Rotura del Tendón de Aquiles: Factores y Diagnóstico

Compartimentos del Tobillo

• El tobillo se divide en cuatro compartimentos: anterior, medial, lateral y posterior.
• El compartimento anterior contiene, de medial a lateral:
  • Tibial anterior (T)
  • Tendón del extensor largo del primer dedo (H)
  • Tendones de los extensores largos de los dedos (D)
  • Nemotecnia: "Tom, Harry y Dick".
• El compartimento medial contiene, de anterior a posterior:
  • Tendón tibial posterior (T)
  • Tendón del flexor largo de los dedos (D)
  • Tendón del flexor largo del primer dedo (H)
  • Nemotecnia: "Tom, Dan y Harry" (Dan se refiere a la arteria tibial posterior y al nervio).
• El compartimento lateral contiene los peroneos largo y corto.
• El compartimento posterior contiene el tendón calcáneo o de Aquiles.

Imagen de Primer Nivel para Lesiones Tendinosas

• La ecografía es la primera técnica de imagen para diagnosticar patología tendinosa.

Anisotropía en Ecografía Musculoesquelética

• Un material es anisotrópico cuando muestra diferentes propiedades según la dirección de la medición.
• Es común en ecografía musculoesquelética, especialmente en tendones.
• Las estructuras presentan diferente ecogenicidad según el ángulo de incidencia del haz ultrasónico.
• Un tendón puede ser hiperecoico si el haz incide perpendicularmente o hipoecoico en un ángulo distinto de 90°.
• Condiciones patológicas pueden causar aspecto hipoecoico en músculos y tendones debido al edema, debiendo diferenciarlo de artefactos.
• La anisotropía puede ayudar a identificar y diferenciar tendones de otras estructuras.
• Se debe evaluar la zona perpendicular al haz de ultrasonidos en dos posiciones (longitudinal y transversal).
• Si el defecto hipoecoico desaparece al corregir la posición del transductor, es un artefacto de anisotropía.
• Al examinar un tendón, debe estar bajo tensión, o su porción central será ecogénica y las inserciones hipoecoicas, simulando patología.
• Se puede presentar la misma situación si se emplea un transductor curvo en lugar de uno lineal para examinar una estructura rectilínea.

Ecoestructura Normal de Tendones y Vainas Tendinosas

• Los tendones están compuestos por haces de fibras de colágeno paralelas.
• En el examen longitudinal, se ven como líneas hiperecoicas delgadas, paralelas y compactas: patrón fibrilar.
• En el examen transversal, se ven ovalados o redondeados, hiperecoicos y con un patrón punteado denso.
• Las vainas tendinosas son extensiones de la cápsula articular alrededor de algunos tendones a manera de estuche.
• Ecográficamente, se ven como una capa o anillo anecoico rodeando la estructura tendinosa, de 1 a 2 mm de grosor.

Ecoestructura Normal de Cápsula Articular, Entesis y Cartílago

• La cápsula articular frecuentemente corre con los ligamentos y se fusiona con éstos, posee una ecotextura similar a ellos.
• La sinovial recubre el interior de la cápsula articular, siendo una delgada capa celular, indetectable por US en situaciones normales.
• En presencia de patología (hipertrofia o sinovitis), es fácilmente detectable.
• Las entesis son zonas con alta anisotropía, requiriendo evaluación detallada y maniobras de balanceo con el transductor.
• La delgada capa de cartílago entre superficies articulares se evalúa bien con ecografía.
• El cartílago hialino es una capa homogénea anecoica o hipoecoica sobre la superficie ósea articular.
• En jóvenes, no tiene ecos en su interior, pero su ecogenicidad aumenta con la edad, tornándose hiperecóico y disminuyendo su grosor.

Ecoestructura Normal de Músculos, Grasa y Hueso

• Los músculos se comportan como hipoecoicos.
• Los haces musculares están separados por tejido conectivo fibroso-adiposo (perimisio), túnicas (epimisio) y fascias, dando interfases ecogénicas.
• El músculo muestra una imagen de "pluma de ave" en longitudinal y "moteada" o "cielo estrellado" en transversal.
• Algunas estructuras vasculares pueden detectarse en su interior. Aumenta la ecogenicidad de los músculos si se ejerce presión con la sonda.
• El tejido subcutáneo es una capa hipoecoica con estrías hiperecóicas.
• Las áreas hipoecoicas son grasa subcutánea y tejido conectivo laxo, y las estrías curvilíneas hiperecoicas son septos fibrosos.
• La ecogenicidad de la grasa depende del tamaño de la célula adiposa.
• Los ultrasonidos se reflejan en la superficie del hueso, y se visualiza la cortical ósea como una línea hiperecoica definida con sombra acústica posterior.

