Ruidos Cardíacos: R1, R2 y R3

Primer Ruido Cardíaco (R1)

• El primer ruido cardíaco R1 se refuerza por un intervalo PR corto, taquicardia, hipertiroidismo, estenosis mitral y mixoma auricular.
• El primer ruido cardíaco R1 se debilita por un intervalo PR largo, bradicardia, infarto agudo de miocardio (IAM), cardiomiopatías e insuficiencia mitral severa.

Segundo Ruido Cardíaco (R2)

• El segundo ruido cardíaco R2 se refuerza en la HTA en foco aórtico, HTA pulmonar en foco pulmonar y es normal en niños.
• Las patologías que velan el segundo ruido cardíaco R2 son la estenosis aórtica o pulmonar.
• Un desdoblamiento amplio del primer ruido R1 es causado por un bloqueo de rama izquierda o derecha y estenosis mitral severa.
• El desdoblamiento del segundo ruido R2 es fisiológico al final de la inspiración en personas sanas.
• Un desdoblamiento paradójico de R2 indica cardiomiopatía hipertrófica, HTA severa y falla ventricular izquierda.

Tercer Ruido Cardíaco (R3)

• El tercer ruido R3 se escucha en niños y jóvenes sanos o en falla cardíaca avanzada.

Cuarto Ruido Cardíaco (R4) y Galope de Suma

• Un cuarto ruido R4 se produce por hipertrofia ventricular (HTA, estenosis aórtica, miocardiopatías, isquemia).
• Un galope de suma es la fusión de R3 y R4 en pacientes con taquicardia grave.

Soplos Cardíacos

• Los soplos más frecuentes son los de la válvula aórtica.
• El soplo pansistólico distorsiona R1, mientras que el holosistólico no lo hace.
• Un soplo mesosistólico creciente-decreciente indica estenosis aórtica o pulmonar.
• Las patologías que pueden generar soplos diastólicos son la insuficiencia aórtica, insuficiencia pulmonar, estenosis mitral y tricuspídea.
• Un soplo de insuficiencia mitral orgánica es más intenso y puede irradiarse al dorso o axila, a diferencia de uno funcional.
• Los síntomas que sugieren insuficiencia mitral son disnea de esfuerzo, ortopnea, pérdida de peso, hemoptisis y embolias.
• Un soplo de estenosis aórtica severa se ausculta como un soplo de eyección fuerte con frémito, y puede haber un click si no está calcificada.
• Un signo clínico asociado a insuficiencia aórtica severa es el pulso de Corrigan (en martillo de agua) y el signo de Musset (cabeceo).
• La insuficiencia mitral tiene un soplo pansistólico, mientras que la estenosis mitral tiene un retumbo diastólico.
• Los signos de hipertensión pulmonar en estenosis mitral incluyen congestión pulmonar, disnea, hemoptisis y cor pulmonale crónico.

Falla Cardíaca

• La falla cardíaca es la incapacidad del corazón para satisfacer las necesidades metabólicas del cuerpo.
• Las principales causas de falla cardíaca son la cardiopatía isquémica, hipertensión arterial y valvulopatías.
• La falla cardíaca se clasifica según la fracción de eyección en preservada (≥50%), limítrofe (41-49%) y reducida (<40%).
• Los síntomas que indican congestión pulmonar en falla cardíaca son ortopnea, disnea paroxística nocturna y estertores pulmonares.
• Los signos de congestión venosa sistémica en falla cardíaca incluyen edema periférico, ascitis, hepatomegalia e ingurgitación yugular.
• El índice de shock se calcula como FC/TAS, un valor >0.9 sugiere disfunción multiorgánica.
• La clasificación de la falla cardíaca según la NYHA es: I (sin síntomas), II (síntomas leves), III (síntomas con mínima actividad) y IV (síntomas en reposo).
• Un signo clínico que sugiere un mal pronóstico en falla cardíaca terminal es la oliguria, caquexia cardíaca y pulso alternante.
• En la auscultación, un galope protodiastólico (R3) sugiere falla cardíaca avanzada.
• El edema cardíaco mejora al elevar las piernas, a diferencia del edema renal.

