Sistema AUGE o GES en Chile

AUGE o GES

• El AUGE o GES es un sistema de salud en Chile que garantiza cobertura para ciertas enfermedades, asegurando acceso, protección financiera y calidad en la atención.

Acceso al AUGE o GES

• Todas las personas afiliadas a FONASA e ISAPRES pueden acceder a los beneficios del AUGE o GES si necesitan tratamiento para una enfermedad cubierta.

Activación del Beneficio

• Para acceder a los beneficios del plan AUGE o GES, las personas deben tener un diagnóstico de una enfermedad cubierta y solicitar el beneficio a su aseguradora de salud.

Costos del Plan AUGE o GES

• El plan AUGE o GES tiene un costo compartido entre el afiliado y la aseguradora, con un máximo anual de copago que depende de los ingresos y la cobertura del afiliado.

Atención en la Red AUGE o GES

• Los afiliados deben activar el beneficio en su aseguradora para recibir atención en la red correspondiente del AUGE o GES.

Activación Posterior del Beneficio

• Un afiliado de ISAPRE puede activar el beneficio en cualquier momento si cumple con los requisitos, incluso si no lo solicitó inicialmente.

Renuncia al Beneficio AUGE o GES

• Renunciar al beneficio implica cubrir los costos sin apoyo del plan AUGE o GES, pudiendo reactivarlo más tarde.

CAEC y AUGE o GES

• La cobertura adicional para enfermedades catastróficas (CAEC) no cubre los beneficios AUGE o GES, ya que cada uno tiene financiamiento y cobertura independientes.

Falta de Cumplimiento del Prestador

• Si un prestador de la Red GES no cumple con los plazos para atender a un paciente, este puede solicitar cambio de prestador y reportar a la Superintendencia de Salud para garantizar la atención oportuna.

Cambio de Prestador

• El paciente o su representante puede solicitar a su aseguradora el cambio de prestador de la Red AUGE o GES si existen razones justificadas.

Atención Odontológica

• Los afiliados a ISAPRE tienen derecho a atención dental GES para enfermedades específicas, como urgencias odontológicas y problemas graves.

Bonificaciones fuera de la Red

• Se bonifican las prestaciones AUGE o GES otorgadas fuera de la Red en casos excepcionales y cuando el prestador de la Red no puede dar la atención, previo acuerdo con la aseguradora.

Normativa Legal

• Ley N° 19.966 (03/09/2004): Establece el Régimen de Garantías Explícitas en Salud (GES).
• Decreto N° 45 (22/11/2013): Aprueba normas técnicas y administrativas para cumplir con las GES de la ley 19.966.
• Decreto N° 3 (03/03/2016): Aprueba las GES del régimen general de garantías en salud.
• Decreto N° 21 (29/06/2016): Rectifica el Decreto N°3 de 2016 sobre GES.
• Decreto N° 8 GES (22/02/2018): Modifica el Decreto N°3 de 2016 que estableció las GES.
• Circular IF/N° 264 (26/05/2016): Indica a ISAPRES y FONASA informar a sus afiliados sobre modificaciones en GES, precios y red de prestadores, además de la facultad de desahuciar el contrato en un plazo legal.
• Circular IF/N° 301 (06/12/2017): Da instrucciones sobre las nuevas Condiciones de Salud Garantizadas, para actualizar la normativa sobre la difusión de las modificaciones en GES y su red de prestadores.
• Circular IF/N° 306 (19/01/2018): Informa el precio que cobrarán las instituciones de salud por las Garantías Explícitas en Salud (GES), aprobadas y modificadas por varios decretos.

Informes de Fiscalización

• Informe de Fiscalización N°106 (21/12/2011): Verifica el cumplimiento de FONASA en la designación de un segundo prestador GES cuando el primero no cumple con la garantía de oportunidad.
• Informe de Fiscalización N°39 (28/04/2015): Verifica la consistencia de información sobre la Red de Prestadores Convenidos GES en ISAPRES y el cumplimiento de la actualización de registros de prestadores.
• Informe de Fiscalización N°76 (15/10/2015): Verifica la disponibilidad y entrega de medicamentos e insumos en problemas de salud garantizados en APS.