Estructuras con Pequeñas Cantidades de Líquido Sinovial Normal

• Receso anterior de la articulación del tobillo (no debe ser mayor de 3 mm).
• Tendones peroneos (no debe ser mayor de 3 mm).
• Tendón tibial posterior (no debe ser mayor de 4 mm, el fluido suele situarse posterior al tendón).
• Tendón flexor largo del hallux (puede ser mayor porque se comunica con la articulación).
• Bursa retrocalcánea (no debe ser mayor de 2,5 mm).

Estructuras Donde la Presencia de Cualquier Cantidad de Líquido es Anormal

• Tendón tibial anterior.
• Receso articular posterior de la articulación del tobillo.
• Tendón calcáneo (Aquiles).
• Bursa retroaquílea.

Aspecto Normal de los Tendones en Resonancia Magnética (RM)

• Los tendones aparecen hipointensos en todas las secuencias de RM.
• La heterogeneidad y el aumento en la intensidad de la señal en imágenes potenciadas en T2 indica patología.
• La vaina sinovial sólo se ve cuando hay líquido en su interior.
• Una mínima cantidad de líquido se considera fisiológico.
• Las imágenes axiales o transversales son las mejores para evaluar los tendones.
• Permiten valorar las características morfológicas del tendón, roturas longitudinales, líquido en la vaina del tendón y alteraciones de señal de los tejidos blandos adyacentes.
• El tendón de Aquiles es el más fuerte del cuerpo y está conformado por los músculos soleo, gastrocnemio medial y lateral.
• Tiene una zona hipovascular entre 4 y 6 cm antes de su inserción calcánea, donde suelen ocurrir las lesiones.
• La parte anterior del tendón es plana en los cortes axiales y puede tener áreas con intensidad de señal intermedia en T1 que corresponden a vasos o septos.

Tendones Peroneos

• Los tendones peroneos ocupan el compartimiento lateral y cruzan por debajo y por detrás del maléolo externo.
• El corto tiene posición más anteromedial (Nemotecnia LL: el largo es lateral).
• Pueden estar rodeados por líquido debido a su comunicación con la articulación.

Clasificación de Lesiones Tendinosas

• Aunque antes se englobaban las lesiones por sobrecarga en "tendinitis", ahora se clasifican según hallazgos histopatológicos.
• Lesiones tendinosas básicas:
  • Tendinopatía
  • Tendinosis/tendinitis
  • Sinovitis/tenosinovitis
  • Paratendinosis
  • Entesopatía
  • Rotura (parcial o total)

Tendinopatía

• Engloba lesiones por sobrecarga del tendón y estructuras circundantes (paratendón y entesis).
• Se presenta clinicamente con dolor, inflamación (difusa o localizada) e impotencia funcional.
• Incluye tendinosis, tendinitis, paratendinitis y entesopatías.

Tendinosis

• Lesión más frecuente por sobrecarga, reemplaza al término tendinitis.
• No hay signos clínicos ni histológicos de inflamación.
• Ocurre por degeneración por la edad, microtraumatismos repetidos o problemas vasculares.
• Histológicamente hay degeneración pero no necesariamente repercusión clínica, y puede no producir síntomas.
• Se asocia con microroturas.
• En la ecografía existe engrosamiento focal o completo de las fibras, que adquieren forma fusiforme.
• Se asocia a neovascularización identificada con el análisis Doppler.
• Pueden verse áreas hiperecoicas por fibrosis reparativa o calcificaciones.
• En la RM se aprecia engrosamiento del tendón, con zonas de aumento en la intensidad de señal en T1, DP y T2.

Tendinitis

• Se sigue usando para definir un síndrome clínico doloroso, sin que necesariamente existiera un proceso inflamatorio subyacente.
• La mayoría de las lesiones antes catalogadas como tendinitis se incluyen ahora en el grupo de las tendinosis.
• Atendiendo a los conceptos actuales, sólo deberíamos hablar de tendinitis cuando existiera un verdadero proceso inflamatorio en el espesor del tendón.
• Este hecho es poco frecuente en la lesión por sobrecarga, y aparece casi exclusivamente en el contexto de las enfermedades inflamatorias sistémicas con afectación osteoarticular.

