Sindroame valvulare_EI_Pericardita C5

Sindroame Valvulare

• Sindrom valvular = defecte de închidere/deschidere a valvelor cardiace.
• Problema prezintă o prevalență crescută la vârste înaintate.
• Există metode de tratament intervențional avansate pentru anumite valvulopatii.
• Valvele sunt atrioventriculare (mitrală și tricuspidă) și semilunare (pulmonară și aortică).

Anatomia Cardiacă

• Imaginea prezintă valvulele cardiace biologice și mecanice.
• Se arată structura inimii și poziționarea valvelelor.

Diagnostic în Sindroame Valvulare

• Anamneză
• Examen fizic: sufluri
• Explorări paraclinice:
  • Analize de laborator (ECG)
  • Ecocardiografie: diagnosticul și severitatea valvulopatiilor
  • afectează funcția cordului, boli structurale asociate.
  • Radiografia toracică: rol limitat.
  • Angio CT
  • RMN cardiac
  • Coronarografie: la pacienții cu antecedente de boală coronariană ischemică sau factori de risc pentru boală cardiovasculară aterosclerotică (barbați ≥40 de ani sau femei postmenopauză)

Diagnostic în Sindroame Valvulare (continuare)

• Explorări paraclinice:
  • Angio CT: vizualizarea valvelor și vaselor de sânge, poate fi utilizat pentru anumite proceduri terapeutice (înlocuirea percutană a valvei aortice).
  • RMN cardiac: evaluarea severitatii regurgitărilor valvulare, funcția sistolica ventriculară, miocard (edem, fibroză), cu indicatii limitate în valvulopatii.
  • Teste de stress (ECG, imagistice): pacienți asimptomatici, simptomele sunt ușoare comparativ cu severitatea ecografică.

Stenoza Aortică

• Cea mai frecventă boală valvulară în Europa și America de Nord.
• Aria normală a orificiului valvei aortice: 3-4 cm².
• Stenoză aortică strânsă: arie <1 cm².
• Etiologie:
  • Calcificarea valvei tricuspe - cea mai frecventă.
  • Malformaţii congenitale - bicuspidie aortică.
  • Rar postreumatismală.

Stenoza Aortică - Fiziopatologie

• Obstrucție fixă în tractul de ejecție al ventriculului stâng (VS).
• Creșterea presiunii sistolice în VS; perioada de ejecție mărită; presiunea diastolică în VS crescută; presiunea în aorta ascendentă crescută.
• Creșterea consumului de oxigen miocardic.
• Scăderea duratei diastolei.
• Oferta miocardică redusă (O2), ischemie miocardică, insuficiență cardiacă.

Stenoza Aortică - Simptomatologie

• Simptomatologie tipică la vârsta de 50-70 (bicuspidia), peste 70 de ani (valvă tricuspă calcificată):
  • Angină pectorală, dispnee, sincopă (în timpul efortului).
• Semne:
  • Suflu sistolic rugos audibil în spațiul II intercostal parasternal drept.
  • Puls de amplitudine redusă (parvus) și palpabil tardiv comparativ cu unda de puls la auscultație (tardus).
  • Semne de insuficiență cardiacă în stadiile avansate.

Tratament Stenoza Aortică

• Tratament chirurgical: înlocuirea valvei aortice.
• Tratament intervenţional: înlocuirea percutană a valvei aortice (TAVR).
• Valvuloplastie cu balon pentru pacienții cu stenoză aortică strânsă, instabili hemodinamic sau care necesită chirurgie non-cardiacă de urgență.
• Indicații pentru înlocuirea valvei aortice: pacienții simptomatici cu stenoză aortică strânsă; pacienții asimptomatici cu dilatarea severă a ventriculului stâng și deteriorarea funcției sistolice a ventriculului stâng; pacienții asimptomatici care au indicație pentru by-pass aortocoronarian; pacienții la care se constată dilatarea semnificativă a aortei.

Regurgitarea Aortică

• Etiologie:
  • Degenerarea (în țările dezvoltate), în general, calcificare a valvelor tricuspe sau bicuspe în țările cu venituri mari.
  • Endocardită infecțioasă.
  • Reumatismul articular acut.
  • Iatrogenă (după valvuloplastie).
  • Boli inflamatorii (poliartrita reumatoidă, lupus eritematos, spondilita anchilozantă, boli inflamatorii intestinale).
  • Dilatarea inelului aortic.
  • Regurgitare aortică acută: endocardită infecțioasă, mai rar disecția de aortă.

