Primer parcial cardiometabólicas

Natriuresis

• La natriuresis inducida por la hiponatremia disminuye el agua corporal total y el sodio corporal total
• La disminución del agua corporal total contribuye poco al grado de hiponatremia debido a que es isotónica,

Mecanismos de Compensación y Adaptación Renal

• El cuerpo intenta normalizar el volumen de fluido intracelular excretando potasio y osmolitos orgánicos del fluido intracelular
• La tendencia a la expansión de volumen resultante produce cambios en el riñón para disminuir su sensibilidad al exceso crónico inadecuado de vasopresina y elevar la excreción de agua.
• La estimulación de la vasopresina eleva la síntesis de moléculas de acuaporina 2 y la inserción de acuaporinas en la membrana celular, lo que resulta en un estado crónico de retención de agua.
• En un nuevo estado estable, la ingesta de sodio vuelve a expandir el volumen de líquido extracelular y se excreta.
• Asi tambien la Ingestión de agua se excreta más fácilmente, debido a la adaptación renal de acuaporinas disminuidas.

Diagnóstico de la Depleción de Volumen

• La depleción de volumen se puede validar con la disminución de la presión venosa central, la disminución del volumen plasmático, y el aumento de BUN/creatinina o niveles de hematocrito de proteína plasmática.

Sintomatología de la Hiponatremia

• Los síntomas dependen de la rapidez del desarrollo de la hiponatremia.
• El riesgo de edema cerebral con herniación del tronco encefálico aumenta si el nivel de sodio sérico es <120 mEq/L, especialmente en niños y mujeres jóvenes.
• Edema pulmonar neurogénico, convulsiones, coma y paro respiratorio son tambien complicaciones.
• Una hiponatremia que se desarrolla lentamente es bien tolerada, incluso a niveles muy bajos de sodio sérico.
• Cualquier grado de hiponatremia puede exacerbar otras condiciones comórbidas, generalmente no ocurren con valores de sodio superiores a 120 mEq/L.
• Una hiponatremia se considera crónica si se desarrolla lentamente y persiste durante más de 48 horas.

Criterios Diagnósticos

• La concentración de orina es inapropiada
• Hay una euvolemia clínica
• La excreción urinaria de sodio se incrementa
• Ausencia de causas de hipoosmolalidad euvolémica.

Tratamiento

• Demeclociclina se utiliza para tratar el SIADH crónico y disminuye la osmolalidad de la orina.
• El derivado de tetraciclina, demeclociclina, causa diabetes insípida nefrogénica.
• Las dosis de demeclociclina de 600 a 1.200 mg/d divididas se utilizan.

Dislipidemias

• Las lipoproteínas contienen complejos de lípidos y proteínas, y transportan colesterol, triglicéridos y vitaminas liposolubles en la sangre.
• Las lipoproteínas son necesarias para la absorción de colesterol dietético, ácidos grasos de cadena larga y vitaminas liposolubles.
• Las lipoproteínas transportan triglicéridos, colesterol, y vitaminas liposolubles desde el hígado hacia los tejidos periféricos, y del colesterol desde estos tejidos al hígado e intestino.
• Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas pueden ser primarias (origen genético) o secundarias (resultan de otras enfermedades o factores ambientales).
• Las alteraciones pueden resultar en aumento o disminución de lípidos o lipoproteínas en la sangre.
• Las consecuencias clínicas posibles es la enfermedad cardiovascular aterosclerótica prematura (ECVA).
• Es crucial diagnosticar y tratar.

Estructura de las Lipoproteínas

• Las lipoproteínas contienen un núcleo de "gota de aceite" de lípidos hidrófobos rodeado por una capa de lípidos hidrófilos y proteínas (apolipoproteínas)
• Las apolipoproteínas interactúan con los líquidos corporales
• Las lipoproteínas plasmáticas se dividen en clases principales según su densidad relativa: quilomicrones VLDL, IDL, LDL y HDL.
• Cada clase de lipoproteínas consta de una familia de partículas que varían en densidad, tamaño y composición proteica.
• Los lípidos son menos densos que el agua.
• La densidad de una partícula de lipoproteína está determinada principalmente por la cantidad de lípidos por partícula
• Los quilomicrones son las partículas más ricas en lípidos, y menos densas.
• Las HDL tienen la menor cantidad de lípidos y son las más densas.
• El tamaño de las partículas de lipoproteínas varía ampliamente
• Las partículas más grandes son las más ricas en lípidos (quilomicrones)
• Las partículas más pequeñas las más densas (HDL).
• Las apolipoproteínas son necesarias para el ensamblaje, estructura, función y metabolismo de lipoproteínas.
• ApoB es la principal proteína estructural de quilomicrones VLDL, IDL y LDL
• ApoA-II es la segunda apolipoproteína HDL más abundante.
• ApoC-II, apoC-III y apoA-V regulan elmetabolismo de las lipoproteínas ricas en TG.
• ApoE juega un papel en el metabolismo y la eliminación de partículas ricas en TG.

