Cardiometabólicos - PDF
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Este documento en español explora los aspectos clave de la cardiometabolismo, centrándose en el metabolismo de las lipoproteínas, la dislipidemia y la hiperlipidemia. Aborda la función de varios tipos de lipoproteínas y las consecuencias de las concentraciones anómalas de lípidos, brindando información valiosa.
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implicaunaumentodelafiltraciónglomerular;Estánatriuresisdisminuyeelaguacorporaltotaly el sodio corporal total, pero debido a que es isotónica, contribuye poco al grado de hiponatremia. lcuerpointentadevolverelvolumendefluidointracelularalanor...
implicaunaumentodelafiltraciónglomerular;Estánatriuresisdisminuyeelaguacorporaltotaly el sodio corporal total, pero debido a que es isotónica, contribuye poco al grado de hiponatremia. lcuerpointentadevolverelvolumendefluidointracelularalanormalidad©excretandodelfluido E intracelular,potasioyosmolitosorgánicos,talescomoglutamina,glutamato,mioinositol,aspartato y N-acetil aspartato. A pesar de este intento, existe una tendencia a la expansión de volumeny produce cambios en el riñón para hacerlo menos sensible al exceso inadecuado crónico de vasopresina y para permitir un aumento en la excreción de agua. aestimulacióndelavasopresinaaumentalasíntesisdemoléculasdeacuaporina2ylainserción L de acuaporinas en la membrana celular → estado crónico de retencióndeagua.Enestenuevo estado (E), la ingesta de sodio volverá a expandirelvolumendelíquidoextracelularyseexcreta, mientras que la ingestión de agua se excreta más fácilmente, debido a la adaptación renal de aquaporinas disminuidas, por tanto, éste es un nuevo estado estable. l diagnóstico se confirma cuando la depleción de volumen puede confirmarse mediante una E combinación de disminución de la presión venosa central; disminución del volúmen plasmático; aumento de BUN/creatinina o aumento de los niveles de hematocrito de proteína plasmática. uadro clínico C Los síntomas de la hiponatremia dependen, en gran medida, de la rapidez del desarrollo de la hiponatremia.Cuandolahiponatremiasedesarrollarápidamenteyesgrave(niveldesodiosérico 12 carbonos) se incorporan a los triglicéridos (TGs) y se empaquetan junto con apoB-48, fosfolípidos, ésteres de colesterilo, ésteres de retinilo y α-tocoferol (vitamina E). Este proceso requiere la acción de la proteína de transferencia de TG microsomal (MTP) para formar quilomicrones. os quilomicrones inmaduros son secretados hacia la línea intestinal y, a través del conducto L torácico, ingresan a la circulación sistémica, donde son procesados por los tejidos periféricos antesdellegaralhígado.Enloscapilaresdeltejidoadiposoydelmúsculocardíacoyesquelético, los quilomicrones interactúan con la lipoproteína lipasa(LPL),queestáancladaalendotelio.Duranteel estado posprandial, los quilomicrones reciben apoC-II y apoA-V de las HDL; la apo C-II es un cofactor esencial para la activación de la LPL, mientras que la apoA-V facilita su actividad. a LPL hidroliza los TGs de los quilomicrones, L liberandoácidosgrasoslibresquesoncaptadospor los miocitos o adipocitos para su oxidación y producción de energía o su reesterificación y almacenamiento como TGs. Algunos ácidos grasos libres se transportan unidos a la albúmina hacia otrostejidos,especialmenteelhígado.Amedidaque los quilomicrones pierden su núcleo hidrofóbico de TGs, transfieren lípidos hidrofílicos (colesterol y fosfolípidos)yapolipoproteínasalasHDL,formando finalmente