Rekam Medik dan Informed Consent

Rekam Medik dan Informed Consent

• Rekam Medik (RM) adalah catatan tentang kondisi pasien, riwayat penyakit, dan pengobatan masa lalu serta sekarang yang dibuat oleh tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan.
• RM mencakup identitas pasien, riwayat medis (anamnesis), pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, diagnosis, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan, serta pengobatan (rawat inap, jalan, atau gawat darurat).
• RM berfungsi sebagai alat komunikasi antara tenaga kesehatan (nakes) dalam memberikan pelayanan pengobatan, serta perawatan pasien.
• Merupakan sarana komunikasi yang efisien.
• RM sebagai dasar perencanaan dan pengobatan yang diberikan kepada pasien, serta instruksi pengobatan antar tenaga kesehatan.
• Rekam medik juga merupakan bukti tertulis seluruh pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan pasien selama pasien tersebut dirawat.
• Rekam Medik juga berfungsi sebagai dasar analisis, studi, dan evaluasi terhadap mutu pelayanan pasien.
• Melindungi kepentingan hukum pasien, rumah sakit dan nakes jika terjadi permasalahan atau tuntutan dari pasien.

Kegunaan RM

• Sebagai alat komunikasi antara nakes dalam memberikan pelayanan, pengobatan, dan perawatan pasien.
• Sebagai dasar perencanaan dan pengobatan bagi pasien, instruksi untuk pengobatan antar tenaga kesehatan.
• Sebagai bukti tertulis atas segala pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan pasien selama masa perawatan.
• Sebagai dasar untuk analisis, studi dan evaluasi mutu pelayanan pasien

Sanksi Pelanggaran Etik Tidak Membuat Rekam Medik

• Pemberian peringatan tertulis.
• Rekomendasi Surat Tanda Registrasi (STR) dicabut.
• Kewajiban mengikuti pendidikan kembali.

Informed Consent (Persetujuan Tindakan Medik)

• Informed Consent (IC) merupakan persetujuan dari pasien atau keluarganya terhadap tindakan medis yang akan dilakukan.
• Persetujuan diberikan setelah pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang cukup dari dokter/nakes.
• Persetujuan didasarkan pada informasi yang diberikan tentang tindakan medis yang akan dilakukan, termasuk tujuan, risiko, komplikasi, dan alternatif tindakan lain.

Dasar Hukum Informed Consent

• PP No 32 Tahun 1998 tentang tenaga kesehatan.
• PMK RI No 159b/Menkes/SK/Per/II/1998 tentang RS.
• PMK RI No 749A/Menkes/Per/IX tentang Rekam Medik.
• PMK RI No 585/ Menkes/Per/IX/ tentang persetujuan tindakan medik.

Aspek Hukum Informed Consent

• Pasal 1320 KUH Perdata: syarat sahnya persetujuan.
• UU No 23/1992 tentang kesehatan pasal 53
• UU No 29/2004 tentang praktik kedokteran pasal 4 ayat 1,2,3,4,5,6

Tujuan Informed Consent

• Melindungi pasien dari tindakan medis yang dilakukan tanpa sepengetahuan.
• Memberikan perlindungan hukum kepada tenaga medis terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat negatif.
• Menyediakan data-data khusus untuk penelitian dan pendidikan.
• Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta bahan laporan dan pertanggungjawaban.

Jenis-jenis Informed Consent

• Implied Consent: persetujuan yang dianggap telah diberikan walaupun tanpa pernyataan resmi, terutama pada keadaan darurat mengancam jiwa pasien.
• Expressed Consent: persetujuan tindakan medis secara eksplisit, baik secara lisan atau tertulis.

Persetujuan Tertulis dalam Suatu Tindakan Medis

• Persetujuan tertulis dibutuhkan pada tindakan kompleks, tindakan beresiko, tindakan tidak untuk terapi, tindakan berdampak pada kehidupan pribadi dan sosial pasien, dan tindakan penelitian.
• Jenis tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis: tindakan invasif dan operatif, tindakan yang menggunakan pembiusan, diagnosa dan terapi, pengobatan khusus (contoh: radioterapi untuk kanker), tindakan yang berhubungan dengan penelitian atau uji klinik, dan tindakan yang mengancam kesehatan masyarakat.

Informasi Informed Consent

• Fisioterapis wajib memberikan informasi secara rinci dan jujur kepada pasien menggunakan media alternatif, penerjemah, atau tatap muka langsung jika dibutuhkan.
• Pasien berhak meminta pendapat atau penjelasan tentang rencana tindakan medis dan berhak menolak tindakan medis yang direncanakan.
• Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien: alasan perlu tindakan medis, sifat tindakan, tujuan tindakan, risiko, prognosis, alternatif tindakan, perkiraan biaya.

Tata Cara dan Proses Informed Consent

• Penjelasan langsung dari dokter dengan bahasa yang mudah dimengerti pasien (anamnesis, assesmen, diagnosis, tujuan terapi, intervensi)
• Tidak ada unsur mempengaruhi pasien pada tindakan tertentu.
• Menanyakan ulang kepada pasien/keluarga apakah sudah mengerti.
• Lembar informed consent diisi oleh pasien/keluarga/wali.

Standar dan Pemberian Informasi

• Pemberian informasi bersifat obyektif, tidak memihak, dan tanpa tekanan.
• Pasien berhak meminta pendapat atau penjelasan dan berhak menolak.
• Informasi yang dijelaskan kepada pasien: alasan perlu tindakan, sifat tindakan, tujuan tindakan, risiko, prognosis, alternatif tindakan, perkiraan biaya.

Uji pengetahuan Anda tentang Rekam Medik dan Informed Consent melalui berbagai jenis penggabungan definisi, komponen, dan hukum. Dalam kuis ini, Anda akan mencocokkan istilah dengan penjelasannya dan memahami fungsi serta tujuan dari setiap aspek. Mari kita eksplorasi pentingnya dokumentasi dalam dunia kesehatan.