Transporte de Lípidos Dietéticos

• Las lipasas hidrolizan y emulsionan los lípidos de la dieta con ácidos biliares para constituir micelas en el lumen intestinal.
• El colesterol de la dieta, los ácidos grasos, las vitaminas liposolubles se absorben en el intestino delgado proximal.
• El colesterol y el retinol se esterifican en el enterocito por la adición de un ácido graso.
• Los ácidos grasos de cadena larga (>12 carbonos) se incorporan a los triglicéridos (TGs) y se empaquetan con apoB-48, fosfolípidos, ésteres de colesterilo, ésteres de retinilo y a-tocoferol (vitamina E).
• Este proceso usa la proteína de transferencia de TG microsomal (MTP) para formar quilomicrones
• Los quilomicrones inmaduros se secretan hacia la línea intestinal y entran en la circulación sistémica por el conducto torácico.
• Los tejidos periféricos los procesan antes de llegar al hígado.
• Los quilomicrones interactúan con la lipoproteína lipasa (LPL) en los capilares del tejido adiposo, del músculo cardíaco y esquelético
• La LPL está anclada al endotelio.
• Los quilomicrones reciben apoC-II y apoA-V de las HDL durante el estado posprandial.
• La apo C-ll es un cofactor esencial para la activación de la LPL.
• La apoA-V facilita la actividad.
• La LPL hidroliza los TGs de los quilomicrones, liberando ácidos grasos libres que son captados por los miocitos o adipocitos para su oxidación.
• También se ocupan de la producción de energía o su reesterificación.
• Tambien almacenan como TGs
• Algunos ácidos grasos libres se transportan hacia otros tejidos, especialmente el hígado, unidos a la albúmina
• A medida que pierden su núcleo hidrofóbico de TGs, los quilomicrones transfieren lípidos hidrofílicos y apolipoproteínas a las HDL, resultando en remanentes de quilomicrones.

Transporte de Lípidos Hepáticos

• Los lípidos hepáticos son transportados desde el hígado hacia los tejidos periféricos por VLDL y HDL.
• La lipólisis de los triglicéridos (TGs) del tejido adiposo libera ácidos grasos durante el ayuno
• Estos ácidos grasos se transportan al hígado y allí se sintetizan por lipogénesis de novo
• Estos ácidos grasos se esterifican en TGs e incorporan a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL).
• También incorpora apoB-100, fosfolípidos, ésteres de colesterilo y vitamina E.
• Lo hace en un proceso que necesita la proteína de transferencia de TG microsomal (MTP).
• Las VLDL son lipoproteínas ricas en TGs, pero contienen apoB-100 en lugar de apoB-48.
• Son más pequeñas y menos flotantes, con una proporción de colesterol a TG apróximadamente de 1:5.
• Los TGs de las VLDL son hidrolizados por la lipoproteína lipasa (LPL); los remanentes de VLDL se conocen como lipoproteínas de densidad intermedia (IDL).
• Las IDL tienen cantidades similares de colesterol y TG.
• Aproximadamente el 40-60% de las IDL son eliminadas por endocitosis mediada por receptores hepáticos a través de la apoE transpuesta desde las HDL.
• La lipasa hepática (HL) procesa el resto, formando lipoproteínas de baja densidad (LDL); la mayoría de las apolipoproteínas, excepto apoB-100, se transfieren a otras lipoproteínas.
• Los fosfolípidos y TGs son hidrolizados.
• Las LDL derivan del transporte de ácidos grasos por las VLDL.
• Tienen una función fisiológica limitada, pero pueden transferir vitamina E a la retina y al cerebro.
• El hígado las elimina sobre todo por endocitosis mediada por receptores, donde la apoB-100 actúa como ligando.
• La apoB-48 carece de región de unión al receptor de LDL, requiriendo la apoE para la remoción de remanentes de quilomicrones.
• Algunas LDL se procesan en partículas pequeñas y densas con mayor potencial aterogénico.
• La lipoproteína(a) [Lp(a)] es similar a la LDL, pero contiene apo(a) que se sintetiza en el hígado y une a la apoB-100 por enlaces disulfuro.
• El hígado es el principal sitio de eliminación, pero la vía de captación aún no se comprende completamente.
• Niveles elevados de Lp(a) son un factor causal de ECVA.
• Esto justifica un tratamiento más riguroso para reducir LDL.

