Renální Insuficience: Selhání Ledvin

Renální Insuficience – Selhání Ledvin

• Neschopnost ledvin udržovat homeostázu a odstraňovat odpadní látky metabolismu.
• Mezi odpadní látky patří urea, kreatinin, kyselé katabolity, voda a ionty.

Patofyziologie

• Při selhání ledvin klesá glomerulární filtrace (zmenšuje se filtrační plocha ledvin a zadržují se odpadní látky).
• Snižuje se tubulární resorpce (důsledek poruch vstřebávání vody a iontů).
• Poškození ledvin vede k poruchám TK a erytropoézy (nedostatek erytropoetinu).
• Zadržení dusíkatých a kyselých zplodin metabolismu vede k uremickému syndromu až uremickému kómatu.
• Uremie je soubor příznaků způsobených poškozením orgánů změnami metabolismu a homeostázy.
• Projevuje se při pokročilém selhávání ledvin (pokles GF pod 0,25 ml/s), pokud nebyla včas zahájena dialýza.

Dělení Renální Insuficience

• Akutní selhání ledvin nastává v řádu hodin až dní, je reverzibilní, ale má vysokou úmrtnost v důsledku příčiny.
• Chronické selhání ledvin se vyvíjí postupně, je ireverzibilní a doprovází ho anémie.

Diagnostika Akutní a Chronické Renální Insuficience

• Anamnéza, fyzikální vyšetření a měření fyziologických funkcí (FF) jsou důležité.
• Laboratorní vyšetření zahrnují krev (urea, kreatinin, ionty, CB, albumin, CRP, ABR – acidóza, KO, koagulace) a moč (M+S, sběr moči /24 h.).
• Dále se provádí kreatininová clearance, sono a CT ledvin, renální arteriografie a biopsie ledvin.

Akutní Renální Insuficience (ARI)

• Probíhá ve 4 fázích:
  • Počáteční fáze: převažují příznaky šoku.
  • Oligurická/anurická fáze: trvá 7–14 dní, hromadí se odpadní látky (stoupá urea, kreatinin, prohlubuje se acidóza), riziko hyperkalemie a převodnění, nutná dialýza.
  • Diuretická fáze: diuréza se zvětší, postupně polyurie, klesá urea v krvi, riziko hypokalemie a dehydratace, postupná normalizace dusíkatých látek.
  • Fáze zotavovací: postupná normalizace.

Příčiny Akutní Renální Insuficience

• Prerenální příčiny (ledviny jsou zdravé, nedostatečně prokrvené → ischemie ledvin): hypovolemický šok, kardiogenní šok, systémová vazodilatace, trombóza a. renalis.
• Renální příčiny (přímé poškození ledvin): ischemické selhání, toxické selhání (nefrotoxické látky: houby, fridex, drogy), polékové nefropatie (ATB, diuretika, NSA, KL, sulfonamidy, analgetika, cytostatika, cyklosporin), Crush syndrom.
• Postrenální příčiny (městnání a tlak nad překážkou → zástava glomerulární filtrace →snížení prokrvení ledvin): obstrukce močových cest (MC) (konkrementy, vrozené vývojové vady, velké koaguly), útlak MC tumory z okolí (Ž ca krčku dělohy), útlak MC zvětšenou prostatou.

Klinický Obraz Akutní Renální Insuficience

• Oligurie až anurie, vzestup urey, kreatininu a K2, hypotenze, následně hypertenze, Kussmaulovo dýchání.
• Psychické změny: apatie, ospalost, psychické změny.
• GIT příznaky: nauzea, zvracení, anorexie.
• Kožní příznaky: svědění, ikterus, krvácivé projevy (poruchy koagulace).
• Mohou se objevit srdeční arytmie.

Terapie Akutní Renální Insuficience

• Odstranit vyvolávající příčinu a upravit vnitřní prostředí.
• V oligurické fázi nesmí příjem tekutin převýšit nad výdejem.
• Diuretika snižují edémy (i.v. Manitol, Furosemid).
• V diuretické fázi hradit ztráty tekutin a stále měřit bilanci.
• Je indikována urgentní dialýza.
• Výživa parenterální (Nutramin U, VLI, Neo), později přísná nízkobílkovinná.
• Při infekci se používají nefrotoxická ATB (při selhání ledvin se léky vylučují z organismu pomalu nebo vůbec!!!).

Chronická Renální Insuficience (CHRI)

• Snížení glomerulární filtrace (GF) na méně než ¼ funkce.
• Dlouho bezpříznakový průběh.
• Dochází k zadržování urey, kreatininu a tvorbě toxických látek (uremické toxiny).

Fáze Chronické Renální Insuficience

• Snížená funkce ledvin: zánik některých nefronů, zbylé funkční nefrony hypertrofují a zvyšují svou funkci na maximum, GF je snížena do 75 %, příčina: glomerulopatie, pyelonefritidy, diabetická nefropatie, polycystické ledviny.
• Chronické selhávání: ledviny nestačí udržet homeostázu při zátěži, v běžném životě ano, příčina: postupný zánik zbylých funkčních nefronů (podléhají skleróze).
• Selhání ledvin: ledviny nestačí udržet homeostázu ani v klidu, příčina: zánik nefronů (nemocný bez dialýzy nebo transplantace podléhá uremii).

