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Questions and Answers
¿Qué es el AUGE o GES?
Es un sistema de salud en Chile que garantiza cobertura para ciertas enfermedades, con acceso, protección financiera y calidad.
¿Quiénes pueden acceder al beneficio GES-AUGE?
Todas las personas afiliadas a FONASA e isapres que necesiten tratamiento para alguna enfermedad cubierta.
¿Cómo se puede acceder a los beneficios del plan AUGE o GES?
Las personas deben tener diagnóstico de una enfermedad cubierta y solicitar el beneficio en su aseguradora de salud.
¿Cuál es el precio del plan AUGE o GES?
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¿Cómo puede un afiliado atenderse por Fonasa o por la isapre a través del AUGE o GES?
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¿Puede un afiliado de isapre atenderse por el plan AUGE o GES aunque inicialmente no haya solicitado dicho beneficio?
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¿Qué ocurre si una persona beneficiaria de una isapre con un problema de salud GES o AUGE renuncia al beneficio?
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¿La Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) cubre las prestaciones AUGE o GES?
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¿Qué pasa si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente?
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¿Un paciente o su representante pueden solicitar a su aseguradora el cambio del prestador de la Red AUGE o GES?
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¿A qué tipo de atención dental tienen derecho los afiliados a isapre?
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¿Cómo se bonifica una prestación AUGE o GES otorgada fuera de la Red, a un beneficiario de Fonasa y a un afiliado de Isapre?
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Study Notes
AUGE o GES
- El AUGE o GES es un sistema de salud en Chile que garantiza cobertura para ciertas enfermedades, asegurando acceso, protección financiera y calidad en la atención.
Acceso al AUGE o GES
- Todas las personas afiliadas a FONASA e ISAPRES pueden acceder a los beneficios del AUGE o GES si necesitan tratamiento para una enfermedad cubierta.
Activación del Beneficio
- Para acceder a los beneficios del plan AUGE o GES, las personas deben tener un diagnóstico de una enfermedad cubierta y solicitar el beneficio a su aseguradora de salud.
Costos del Plan AUGE o GES
- El plan AUGE o GES tiene un costo compartido entre el afiliado y la aseguradora, con un máximo anual de copago que depende de los ingresos y la cobertura del afiliado.
Atención en la Red AUGE o GES
- Los afiliados deben activar el beneficio en su aseguradora para recibir atención en la red correspondiente del AUGE o GES.
Activación Posterior del Beneficio
- Un afiliado de ISAPRE puede activar el beneficio en cualquier momento si cumple con los requisitos, incluso si no lo solicitó inicialmente.
Renuncia al Beneficio AUGE o GES
- Renunciar al beneficio implica cubrir los costos sin apoyo del plan AUGE o GES, pudiendo reactivarlo más tarde.
CAEC y AUGE o GES
- La cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) no cubre los beneficios AUGE o GES, ya que cada uno tiene financiamiento y cobertura independientes.
Falta de Cumplimiento del Prestador
- Si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente, este puede solicitar cambio de prestador y reportar a la Superintendencia de Salud para garantizar la atención oportuna.
Cambio de Prestador
- El paciente o su representante puede solicitar a su aseguradora el cambio de prestador de la Red AUGE o GES si existen razones justificadas.
Atención Odontológica
- Los afiliados a ISAPRE tienen derecho a atención dental GES para enfermedades específicas, como urgencias odontológicas y problemas graves.
Bonificaciones fuera de la Red
- Se bonifican las prestaciones AUGE o GES otorgadas fuera de la Red en casos excepcionales y cuando el prestador de la Red no puede dar la atención, previo acuerdo con la aseguradora.
Normativa Legal
- Ley N° 19.966 (03/09/2004): Establece el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES).
- Decreto N° 45 (22/11/2013): Aprueba normas técnicas y administrativas para cumplir con las GES de la ley 19.966.
- Decreto N° 3 (03/03/2016): Aprueba las GES del régimen general de garantías en salud.
- Decreto N° 21 (29/06/2016): Rectifica el Decreto N°3 de 2016 sobre GES.
- Decreto N° 8 GES (22/02/2018): Modifica el Decreto N°3 de 2016 que estableció las GES.
- Circular IF/N° 264 (26/05/2016): Indica a ISAPRES y FONASA informar a sus afiliados sobre modificaciones en GES, precios y red de prestadores, además de la facultad de desahuciar el contrato en un plazo legal.
- Circular IF/N° 301 (06/12/2017): Da instrucciones sobre las nuevas Condiciones de Salud Garantizadas, para actualizar la normativa sobre la difusión de las modificaciones en GES y su red de prestadores.
- Circular IF/N° 306 (19/01/2018): Informa el precio que cobrarán las instituciones de salud por las Garantías Explícitas en Salud (GES), aprobadas y modificadas por varios decretos.
Informes de Fiscalización
- Informe de Fiscalización N°106 (21/12/2011): Verifica el cumplimiento de FONASA en la designación de un segundo prestador GES cuando el primero no cumple con la garantía de oportunidad.
- Informe de Fiscalización N°39 (28/04/2015): Verifica la consistencia de información sobre la Red de Prestadores Convenidos GES en ISAPRES y el cumplimiento de la actualización de registros de prestadores.
- Informe de Fiscalización N°76 (15/10/2015): Verifica la disponibilidad y entrega de medicamentos e insumos en problemas de salud garantizados en APS.
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Description
Este cuestionario explora el sistema de salud AUGE o GES en Chile, que garantiza acceso y cobertura para ciertas enfermedades. Aprenderás acerca de los requisitos para activar beneficios, costos asociados, y la atención en la red AUGE o GES. Ideal para quienes buscan entender mejor sus derechos y opciones en salud.
