Régulation de l'insuline et hormones en cas d'hypoglycémie

Régulation de la glycémie

• La sécrétion d'insuline diminue fortement lorsque la glycémie chute en dessous de 0,8 g/l.
• La sécrétion d'adrénaline et de glucagon augmente lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,7 g/l.
• La sécrétion de cortisol et d'hormone de croissance augmente lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,6 g/l.

Mécanismes de l'hypoglycémie chez le diabétique

• En cas d'hypoglycémie, la régulation de l'insulinémie est altérée, le glucose continue d'être catabolisé et sa production hépatique est inhibée.
• La réponse physiologique à l'hypoglycémie est altérée, le glucagon est moins libéré et la réponse adrénergique diminue avec l'évolution de la maladie.
• Il existe un risque accru d'hypoglycémie chez le diabétique du fait de l'absence des signes classiques d'alerte de l'hypoglycémie.

Signes cliniques de l'hypoglycémie

• Les signes cliniques peuvent être très polymorphes et variables d'un individu à l'autre ou pour un même individu lors de deux épisodes différents.
• On distingue des signes neurovégétatifs ou adrénergiques qui surviennent pour des glycémies inférieures à 0,7 g/l, mais comprises entre 0,5 et 0,7 g/l.
• Des signes neuroglucopéniques pour des glycémies inférieures à 0,5 g/l.

Signes neurovégétatifs ou adrénergiques

• Ces signes surviennent pour des glycémies inférieures à 0,7 g/l, mais comprises entre 0,5 et 0,7 g/l.
• Ce stade correspond à des malaises hypoglycémiques pouvant être corrigés par le patient lui-même.

Évolution de l'hypoglycémie

• La récidive des hypoglycémies graves est responsable d'une encéphalopathie hypoglycémique entraînant une comitialité, des séquelles psychiatriques et un déclin cognitif notamment chez le sujet âgé.

Diagnostic de l'hypoglycémie

• Évoquer devant : signes adrénergiques (tremblements, palpitations, tachycardie, hypertension artérielle, sueurs, anxiété, sensation de faim) et signes neuroglucopéniques (troubles de la conscience, crise comitiale, coma).
• Confirmer devant : la mise en évidence d'une glycémie < 0,7 g/l.

Diagnostic différentiel de l'hypoglycémie

• Devant un coma chez un patient diabétique :
  • Une acidocétose diabétique
  • Un état hyperglycémique hyperosmolaire (EHH)
  • Un coma par acidose lactique.
• Une acidocétose diabétique :
  • Phase de précoma : syndrome polyuro-polydipsique, nausées, vomissements, déshydratation
  • Phase de coma : un coma calme, sans signes de localisation, déshydratation sévère
• Une coma hyperosmolaire :
  • Diabète de type 2
  • Signes : syndrome Polyuro-polydipsique, nausées, vomissements, amaigrissement, asthénie, déshydratation et troubles neurologiques très marquée, sans dyspnée
  • Biologie : urine : glycosurie positive et trace de cétone, glycémie > 5 g/l (souvent très élevée), osmolarité sérique > 320 mOsm/l
• Une coma par acidose lactique :
  • Diabète de type 2 traité par Metformine, notion d'insuffisance rénale, ou insuffisance hépatocellulaire
  • Signes (non spécifiques) : un malaise, agitation, des myalgies, vomissements, diarrhées, des douleurs abdominales, une anorexie, une dyspnée, une hypotension, des troubles du rythme
  • Biologie : urine : glycosurie souvent positive et cétonurie négative, glycémie élevée, pH inférieur à 7,35 et hyperlactatémie > 5 mmol/l ; insuffisance rénale aiguë hyperkaliémique.

Traitement de l'hypoglycémie

• Moyens :
  • Resucrage du patient
  • Par voie parentérale : glucagon injectable IM, solutés IV (sérum glucose 30% ou 10%)
  • Par voie orale : carreaux de sucres, boisson sucrée, friandises
• Indications :
  • La prise en charge de l'hypoglycémie consiste à faire remonter la glycémie au-dessus de 0,6 g/l afin d'obtenir la disparition des symptômes
  • Selon l'état de conscience du patient, le resucrage peut être réalisé per os ou par voie parentérale
• Prévention :
  • Pour le patient : respecter les apports glucidiques au cours des repas, prendre une collation si la glycémie est inférieure à un seuil à fixer pour chaque patient, adapter son traitement en cas d'activité physique ou sportive, éduquer le patient sur la technique d'injection de l'insuline
  • Pour l'entourage : enseigner à l'entourage les signes neurologiques de l'hypoglycémie, éduquer l'entourage du diabétique de type 1 sur les méthodes de resucrage par voie orale

Évolution

• La récidive des hypoglycémies graves est responsable d'une encéphalopathie hypoglycémique entraînant des séquelles psychiatriques, un déclin cognitif, notamment chez le sujet âgé.