Sinovitis

• Es la inflamación de la vaina tendinosa por inflamación de la sinovial, infección o irritación mecánica.
• En la ecografía se identifica líquido en la vaina rodeando el tendón.
• Con la RM se observa líquido y tras la administración de contraste hay realce del tendón. Si el tendón también muestra alteraciones hablamos de tenosinovitis.

Paratendinosis, Peritendinitis o Paratendinitis

• El tendón de Aquiles no posee vaina sinovial.
• Está rodeado de tejido conjuntivo que puede inflamarse.
• Esta condición se conoce como paratendinosis y puede verse como edema en el tejido blando que rodea el tendón.
• Se manifiesta como edema dentro de la almohadilla grasa de Kager.

Entesopatía

• Se denomina entesis a la inserción de un tendón, ligamento, cápsula o fascia en el hueso.
• La respuesta de esta estructura a microagresiones de repetición (tracción-estiramiento) provoca cambios degenerativos que finalmente pueden producir síntomas.
• En este contexto es cuando hablamos de entesopatía.
• Sin embargo, cuando aparece una entesitis, es decir, cuando existe un verdadero proceso inflamatorio, suele existir de fondo una enfermedad inflamatoria sistémica, como ocurre en las espondiloartritis.

Rotura Tendinosa

• La rotura tendinosa puede ocurrir por dos mecanismos:
  • En un tendón debilitado por múltiples causas, entre ellas las infecciones o patologías sistémicas como la diabetes.
  • En un tendón sano que hace un sobreesfuerzo.
• La rotura parcial se identifica como un área de aumento de intensidad de señal en T1, DP y T2, dentro del tendón, similar a los cambios por tendinosis.
• En la rotura completa se encuentra solución de continuidad de las fibras, con espacio hiperintenso en T2 entre los extremos por edema y hemorragia. En los casos crónicos el espacio puede ocuparse por fibrosis o grasa.
• La ecografía es la prueba más sencilla para valorar si la rotura es completa o no.
• En ecografía, hay pérdida en la orientación de las fibras y área hipoecoica dentro del tendón en la rotura parcial o discontinuidad en casos de rotura completa.
• Entre los extremos del tendón roto, se encuentra un espacio lleno de líquido, tejido de granulación y fibrosis, dependiendo del tiempo de evolución.
• Distinguir una tenosinovitis de una tendinosis no es crucial, ya que el tratamiento es similar en ambas entidades.
• Sin embargo, es importante distinguir entre una tendinosis y una rotura completa, ya que esta última suele requerir un tratamiento quirúrgico.

Tenosinovitis Estenosante

• La tenosinovitis estenosante ocurre cuando la proliferación sinovial y la fibrosis rodean al tendón, causando atrapamiento o incluso rotura.
• Se manifiesta como áreas de señal intermedia o baja en los tejidos blandos adyacentes al tendón en todas las secuencias de RM.

Luxación Tendinosa

• Es la pérdida de la posición normal del tendón, generalmente asociada a eventos traumáticos.
• Ocurre principalmente en los tendones peroneos y el tibial posterior, y son mejor vistos en los cortes axiales de RM.
• La ecografía es muy útil para demostrarla.

