veya daha uzun süren bir veya birden fazla sanrının varlığı.
• Şizofreni için A tanı ölçütünü karşılamamalıdır.
• Sanrıların etkileri veya sonuçları dışında, işlevsellik belirgin şekilde bozulmamıştır ve davranışlar açıkça alışılmadık veya tuhaf değildir.
• Manik veya majör depresif dönemler ortaya çıkmışsa, bunların süresi sanrısal dönemlerin süresinden daha kısa olmalıdır.
• Bu bozukluk bir madde veya tıbbi durumun fizyolojik etkilerine bağlanmamalı ve vücut dismorfik bozukluğu veya obsesif kompülsif bozukluk gibi başka bir durumla daha iyi açıklanamaz.

Kısa Psikotik Bozukluk

• Aşağıdaki belirtilerden en az birini (veya daha fazlasını) içermelidir, ve bu belirtilerden en az biri 1, 2 veya 3. olmalıdır:
  • Sanrılar
  • Halüsinasyonlar
  • Düzensiz konuşma (örneğin sık sık konudan sapma veya tutarsız konuşma)
  • Aşırı derecede düzensiz veya katatonik davranış
• Not: Semptom kültürel olarak kabul edilebilir bir tepki ise bu kapsamda değerlendirilmez.
• Bu bozukluğun bir bölümü bir günden kısa sürmez ve bir aydan kısa sürer ve sonunda hastalık öncesi fonksiyon düzeyine tamamen döner.
• Bu bozukluk majör depresif bozukluk, bipolar bozukluk, şizofreni veya katatoni gibi psikoz özellikli diğer bozukluklarla daha iyi açıklanamaz ve bir madde veya tıbbi bir durumun fizyolojik etkilerine bağlı olmamalıdır.

Şizofreniform Bozukluk

• Aşağıdaki belirtilerden biri (ya da daha fazlasıdan) vardır. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir.
  • Sanrılar
  • Varsanılar
  • Darmadağın konuşma (Örn; sık sık konudan sapma gösterme ya da anlaşılmaz konuşma)
  • İleri derecede dağınık davranış ya da katatoni davranışı
  • Silik (negatif) belirtiler (Duygusal katılımda azalma ya da kalkışamama)
• Bu rahatsızlığın bir dönemi vardır, en az bir aydır ancak altı aydan daha kısa sürer. İyileşmeyi bekleyemeden bir tanıya varmak gerekirse, bu "geçici tanı" olarak nitelendirilebilir.

Şizoaffektif Bozukluk

• Majör bir duygudurum dönemi ile (majör depresyon ya da mani dönemi) eş zamanlı olarak şizofreninin A tanı ölçütünün karşılandığı kesintisiz bir hastalık sürecinin olması.
• Majör depresyon dönemi Al tanı ölçütünü kapsamalıdır: Çökkün duygudurum
• Hastalığın yaşam boyu süresince, majör bir duygudurum döneminin olmadığı iki ya da daha çok hafta, sanrılar ya da varsanılar bulunur.
• Majör bir duygudurum dönemini tetikleyen semptomlar hastalığın aktif döneminde ve artık dönemde hastalık sürecinin önemli bir süre boyunca mevcut olmalıdır.
• Bozukluk bir hastalık, tıbbi durum veya ilacın etkisiyle ortaya çıkmamalıdır.

İlaç Tedavisi

• Temel ilaçlar dopamin reseptör antagonistleridir.
• Akut alevlenme dönemlerinde nöroleptikler en etkili ve ilk başvurulacak tedavi yöntemidir.
• İlaçlara yanıt her bireyde farklılık gösterdiğinden, tedavi planı kişiye özel olmalıdır.

Elektrokonvülsif Tedavi

• Kullanımı sık değildir; ilaca dirençli, ajitasyon veya katatonik durumlarda semptomatik iyileşme için kullanılır.

Psikoterapi

• Şizofreni hastaları ilaç tedavisiyle birlikte psikoterapötik yaklaşımlar, psikososyal destek ve rehabilitasyon ile sağlıklarına kavuşabilir.
• Şizofrenide içgörü odaklı ve destekleyici olmak üzere, iki farklı psikoterapi yaklaşımı uygulanabilir.

İçgörü Odaklı Psikoterapiler

• Hastanın tekrarlayan uyumsuz kişiler arası ilişkilerini yeniden anlamlandırmayı ve semptomları azaltmayı hedefler.
• Hastanın yaşam öyküsü ve geçmiş ilişkileri incelenerek, şimdiki ilişkilerle bağlantı kurulmaya çalışılır.

Destekleyici Psikoterapiler

• Hastayı ve şikayetlerini anlamayı, gerçeklikle uyumunu artırmayı amaçlar.
• Sorun çözmeye yönelik destekleyici terapilerin sosyal aktivite terapileriyle birlikte uygulandığında nüksleri önleyebileceği bildirilmektedir.