los remanentes de quilomicrones. ransportelípidosdederivadoshemáticosporVLDL T y HDL Otra función clave de las lipoproteínas es el transporte de lípidos hepáticos desde el hígado acia los tejidos periféricos, proporcionando una fuente de energía en el ayuno. Durante este h estado, la lipólisis de los triglicéridos (TGs) del tejido adiposo libera ácidos grasos que son transportadosalhígado,dondetambiénpuedensintetizarsemediantelipogénesisdenovo.Estos ácidos grasos se esterifican en TGs y se incorporan a las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), junto con apoB-100, fosfolípidos, ésteres de colesterilo y vitamina E, en un proceso que requiere la proteína de transferencia de TG microsomal (MTP). as VLDL,aligualquelosquilomicrones,sonlipoproteínasricasenTGs,perocontienenapoB-100 L enlugardeapoB-48,sonmáspequeñasymenosflotantes,ytienenunaproporcióndecolesterola TGdeaproximadamente1:5,comparadocon1:8enlosquilomicrones.Unavezsecretadasalplasma, losTGsdelasVLDLsonhidrolizadosporlalipoproteínalipasa(LPL),loquedalugararemanentes de VLDL conocidos como lipoproteínas de densidad intermedia (IDL), que contienen cantidades similaresdecolesterolyTG.Aproximadamenteel40-60%delasIDLsoneliminadasporendocitosis mediada por receptores hepáticos a través de la apoE, transferida desde las HDL. El resto es procesadoporlalipasahepática(HL)paraformarlipoproteínasdebajadensidad(LDL),dondelos fosfolípidos y TGs son hidrolizados y la mayoría de las apolipoproteínas, excepto apoB-100, se transfieren a otras lipoproteínas. as LDL derivan del transporte de ácidos grasos por las VLDL y tienen una función fisiológica L limitada, aunque pueden participar en la entrega de vitamina E a la retina y el cerebro. Su eliminación ocurre principalmente a través de endocitosis mediada por receptoresenelhígado, dondelaapoB-100actúacomoligandoespecífico.AdiferenciadelaapoB-100,laapoB-48carecede esta región de unión al receptor de LDL, por lo que la eliminación de los remanentes de quilomicronesdependedelaapoE.AlgunasLDLsonprocesadasenpartículaspequeñasydensas, que tienen un mayor potencial aterogénico. or otro lado, la lipoproteína(a) [Lp(a)] es similar a la LDL en su composición, perocontieneuna P proteínaadicional,laapo(a),quesesintetizaenelhígadoyseunealaapoB-100medianteenlaces disulfuro. Aunque su principal sitio de eliminación es el hígado, su vía de captación aún no se comprende completamente.SehaidentificadoqueniveleselevadosdeLp(a)sonunfactorcausal de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica(ECVA)yconstituyenunriesgoindependiente,lo que justifica un tratamiento más agresivo para reducir los niveles de colesterol LDL. etabolismo de las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y transporte inverso del colesterol M LavíaHDLtransportaelexceso de colesterol desdelaperiferia de regreso al hígado para su excreciónenlabilis.Elhígadoy el intestino producen HDL nacentes. El colesterol libre se adquiere de los macrófagos y otras células periféricas y se esterifica mediante la lecitina-colesterol aciltransferasa (LCAT), formando HDL maduras. El colesterol HDL puede ser absorbido selectivamente por el hígado a través del SR-BI (receptor eliminador de clase BI).Alternativamente,elésterde colesterilo HDL puede transferirse mediante la proteína de transferencia de éster de colesterilo (CETP) desde las HDL a lipoproteínas demuybajadensidad(VLDL)yquilomicrones,queluegopuedenserabsorbidosporelhígado.IDL, lipoproteína de densidad intermedia; LDL, lipoproteína de baja densidad; LDLR, receptor