Tendón del Tobillo Lesionado con Mayor Frecuencia

• El tendón calcáneo o de Aquiles es el que se lesiona con mayor frecuencia.
• La señal normal del tendón es muy baja en las imágenes potenciadas en T1 y en T2.
• Los rasgos morfológicos del tendón deben valorarse con imágenes tanto sagitales como axiales, mostrando la superficie anterior del tendón normal plana o cóncava en las imágenes axiales.
• El tendón aquiliano es el único que presenta predominancia en sexo masculino en todas sus posibles patologías.
• La rotura aguda del tendón de Aquiles es una lesión típica de varones de entre 30 a 50 años, deportistas ocasionales de fin de semana. La etiología es desconocida, salvo casos de infiltraciones previas con corticoides o de ingesta prolongada de éstos o de quinolonas, aunque se debe suponer siempre la presencia de una tendinosis previa a la rotura.
• Las roturas completas también se asocian a otros trastornos sistémicos que producen debilitamiento del tendón, como artritis reumatoide, enfermedades del colágeno vascular, enfermedades por depósito de cristales e hiperparatiroidismo.
• La clínica se presenta como un dolor intenso (similar al de recibir una pedrada; hablándose de hecho del “signo de la pedrada”), acompañado en muchos casos de un chasquido y de impotencia funcional para la flexión plantar activa.
• El diagnóstico es clínico, constatándose la inspección de un “hachazo” cutáneo con la depresión a la palpación en la zona típica de rotura, a unos 6-8 cm de la inserción calcánea y la maniobra de Thompson. Suele romperse a 6-8 cm por encima de su inserción calcánea (zona crítica).
• Las roturas se producen también en la unión musculotendinosa (generalmente el gemelo lateral), pero es mucho menos frecuente.
• La tendinopatía insercional puede estar asociada a una tuberosidad calcánea superior prominente (deformidad de Haglund), edema de la médula ósea en el calcáneo posterior y distensión por líquido de la bursa retrocalcánea y retroaquílea, lo que se conoce como síndrome de Haglund.
• Peritendinitis o paratendinitis: se observan cambios infiltrativos en la grasa que rodea al tendón.
• Tendinitis (tendinosis): cualquier alteración de señal intratendinosa es indicativa de tendinopatía.
• Roturas parciales: son alteraciones de señal con orientación horizontal.
• Roturas completas: son roturas completas del tendón de Aquiles, con retracción de los extremos rotos. Son similares en aspecto al extremo de una fregona.
• La RM se utiliza con el motivo de decidir sobre la necesidad de cirugía.

Enfermedad o Deformidad de Haglund

• Es una forma clínica de las tendinopatías de inserción que afecta a la bolsa serosa retrocalcánea.
• También recibe el nombre de «talón de invierno», porque suele aparecer o agravarse en esa estación, cuando los pacientes llevan zapatos cerrados.
• Afección femenina (75%) que se produce en la segunda década.
• Asociado a radiografía que permite estudiar la morfología del calcáneo.
• Se visualizan anomalías: prominencia del ángulo posterosuperior de la tuberosidad mayor que provoca una imagen del calcáneo «alto y prominente» y ampliación frontal de la tuberosidad mayor que provoca «gibosidades» laterales y/o mediales.

Xantoma del Tendón Calcáneo

• Corresponde a un gran engrosamiento fusiforme del tendón, el cual es heterogéneo.
• Aparece en pacientes con hipercolesterolemia y debe sospecharse en pacientes con alteraciones bilaterales del tendón.

Tendones Mediales o Flexores que se Rompen con Mayor Frecuencia

• El tendón del tibial posterior (TTP) es el tendón medial que se rompe con mayor frecuencia.
• Es el más medial y el más grande de los tendones flexores, con inserción hasta el cuarto metatarsiano.
• Proporciona soporte activo al arco longitudinal del pie.
• Las roturas se producen mayormente en mujeres obesas de mediana edad, como consecuencia de alguna enfermedad generalizada (artritis reumatoide, espondiloartritis) la cual genera además un síndrome doloroso.

Tendón de Aquiles de Bailarinas

• El tendón del flexor largo del primer dedo (FLH) es conocido como el tendón de Aquiles de los bailarines
• La irritación repetitiva y el engrosamiento del retináculo que forma el techo del túnel fibroso del FLH, pueden disminuir en tamaño este túnel y dificultar el deslizamiento del tendón.

Lesiones Más Frecuentes de los Tendones Peroneos

• Los tendones peroneos largo y corto son visibles posteriores al peroné distal al cual están unidos por una fina estructura fibrosa, el retináculo extensor.
• La rotura del retináculo superior, a menudo producida por accidentes de esquí, puede dar lugar al desplazamiento de los tendones peroneos y se debe corregir quirúrgicamente.
• Son lesiónes peritendinosis, tenosinovitis, tendinosis, rotura y luxación.
• Ha sido descrita una gran variedad de músculos peroneos accesorios, De todos ellos, el peroneo cuarto es el músculo accesorio más frecuente.

Este cuestionario explora la rotura del tendón de Aquiles, incluyendo factores sistémicos, hallazgos ecográficos y razones de predominancia en hombres de 30 a 50 años. Evalúa el conocimiento sobre la maniobra de Thompson y la evaluación por resonancia magnética.