Klinický Obraz Chronické Renální Insuficience

• Zpočátku polyurie s polydipsií a dehydratací, postupně oligurie až anurie.
• Renální anémie a renální hypertenze.
• Srdce: koronární ateroskleróza, kardiomyopatie.
• GIT: dyspepsie (nechutenství, nauzea, zvracení, průjmy, hubnutí).
• Dušnost (DC) a pruritus, slámově žlutá barva kůže.
• CNS: slabost, únava, apatie, spánková inverze.
• Končetiny: periferní neuropatie, parestézie, periferní obrny, syndrom neklidných nohou, křeče.
• Hematomy, epistaxe, krvácení z dásní a změny na očním pozadí.

Uremie, Terminální Fáze Chronické Renální Insuficience

• Příznaky CHRI + příznaky dušnosti (Kussmaulovo dýchání, uremická pleuritida).
• Příznaky z poruch CNS: dezorientace, spavost, poruchy vědomí – kóma, epileptický záchvat, CMP.
• Příznaky srdce: uremická perikarditida.
• Mohou se objevit tetanie, špinavě žlutá (šedá) kůže a foetor azotemicus (zápach z úst po močovině).

Diagnostika Chronické Renální Insuficience

• Vysoká hladina urey, kreatininu, hyperkalémie, metabolická acidóza.
• Hyperfosfatémie, hyperkalcémie – vázne odstraňování fosfátů a sulfátů, což vede ke změnám na kostech.

Terapie Chronické Renální Insuficience

• Konzervativní terapie se zahajuje, dokud není kreatininová clearance pod 0,2 ml/s a sérový kreatinin nad 500 μmol/l.
  • Nízkobílkovinná dieta č. 6 (množství bílkovin na den se určuje podle sérového kreatininu).
  • Příjem tekutin a Na se řídí podle diurézy.
  • Doplňují se minerály: sledovat K2 (riziko hypo/hyperkalemie), calcium (sklon k hypoklcemii – osteopatie, tetanie) – Rocaltrol a upravuje se acidóza (NaHCO3).
  • Dále se doplňují vitamíny (Pyridoxin, Acidum follicum – anemie), erytropoetin s.c. (Htk pod 0,30 a Hb pod 100 g/l) a antihypertenziva (inhibitory ACE, blok Ca kanálů).
  • V pokročilých stadiích se přistupuje k hemodialýze a transplantaci ledvin.

Dialýza

• Očišťovací metoda krve, která ji zbavuje zplodin metabolismu a udržuje homeostázu.
• Používá se u selhání ledvin.

Hemodialýza

• Používá se dialyzační monitor se semipermeabilní membránou.
• Indikace: akutní selhání ledvin, kteří nereagují na konzervativní léčbu a chronické selhání ledvin, zařazeni do dialyzačně-transplantačního programu.
• Hemodialýza se u CHRI provádí dlouhodobě několikrát týdně (nejčastěji 3x týdně 4 hodiny) ve specializovaných dialyzačních centrech.
• Je-li pacient ve fázi oligurie-anurie, je nezbytné přísně dodržovat pitný režim.
• Váhový přírůstek mezi jednotlivými hemodialýzami nemá přesáhnout 5 % tělesné hmotnosti.
• Lékař stanoví "suchou hmotnost", od níž se odvíjí množství stahované přebytečné vody z těla.
• Proto se před a po každé hemodialýze váží na přesně seřízené váze.
• Suchá hmotnost je hmotnost bez nadbytečné vody, která se mezi hemodialýzami nahromadila.

Příprava

• Očkování proti hepatitidě B (u CHRI).
• Zajištění cévního přístupu (přítok 200–300 ml krve/min).
• Dočasný přístup: v. jugularis, v. subclavia, v. femoralis (akutní případy).
• Rizika: kratší životnost, komplikace (krvácení, infekce, trombóza).
• Trvalý přístup: arteriovenózní píštěl (shunt) mezi a. radialis a v. cephalica (na nedominantní horní končetině).
• Shunt se může použít 4-6 týdnů
  • AVF s umělou cévní spojkou (GRAFT)
  • permanentní dialyzační katetr (permcath) do v. subclavie, v. jugularis.

Ošetřování

• Kontrola AV shuntu před každou dialýzou
• Udržovat čistotu končetiny (prevence infekce).
• AV shunt používat jen pro potřeby dialýzy (neodebírat krev, neaplikovat infuze, neměřit TK).
• Chránit AV shunt před poraněním a nenosit těsné náramky, hodinky nebo oblečení.
• Při spánku neležet s AV shuntem pod hlavou nebo trupem.
• Nezvedat těžké předměty a nevystavovat AV shunt tlaku.
• Pravidelně kontrolovat pulzaci AV shuntu, obvaz nebo náplast po dialýze odstranit do 6 hodin a kůži lehce ošetřovat doporučenou mastí a sledovat stav.