de lipoproteínas de baja densidad. a dislipidemia es una concentración anormal de lípidos en la sangre, la hiperlipidemia son L niveles elevados de lípidos en la sangre: Hipercolesterolemia: niveles elevados de colesterol total >200mg/dL (38%) Hiperlipoproteinemia: niveles elevados de lipoproteínas séricas (29%) Hipertrigliceridemia: niveles elevados de triglicéridos >150 mg/dL (26%) Es generalmente multifactorial, puede ser por causas secundarias de dislipidemia o por causas genéticas: La enfermedad poligénica es común, por ejemplo, la dislipidemia poligénica tipo II. Laenfermedadmonogénicaesmenoscomún,porejemplo,heterocigóticatipoIIa(1:200–500 personas) El colesterol LDL elevado y el colesterol HDL reducido prueban las aterosclerosis Hiperlipidemia combinada familiar AHF importantes (≥3 afectados) --> riesgo CV elevado Labs: Colesterol y TG altos AR (>60 años) Se necesitan medir los niveles de APOB (≥120 mg/dL) --> hace el dx Forma más común de hiperlipidemia (1-2%). La FP implica la sobreproducción de VLDL, niveles aumentados de Apo B-100. No se producen xantomas tendinosos y cutáneos que no sean xantelasma. Tratamiento agresivo con dieta y medicamentos. El tratamiento recomendado es un inhibidor de la HMG-CoA reductasa + niacina o fenofibratopuedesernecesariasilostriglicéridospermanecenelevados.Elfenofibratose puede usar con precaución con la rosuvastatina. Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo II) Eldefectoprimarioeslaabsorciónhepáticaalteradaapartirdelosrestosdelipoproteínas ricas en triglicéridos. Las partículasremanentesestánenriquecidasenésteresdecolesterol,detalmaneraque el nivel de colesterol en el suero a menudo es tan alto como el de los triglicéridos. La ausenciadelosalelosE-3yE-4enelADNgenéticoconfirmaeldiagnóstico.Sesabeahora que las mutaciones defectuosas deligandosadicionalesdelaApoEdancomoresultado una disbetalipoproteinemia. Algunas de éstas causan hiperlipidemia en el estado heterocigótico, un trastorno denominado disbetalipoproteinemia dominante. Lahiperlipidemiasueleserasintomáticaantesdelos20años,aunqueenpacientesjóvenes puede asociarse con hipotiroidismo u obesidad. Adultos: Xantomas tuberosos o tuberoeruptivos, que aparecen en superficies extensoras como codos y rodillas. Xantomas palmares La disbetalipoproteinemia genética se manifiesta con hiperlipidemiaseveraenpacientes hipotiroideos.Existeunaltoriesgodeaterosclerosisenvasoscoronariosyperiféricos,con mayor prevalencia en arterias ilíacas y femorales. lmanejoincluyeunadietabajaencolesterol,grasayalcohol.Sinohayrespuesta,seusan E fibratos o niacina en dosis bajas, solos o combinados en casos resistentes. En algunos pacientes, sololosinhibidoresdelareductasamáspotentessonefectivos,ylaadiciónde niacina suele normalizar los lípidos. Hipertrigliceridemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo V) →defecto de VLDL Herencia autosómica dominante Sobreproducción hepática de VLDL o ApoA-V defectuosa. Las manifetaiones clínicas incluyen ateroesclerosis prematura, xantomas tubuoeruptios, pancreatitis aguda (silostrigliceridos>900mg/dL),factoresdehiperglucemia(debidoala tolerancia a la glucosa anormal y la resistencia a la insulina). El colesterol total se encuentranormal o ligeramenteaumentado. Los triglicéridos se elevan masivamente. Síndrome de quilomicronemia UnaconstelacióndesíntomasqueresultaentriglicéridosséricosSEVERAMENTEelevados (>1500 mg/dL). Principalmenteporcausasgenéticas(laspersonasconhiperquilomicronemiafamiliar,que es muy rara, no pueden