Regurgitare Aortică - Fiziopatologie

• Scăderea/regurgitarea diastolică a sîngelui din ventriculul stâng în artera aorta.
• Creșterea volumului sîngelui în ventriculul stâng pe timpul diastolei.
• Creșterea volumului bătaie efectiv.
• Creșterea presiunii diastolice în aortă.
• Creșterea presiunii sistolice/perioada ejectie ventriculară.
• Creșterea consumul de oxigen miocardic.
• Scade/scurtă durata diastolică.
• Oferta miocardică de O2 scăzută (ischemie miocardică)→ insuficiență ventriculului stâng.

Regurgitare Aortică - Simptomatologie

• Tipic, în a 4-a-a 5-a decadă de viață.
• Dispnee de efort, ortopnee, dispnee paroxistică nocturnă, favorizată prin bradicardie, hipertensiune arterială (HTA) din timpul somnului; asociată cu diaforeză.
• Durere toracică + diaforeză (bradicardie + HTA).
• Palpitații - perceperea conștientă a bătăilor inimii.
• Examen obiectiv: suflu diastolic în spațiul II parasternal drept cu intensitate redusă, pulsatii ale extremităţilor, la pacient stând picior peste picior. Tensiune arterială divergentă (TA sistolica mare/normală, TA diastolică mică - ex 120/40 mmHg).

Stenoza Mitrala

• Definiție: Ingustarea orificiului de deschidere a valvei mitrale, obstacol la trecerea sângelui din atriul stâng în ventriculul stâng.
• Aria normală a orificiului valvei mitrale 4-6 cm².
• Etiologie:
  • Degenerativă (depunere de calciu, predominant la baza valvelor).
  • Post-reumatismală (reumatism articular acut în copilărie, secundar infecției cu streptococ beta hemolitic de grup A, Ac anti structuri streptococice care reacționează încrucișat cu structuri valvulare) - incidență în scădere în țările dezvoltate.

Stenoza Mitrala - Fiziopatologie

• Fibrilație atrială, risc tromboembolic crescut.
• Stază la nivel atriului stâng, dilatarea atriului stâng.
• Creşterea presiunii în atriul stâng, presiune în venele pulmonare, creșterea presiunii în capilarul pulmonar, hipertensiune pulmonară. Dilatarea cavităților drepte, regurgitare tricuspidiană.
• Tratament chirurgical sau intervenţional al regurgitării tricuspidiene.

Stenoza Mitrala - Simptome

• Dispnee, fatigabilitate progresivă, tuse, hemoptizii, durere toracică.
• Palpitații cu ritm neregulat - fibrilație atrială.
• Disfonie (răgușeală), compresie pe nervul laringeu recurent de către atriul stâng dilatat.
• Disfagie (dificultate la înghițire) prin compresia atriului stâng pe esofag.

Stenoza Mitrala - Examenul Obiectiv

• Facies mitral: cianoza vârfului nasului, obrajilor și pomeților.
• Suflu diastolic în zona mitralei; caracter de uruitură.
• Zgomote cardiace pot fi aritmice, în prezența fibrilației atriale.

Stenoza Mitrala - Tratament

• Indicații pentru intervenții chirurgicale sau intervenții percutane: pacienți simptomatici cu stenoză mitrală severă; pacienți asimptomatici cu dilatarea semnificativă a ventriculului stâng sau deteriorarea funcției sale; pacienți asimptomatici cu indicație pentru by-pass aortocoronarian; pacienți la care se observă dilatarea semnificativă a aortei.
• Tratament posibil: comisurotomie percutană cu balon în absenței contraindicaţiilor.

Regurgitarea Mitrala

• Definiție: Închiderea incompletă a foițelor valvulare mitrale, cauzată de afectarea valvei (regurgitare organică) sau a aparatului subvalvular (cordaje, mușchi papilari) sau a dilatării inelului mitral (regurgitare funcțională).

• Etiologie:

  • Regurgitare organică: prolapsul valvei mitrale, calcificarea inelului mitral, endocardită infecțioasă, cardiomiopatie dilatativă, VS sever remodelat post infarct miocardic.

• Fiziopatologie: Supraîncărcarea de volum a atriului stâng, creșterea complianței atriului stâng în regurgitările cronice, dilatarea atrială (fibriliație atrială), dilatarea ventriculului stâng.

• În regurgitările acute: complianță redusă a atriului stâng - congestie pulmonară.

• Simptome: similare celor din stenoza mitrală, cu accent pe dispnee, fatigabilitate, tuse; pulsatii de extremitati la pacientii stnd in pozitia picior peste picior.

• Semne: suflu sistolic, dulce aspirativ, audibil mai ales în spațiul V intercostal, pe linia medio-claviculară, cu iradiere în axilă. Zgomotele cardiace pot fi aritmice, dacă pacienții au fibrilație atrială.