Indikace

• Pokud nelze provádět peritoneální dialýzu, případně po dohodě s lékařem.

Kontraindikace

• Chronické selhávání levého srdce nebo špatný cévní přístup.

Komplikace Hemodialýzy

• Propíchnutí shuntu dialyzační jehlou, trombus v shuntu, infekce z cévního vstupu (zimnice, horečka), hypotenze, tetanie, syndrom neklidných nohou, bolesti hlavy a zad.

Peritoneální Dialýza

• Čištění krve pomocí opakovaného napouštění dialyzační tekutiny do dutiny břišní.
• Dialyzační membránou je peritoneum.

Výhody

• Fyziologičtější, šetrnější k peritoneu, probíhá kontinuálně, nedochází k výkyvům v odvodňování a pacient je nezávislý na nemocnici.

Nevýhody

• Trvalé zavedení katetru a riziko jeho ucpání.
• Zvazivovatění pobřišnice, kýla, nárůst hmotnosti.

Základní Typy

• Kontinuální ambulantní peritoneální dialýza (ruční výměna roztoku 4x denně).
• Automatizovaná peritoneální dialýza (výměna roztoku přístrojem v noci).

Příprava

• Našití peritoneálního katetru (6 týdnů před zahájením peritoneální dialýzy), edukace dialyzační sestrou a příprava místnosti pro peritoneální dialýzu doma.

Kontraindikace

• Srůsty v dutině břišní, nádor peritonea, zánětlivé onemocnění střev, nefrostomie, kolostomie, obezita a nespolupracující pacient.
• Optimální řešení CHRI je transplantace ledviny.

Urolitiáza

• Tvorba a přítomnost konkrementů v dutém oddílu ledviny, odvodných močových cest.
• Riziko destrukce parenchymu ledvin až renální selhání.
• Časté onemocnění (1/3 urologických onemocnění).

Komplikace

• Infekce močových cest, pyelonefritida, hydronefróza, pyonefróza a sepse.

Příčiny

• Neznámé, rizikové faktory:
• Vnitřní (dědičné biochemické a anatomické zvláštnosti).
• Vnější (kvalita pitné vody, dieta, deficit stopových prvků, metabolické změny a změny pH).

Druhy Konkrementů

• Oxalátové (natriumoxalát, kalciumoxalát), urátové (zvýšení kyseliny močové v krvi), fosfátové a cystinové.

Klinický Obraz

• Závisí na lokalizaci a velikosti konkrementu.
• Nefralgie (trvala, neurčitá bolest bederní oblasti) a renální kolika (náhlá, krutá, kolísavé intenzity, vystřeluje podél močovodů, do oblasti genitálu a vnitřní strany stehen).
  • Renální kolika trvá několik minut až dní, je kontinuální nebo s přestávkami.
  • Začíná nejčastěji v noci a po tělesné námaze.
  • Mezi další příčiny patří: prochlazení, stres a nízký příjem tekutin.
  • Ustane, až se konkrement dostane do močového měchýře nebo se vymočí.
  • Mezi příznaky patří bledost, pocení, dyspepsie, tachykardie, hypotenze, tachypnoe, neklid a hematurie.
• Obstrukce = zaklínění kamene v močových cestách.
• Přetrvává stálá bolest beder, zvýrazněná pohybem.
• Překážka je nejčastěji v močovodu a může vést k hydronefróze.
• Pokud se infikuje, vzniká pyonefróza (septický stav).

Diagnostika

• Primárně je nutné odstranit bolest, podpořit renální funkce a zabránit hydroureteru a hydronefróze pomocí UZV a cystoskopie.
• Následně teprve diagnostika příčin konkrementů: Anamnéza, fyzikální vyšetření (tapotement), fyziologické funkce, USG (před vyš. zavodnit), nativní RTG ledvin, vylučovací urografie, cystoskopie, laboratorní vyšetření krve a moči a biochemický rozbor konkrementu.

Terapie

• Režimová opatření při renální kolice: zavolat RZP, klid na lůžku, úlevová poloha, teplo, nic per os (ústy), sledovat močení (možnost vymočení kamene).
• Konzervativní terapie: infuze se spasmolytickým a vazodilatačním účinkem, doplnění tekutin, spasmolytika i.m. / i.v.
• Urolitiáza se léčí konzervativně (nárazová pitná kúra, chemoterapeutika, diuretika, úprava pH moče a diety podle druhu kamenů).

Chirurgická Terapie

• Neinvazivní: LYTOTRIPSE (mimotělní rozdrcení kamene do 3 cm rázovými vlnami).
• Pacient by měl být na lačno, mít zavedenou kanylu a být premedikován.
• Po sledovat odchod drti a barvu moči.
• Endoskopické metody: PERKUTÁNNÍ EXTRAKCE KAMENE (PEK) a URETEROSKOPIE (URS).
• Otevřené operace (spíš výjimečně, dnes zastaralé): ureterolitotomie, nefrolitotomie a pyelolitotomie.