eliminar las lipoproteínas ricas en triglicéridos y pueden tener niveles de triglicéridos muy elevados en ausencia de causas secundarias.). Las manifestaciones clínicas son dolor abdominal, xantomas eruptivos, lipemia retinalis, confusión y pérdida de memoria. El diagnóstico se hace con la medida de triglicéridos en ayunas. Manejo:dietamuybajaengrasashastaquelostriglicéridosalcancenhacelasLDLyHDLmáspequeñas->LDL se meten al endotelio y HDL se orinan Tamizaje ○ Mujeres >50, hombres > 40, mexicanos >20 ○ DM/HAS, obesidad, tabaquismo, APP de ECV o HF, VIH en Tx, ERC, clínica o disfunción eréctil Calcular el riesgo ○ FR: los mismos que se tamizan → Clasificar (Alto= ECV >20%, Medio=, Bajo= ) → Metas Riesgo → Globorisk→ es de lasescalas más aceptadas ○ Muy alto riesgo: Enfermedad CV, ERC, DM + complicación, Globorisk>10%,alguna complicación -> LDL < 70 ○ Alto riesgo (5 a 10%): LDL < 100. DM sin FR o con FR sin complicaciones ○ Moderado riesgo (1 a 5%): LDL < 115 mg/dL ○ Bajo riesgo -> Tx solo si LDL > 190 mg/dL Tx ○ Hipolipemiantes Estatinas -> Inh de HMG CoA reductasa + efectos pleiotrópicos (antiinflamatorios y estabilizadores de la placa) → aumenta LDL-R LDL 20 a 60% y HDL 5 a 10% Rosu y ator Fibratos → Activadores de PPAR alfa -> Disminuye síntesis de VLDL TG 20 a 60% LDL 10 a 20% HDL 10 a 20% Ezetimibe →NPC1L1→ inhibe la absorción de losésteres de colesterol LDL Colestiramina Niacina -> inhibe la lipólisis -> disminuye TG y aumenta HDL ApoB es un predator de mortalidad ardiovascular c pasosparaelabordaje:dxsintomático, HCyFA(AHFdecardiopatíaisquémica, consumo de tabaco, consumo de alcohol, evaluación de dieta, hormonales, ardiometabólicos, otros), etiología, estimar riesgo c 6. Síndrome metabólico y resistencia a la insulina s una constelación de afecciones médicas que comúnmente se manifiestan juntas y aumentan E significativamente el riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes mellitus tipo 2. l síndrome metabólico (síndrome de E resistenciaalainsulina,síndromeX)esun factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular y la diabetes tipo 2. Consiste en una constelación de anomalías metabólicas que incluye obesidadcentral,resistenciaalainsulina, hipertensión, dislipidemia, triglicéridos elevadosyconcentracionesdeHDLbajas. Los criterios ATP III de 2005 definen el síndrome metabólico como la presencia de cualquiera de tres de los siguientes rasgos: besidad abdominal, definida O como una circunferencia de cintura ≥102 cm (40 pulgadas) en hombresy≥88cm(35pulgadas)en mujeres Triglicéridos séricos ≥150 mg/dl (1.7 mmol/l)otratamientofarmacológicoparatriglicéridos elevados Colesteroldelipoproteínadealtadensidad(HDL)sérico10 años o que hayan comenzado la pubertad quienes: ○ Tengan sobrepeso u obesidad y tengan ≥ 1 de los siguientes factores de riesgo: AHF en primera línea Etnia de alto riesgo Sedentarismo Enfermedad cardiovascular SOP Hipertensión Dislipidemia Resistencia a la insulina ○ Prediabetes o con historia de diabetes gestacional ○ Comorbilidades de riesgo como: Infección de VIH Fibrosis quística Post trasplante Pancreatitis ○ Expuesto a medicamentos hipoglucemiantes (estatinas) ○ Individuos que planean embarazo con factor de riesgo a DMT2 IAGNÓSTICO D Toma de una glucosa aleatoria con un valor de ≥ 200 mg/dL en pacientes con síntomas de hiperglucemia (las3P's)o≥2resultadosanormalesenindividuosasintomáticos.Algunasprueba de hiperglucemia son: Glucosa en sangre aleatoria: glucosa en sangre medida en cualquier momento independientemente de las