Regurgitarea Tricuspidiană

• Epidemiologie: afectează 0,55% din populația generală, prevalența crește cu vârsta (4% după 75 ani).
• În 90% din cazuri este secundară bolilor de cord stâng sau dilatării inelului tricuspidian la pacienți cu fibrilație atrială.
• Regurgitarea tricuspidiană primară: endocardită infecțioasă (special la utilizatorii de droguri intravenoase), boală reumatismală, sd. carcinoid, boala mixomatoasă, anomalii congenitale, traumatisme toracice, iatrogenă – purtători de dispozitive implantabile.

Proteze Valvulare (Mecanice Vs Biologice)

• Protezele mecanice: anduranță crescută, dar impun anticoagulare pe toată durata vieții. Indicate pacienților tineri și cu speranță de viață crescută, care au deja indicație de anticoagulare orală, în absența contraindicațiilor.
• Protezele biologice: anduranță mai redusă, dar anticoagulare obligatorie doar în primele 3 luni (în absența altor indicaţii). Indicate pacienților vârstnici, cu speranță de viață mai mică, care au contraindicații la anticoagulare, sau celor cu evoluție tromboemblice preexistante. Trebuie luate în considerare la femeile tinere care doresc o sarcină.

Complicaţii Proteze Valvulare

• Tromboză (depunerea de panus - țesut fibrotic, ca urmare a uzurii protezei).
• Endocardită infecțioasă.
• Dehiscența de proteză (desprinderea suturilor sau deplasarea protezei ca urmare a inflamației locale).

Profilaxia Endocarditei Infecţioase

• Recomandări pentru pacienții cu proteze valvulare, reparare valvulară care au utilizat materiale prostetice sau cu antecedente de endocardită infecțioasă: se recomandă profilaxie pentru procedurile cu risc înalt (stomatologice, cu manipularea regiunii gingivale și/sau periapicale a dinților, a mucoasei orale). Antibiotice: Amoxicilină/ampicilină (2 g pe cale orală sau intravenos) cu 30-60 de minute înainte de procedură; pentru pacienții alergici: clindamicină (600 mg per os sau i.v.) + Igienă orală și cutanată.

Endocardită Infecţioasă

• Definiție: Infecţia suprafeţei endocardice a inimii, în special a valvelor cardiace.
• Etiologie: infecții bacteriene/fungice, boli autoimune.
• Fiziopatologie: afectare valvulară, sepsis, embolizare vegetațiilor în periferie (infarcte cerebrale, splenice, etc).
• Tratament: antibiotic preferabil ghidat prin hemocultură și antibiogramă (antibioterapie empirică). Tratament suportiv. Intervenția chirurgicală.
• Examen obiectiv: febră/subfebrilitate, peteşii, hemoragii în așchie, noduli Osler, leziuni Janeway, hemoragii retiniene, hemoragii conjunctivale, semne neurologice (paralizii/pareze/afazie), redoarea cefei, splenomegalie.

Sindrom Pericardic

• Notiuni de anatomie: straturi pericardice (fibros, seros, visceral) și cantitatea lichidului pericardic (normal, max. cca. 50 ml).

Pericardită Acută

• Definiţie: inflamarea pericardului, cu durată de 1-2 săptămâni și acumularea de lichid în spațiul pericardic.
• Etiologie: infecţii virale/bacteriene/fungice, boli autoimune, asociată infarctului miocardic, după chirurgie cardiacă, traumatisme toracice, boli renale cronice severe, neoplazii, iradiere, medicamente (hidralazina, procainamida), hipotiroidism sever.
• Simptome: durere retrosternală, iradiată în epigastru, gât sau mușchiul trapez, de intensitate ascuțită, persistentă, variabilă cu mișcările respiratorii, se accentuează la tuse/deglutiție, în decubit dorsal și se ameliorează cu poziția aplecată în față.

Pericardită Acută - Examen Obiectiv

• Semne: frecătură pericardică (asemănătoare cu frecarea a două bucăți de piele), perceptibilă cu auscultarea și palparea.
• Acumularea de lichid intrapericardic în cantitate mare→ zgomote cardiace asurzite, instabilitate hemodinamică (hipotensiune, hipoperfuzie periferică).

Tratament Pericardită Acută

• Tratamentul durerii și inflamației: AINS (antiinflamatoare nesteroidiene) și colchicină. Tratament cu steroizi dacă tratamentul cu AINS/colchicina nu este suficient.
• Tratamentul cauzei.
• Pericardiotomie (drenaj chirurgical).

Bibliografie Selectivă

• Sunt enumerate diverse publicații și cărți despre subiect.