Shock

• El shock es una hipoperfusión tisular grave que puede llevar a falla multiorgánica.
• Los tipos principales de shock son cardiogénico, hipovolémico, obstructivo y distributivo.
• La causa más común de shock distributivo es el shock séptico.
• Los signos que sugieren shock cardiogénico son hipotensión, taquicardia, pulso filiforme y piel fría.
• El pulso paradójico es un descenso exagerado de la tensión arterial en la inspiración y sugiere taponamiento cardíaco.
• Los signos clínicos que sugieren un derrame pericárdico severo son la triada de Beck (hipotensión, ruidos cardíacos apagados e ingurgitación yugular).
• El signo de Kussmaul es un aumento de la presión venosa yugular en la inspiración, lo cual sugiere pericarditis constrictiva.
• El shock silente se diagnostica con lactato sérico >2 mmol/L y acidosis metabólica.
• El signo de Marik en shock es la diferencia de temperatura entre la rodilla y el muslo.
• En el shock hipovolémico, las extremidades están frías, mientras que en el cardiogénico hay congestión pulmonar.

Angina y Dolor Torácico

• La angina estable tiene un umbral fijo, mientras que la inestable aparece en reposo.
• El dolor isquémico no se modifica al inclinarse hacia adelante, mientras que el dolor pericárdico sí mejora.
• Un dolor torácico con diaforesis intensa indica infarto agudo de miocardio.
• La angina de Prinzmetal es la angina en reposo causada por un espasmo coronario.
• La estenosis aórtica severa causa disnea y síncope con el esfuerzo.
• La estenosis mitral se asocia más a fibrilación auricular.
• Los síntomas que sugieren disección aórtica son dolor en desgarro irradiado a la espalda y asimetría de pulsos.
• La pericarditis aguda produce dolor torácico en jóvenes con fiebre viral previa.
• La hipotensión súbita con dolor abdominal o lumbar puede sugerir un aneurisma aórtico roto.
• El dolor torácico musculoesquelético es localizado y empeora con el movimiento, a diferencia del dolor cardíaco.

Palpación y Percusión Torácica

• El síndrome de Tietze se manifiesta como osteocondritis de las articulaciones condrocostales o condroesternales, causando dolor localizado.
• Las fracturas costales presentan crepitaciones óseas, mientras que el síndrome de Tietze no.
• El enfisema subcutáneo es la presencia de aire atrapado en el tejido subcutáneo, y se observa en neumotórax, la perforación esofágica y la ventilación mecánica.
• Las vibraciones vocales aumentadas en la palpación torácica indican neumonía con luz bronquial permeable o cavitación por tuberculosis.
• Las patologías que disminuyen las vibraciones vocales son la atelectasia, enfisema y derrame pleural.
• El síndrome de Pancoast es un tumor apical pulmonar que causa dolor en el hombro, parestesias y síndrome de Horner.
• Los signos del síndrome de Horner son ptosis, miosis y anhidrosis.
• Los sonidos anormales que pueden encontrarse en la percusión torácica son matidez (neumonía, derrame pleural), hipersonoridad (enfisema, neumotórax) y timpanismo (órganos huecos).
• El signo de Jobert, que indica neumoperitoneo, se caracteriza por la desaparición de la matidez hepática.
• La matidez por derrame pleural sigue la curva de Damoiseau, a diferencia de la matidez por consolidación pulmonar.