Metabolismo de las Lipoproteínas de Alta Densidad (HDL)

• La vía HDL lleva colesterol excedente desde la periferia hacia el hígado para su excreción en la bilis.
• El hígado y el intestino generan HDL nacientes
• Los macrófagos y periféricos incorporan colesterol libre y lo esterifican por lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT), que forman HDL maduras
• El hígado absorbe selectivamente mediante el SR-BI
• Alternativamente, la proteína de transferencia de éster de colesterilo (CETP) transfiere el éster esterificado desde las HDL hacia VLDL y quilomicrones absorbidos por el hígado.
• La dislipidemia es una concentración anormal de lípidos en la sangre
• La hiperlipidemia son niveles elevados de lípidos en la sangre.
• Niveles elevados de colesterol total >200mg/dL (38%) = Hipercolesterolemia
• Niveles elevados de lipoproteínas séricas (29%) = Hiperlipoproteinemia
• Niveles elevados de triglicéridos >150 mg/dL (26%) = Hipertrigliceridemia
• Causas secundarias de dislipidemia:
  • Factores del estilo de vida:
    • LDL elevado: alta ingesta de grasas saturadas y/o trans, falta de actividad física
    • Triglicéridos elevados: consumo excesivo de alcohol, dietas muy bajas en grasas, alta ingesta de carbohidratos refinados
  • Drogas:
    • LDL elevado: diuréticos en dosis altas, ciclosporina
  • Condiciones médicas:
    • LDL elevado: trastornos alimentarios, enfermedad hepática colestásica, DM

Hiperlipidemia Combinada Familiar

• AHF (≥3 afectados): eleva el riesgo CV
• Colesterol y TG altos
• Es la forma la mas comun de hiperlipidemia (1-2%).
• Patofisiologia: Superproducción de VLDL, niveles altos de Apo B-100.
• No causa xantomas cutanos, pero puede generar xantelasma.
• Se necesita medir APOB (≥120 mg/dL) para hacer dx.
• Tx: Dieta + Inhibidores de HMG-CoA reductasa + Niacina o Fenofibrato.
• Considerar Rosuvastatina y Fenofibrato.

Disbetalipoproteinemia Familiar

• Deficiencia de la absorción hepática de lipoproteínas que son enriquecidas en ésteres de colesterol.
• Niveles altos de colesterol sérico al mismo nivel que TG.
• Ausencia de los alelos E-3 y E-4 en el ADN confirmación.
• Mutaciones defectuosas: hiperlipidemia en estado heterocigótico.
• La hiperlipidemia suele ser asintomática antes de los 20 años, aunque en pacientes jóvenes puede asociarse con hipotiroidismo u obesidad
• Xántomas tuberosos o tuberoeruptivos: aparecen en superficies extensoras como codos y rodillas.
• Xantomas palmares.
• Hipotiroidismo: hiperlipidemia severa.
• Riesgo elevado de aterosclerosis en vasos coronarios y periféricos, iliacas y femorales.

Hipertrigliceridemia Familiar

• Herencia autosómica dominante
• Sobreproducción hepática de VLDL o ApoA-V defectuosa
• Ateroesclerosis prematura; xantomas tubuoeruptios; pancreatitis aguda (si los trigliceridos >900 mg/dL); factores de hiperglucemia (debido a la tolerancia a la glucosa anormal y la resistencia a la insulina).

Síndrome de Quilomicronemia

• Una constelación de síntomas que resulta en triglicéridos séricos SEVERAMENTE elevados (>1500 mg/dL).
• Es debido a Causas genéticas, Las lipoproteínas ricas en triglicéridos no pueden ser eliminadas.
• Las manifestaciones clínicas son dolor abdominal; xantomas eruptivos; lipemia retinalis; confusión; pérdida de memoria.
• El diagnóstico se hace con la medida de triglicéridos en ayunas
• Dieta muy baja en grasas (triglicéridos <1000 mg/dL); mitigar causas secundarias de hiperlipidemia; fibratos u omega 3/niacina.
• Las complicaciones suelen ser pancreatitis aguda.

Hipoalfalipoproteinemia

• Es la característica más frecuente del síndrome metabólico (30-40% de los pacientes con enfermedad coronaria)
• Puede tener origen multifactorial, u originarse por enfermedades que causan deficiencia de HDL, enfermedad de Crohn, enfermedades oncológicas, drogas, hormonas, menopausia
• La proteína HDL primaria, apo A1, es sintetizada y secretada por el hígado y el intestino
• Después de la secreción, la apo-A interactúa con el transportador casete unión al ABCA1 expresado por los hepatocitos y enterocitos y adquiere lípidos formando una partícula HDL naciente
• Pasa a eliminación del éster de colesterilo por SR-BI
• La partícula HDL que contiene apoA-l se disocia y se recicla
• CETP agota el éster de colesterol de las partículas HDL y aumenta el contenido de triglicéridos