Diagnostic

• Signes adrénergiques : tremblements, palpitations, tachycardie, hypertension artérielle, sueurs, anxiété, sensation de faim.
• Signes neuroglucopéniques : troubles de la conscience, crise comitiale, coma.
• Confirmation du diagnostic : glycémie < 0,7 g/l.
• Diagnostic différentiel :
  • Acidocétose diabétique : phase de précoma (syndrome polyuro-polydipsique, nausées, vomissements, déshydratation), phase de coma (coma calme, déshydratation sévère), confirmation (urine : glycosurie positive et cétonurie positive, biologie : hyperglycémie).
  • État hyperglycémique hyperosmolaire (EHH) : diabète de type 2, signes (syndrome polyuro-polydipsique, nausées, vomissements, amaigrissement, asthénie, déshydratation, troubles neurologiques), biologie (urine : glycosurie positive et trace de cétone, glycémie > 5 g/l, osmolalité sérique > 320 mOsm/l).
  • Coma par acidose lactique : diabète de type 2 traité par Metformine, notion d'insuffisance rénale ou hépatocellulaire, signes (malaise, agitation, myalgies, vomissements, diarrhées, douleurs abdominales, anorexie, dyspnée, hypotension, troubles du rythme), biologie (urine : glycosurie souvent positive et cétonurie négative, glycémie élevée, pH inférieur à 7,35 et hyperlactatémie > 5 mmol/l, insuffisance rénale aiguë hyperkaliémique).

Diagnostic étiologique

• Causes médicamenteuses : insuline, traitements insulinosécréteurs (sulfamides hypoglycémiants, glinides), antihypertenseurs (IEC, B-Bloquants), anti-infectieux (quinine, cotrimoxazole), antiarythmique.
• Causes toxiques : alcool (inhibition de la néoglucogénèse, hypoglycémie de jeûne), éthylène-glycol, tétrachlorure de carbone, amanite phalloïde.
• Causes non médicamenteuses et non toxiques :
  • Causes tumorales : insulinome, tumeurs neuroendocrines pancréatiques (TNEP), hyperplasie des ilots de Langerhans, tumeurs extrapancréatiques.
  • Causes non tumorales : activité physique sans resucrage chez patient traité par insuline, lipodystrophie, insuffisance hépatocellulaire sévère, insuffisance rénale sévère, choc septique, insuffisance surrénalienne aigue.
  • Causes iatrogènes post-chirurgicales : chirurgie du phéochromocytome, post-vagotomie ou chirurgie gastrique.

Traitement

• But : normaliser la glycémie, prévenir et traiter les complications, traiter le facteur déclenchant, éviter la récidive par une éducation thérapeutique.
• Moyens :
  • Resucrage du patient : par voie parentérale (glucagon injectable, sérum glucose 30%, sérum glucose 10%), par voie orale (carreaux de sucres, boisson sucrée, friandises, aliments à index glycémique plus lent).
  • Traitement du facteur déclenchant : suppression du médicament ou du toxique, prise en charge de la cause.

Indications

• La prise en charge de l'hypoglycémie consiste à faire remonter la glycémie au-dessus de 0,6 g/l pour obtenir la disparition des symptômes.
• Selon l'état de conscience du patient, le resucrage peut être réalisé per os ou par voie parentérale.
• En l'absence de trouble de la conscience, le patient peut ingérer d'abord n'importe quel sucre à index glycémique rapide, suivi d'un aliment à index glycémique plus lent.
• En présence de trouble de la conscience, le resucrage est réalisé par voie parentérale (glucagon, sérum glucose 30%, sérum glucose 10%).

Prévention

• Pour le patient : respecter les apports glucidiques au cours des repas, prendre une collation si la glycémie est inférieure à un seuil fixe, adapter son traitement en cas d'activité physique ou sportive, éduquer le patient sur la technique d'injection de l'insuline.
• Pour l'entourage : enseigner les signes neurologiques de l'hypoglycémie, éduquer sur les méthodes de resucrage par voie orale, veiller à la disponibilité de moyens de resucrage (3 à 6 sucres).

Ce quiz porte sur les mécanismes de régulation de l'insuline et d'autres hormones en cas d'hypoglycémie. Vous apprendrez comment l'organisme répond à des niveaux de glycémie différents.