Síndromes Pleurales y Neumotórax

• El neumotórax es la acumulación de aire en la pleura causada por enfermedad pulmonar, trauma o espontáneamente.
• El neumotórax espontáneo primario sucede en hombres jóvenes y delgados, con dolor torácico súbito y disnea.
• Los signos clínicos de un neumotórax completo son disnea severa, hipersonoridad, abolición de vibraciones vocales y silencio auscultatorio.
• Las complicaciones que pueden ocurrir en un neumotórax son neumotórax a tensión, hemoneumotórax, pionemotórax y fístula broncopleural.
• Un neumotórax a tensión se diagnostica con el examen físico sin esperar imágenes, ya que puede causar shock y muerte y es una emergencia.
• El edema pulmonar por reexpansión es una complicación tras el drenaje rápido de un neumotórax o atelectasia, con insuficiencia respiratoria severa.
• Los signos clínicos que sugieren un derrame pleural son disnea, dolor pleurítico, matidez a la percusión y disminución del murmullo vesicular.
• La egofonía en la auscultación pulmonar indica la transformación del sonido "Eeee" en "Iiii" o "Aaaa" en consolidación pulmonar o derrame pleural.
• El síndrome de consolidación pulmonar se manifiesta con matidez, aumento de vibraciones vocales, pectoriloquia, broncofonía y soplo tubario.
• La pectoriloquia áfona sugiere consolidación pulmonar y se escucha con claridad un susurro sobre la consolidación.

Disnea, Tos y Patrones Respiratorios

• Las principales causas de disnea aguda son neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, edema pulmonar, IAM y crisis asmática.
• La disnea cardíaca se acompaña de ortopnea, disnea paroxística nocturna e ingurgitación yugular, a diferencia de la disnea pulmonar.
• La disnea crónica se clasifica como respiratoria (EPOC, fibrosis pulmonar), cardiovascular (insuficiencia cardíaca, valvulopatías) y otras causas (anemia, obesidad).
• El hipocratismo digital puede ser causado por bronquiectasias, cáncer de pulmón y cardiopatías cianóticas congénitas.
• La cianosis central afecta mucosas y no mejora con calor, mientras que la periférica se limita a extremidades y mejora con calor.
• Las patologías que pueden causar tos crónica son rinitis, asma, reflujo gastroesofágico, uso de IECA's, tabaquismo y bronquiectasias.
• La tos por asma empeora de noche y con ejercicio, mientras que la tos por reflujo lo hace con decúbito y alimentos.
• Los patrones respiratorios patológicos y sus causas son Cheyne-Stokes (insuficiencia cardíaca), Biot (lesiones SNC) y Kussmaul (acidosis metabólica).
• La respiración de Cheyne-Stokes se caracteriza por períodos alternantes de hiperventilación y apnea.
• El fenómeno de Raynaud es un vasoespasmo en dedos, nariz y orejas que produce cambios de coloración con el frío o el estrés, afectando la circulación periférica.

Pulso y Circulación

• La taquisfigmia es un pulso rápido (>100 lpm) causado por fiebre, hipertiroidismo, hipovolemia, ejercicio y ansiedad.
• La bradisfigmia es un pulso lento (<60 lpm) debido a bloqueo AV, hipotiroidismo, betabloqueantes y digoxina.
• El pulso irregularmente irregular (fibrilación auricular) no sigue un patrón, mientras que el regularmente irregular (bigeminismo) sí.
• El pulso magnus es fuerte y con gran volumen de eyección, visto en insuficiencia aórtica, hipertiroidismo y fiebre.
• El pulso parvus es débil y de baja amplitud, asociado a shock, insuficiencia cardíaca grave y estenosis aórtica severa.
• Un pulso alternante, con pulsaciones fuertes y débiles alternadas, es indicativo de insuficiencia cardíaca avanzada.
• Un pulso en martillo de agua indica insuficiencia aórtica grave, caracterizado por un ascenso rápido y colapso brusco.
• El pulso bisferiens tiene dos picos en la sístole y se presenta en miocardiopatía hipertrófica obstructiva.
• El pulso dícroto tiene un segundo pico en la diástole y está asociado a fiebre tifoidea, insuficiencia cardíaca grave y sepsis.
• El enrojecimiento facial y disnea al levantar los brazos sugiere síndrome de vena cava superior.