comidas recientes. Glucosa plasmática en ayunas (FPG): glucosa en sangre medidadespuésde>8horasde ayuno Prueba de tolerancia oral a la glucosa (OGTT) ○ OGTTenunsolopaso:medicióndelaglucosaplasmáticaenayunasylaglucosaen sangre 2 horas después del consumo de 75 g de glucosa ○ OGTT de dos pasos: utilizada en eldiagnóstico dediabetes gestacional Lospacientesquenoestánenayunasreciben50gdeglucosaysemidela glucosa en sangre después de 1 hora. Si los valores a 1 hora son ≥130-140 mg/dL, medirlaglucosaplasmáticaen ayunasylaglucosaensangre1,2y3horasdespuésdelconsumode100g de glucosa. HemoglobinaA1C(HbA1coA1C):hemoglobinaglucosilada,quereflejalosnivelespromedio e glucosa en sangre de las 8 a 12 semanas anteriores. d ○ Se puede medir en cualquier momento. ○ Los resultados pueden verse alterados por una variedad de condiciones o tratamientos, por ejemplo, rasgo de células falciformes, enfermedad renal crónica. ○ Factores que provocan una HbA1c falsamente alta Aumento de la vida útil de los glóbulos rojos: por ejemplo, deficiencia de hierro y/o vitamina B12, esplenectomía, anemia aplásica Hemoglobina alterada: enfermedad renal crónica ○ Factores que provocan una HbA1c falsamente baja Disminución de la esperanza de vida de los glóbulos rojos: por ejemplo, debido a la pérdida aguda de sangre, hemoglobinopatías como el rasgo/enfermedad de células falciformes, talasemia, deficiencia de G6PD, cirrosis, anemia hemolítica, esplenomegalia, medicamentos antirretrovirales. Aumento de la eritropoyesis: por ejemplo, debido a la terapia con EPO, reticulocitosis, embarazo (segundo y tercer trimestre), suplementos de hierro. Hemoglobina alterada: suplementación con altas dosis de vitamina C y E Se pueden hacer pruebas adicionales pero no se requieren para establecer un diagnóstico: Péptido C:puede ayudar a diferenciar entre tiposde diabetes ○ ↑ Los niveles de péptido C pueden indicar resistencia a la insulina e hiperinsulinemia → DM2 ○ ↓ Los niveles de péptido C indican una deficiencia absoluta de insulina → DM1 Análisis de orina ○ Puede haber glucosuria sisealcanzaelumbralrenaldeglucosa(noespecíficode diabetes mellitus). ○ Cuerposcetónicos:positivosendescompensaciónmetabólicaaguda(cetoacidosis diabética) ○ Microalbuminuria: signo temprano de nefropatía diabética Prueba de autoanticuerpos de los islotes: considerar en pacientes con diabetes mellitus diagnosticada si existe sospecha clínica de DM1. ○ Anticuerpos antiglutámico descarboxilasa del ácido (Anti-GAD): un anticuerpo contra la enzima descarboxilasa del ácido glutámico, que es responsable de la conversión del ácido glutámico en GABA. ○ Antígeno de los islotes 2 relacionadoconlatirosina fosfatasa → 10 mutaciones estado nutricional normal, ausenciadedatosderesistenciaalainsulina,historiafamiliar de DM en 3 generaciones Glucocinasa o por factores de transcripción → inactivación del gen que codifica para la glucosacinasa→nohaycensodehiperglucemia→nohayadecuadaliberacióndeinsulina → 98-150 mg/dl ○ MODY 1 y 3: mutación en el cromosoma 12 del gen que codifica el HNF-1-alfa ○ Diabetes → ○ n los primeros estadios nos encontramos en normoglicemia, la e clasificación en general es: 1 → DM1 2 → DM2 3 → Repasar diabetes gestacional 9. C omplicaciones agudas (cetoacidosis, estado hiperglucemico hiperosmolar, hipoglucemia) a cetoacidosis diabética (CAD) y el estado hiperosmolar hiperglucémico (EHH) son 2 de las L complicaciones agudas más serias de la diabetes. La CAD se caracteriza por cetoacidosis y típicamentehiperglucemia,mientrasqueelEHHtieneunahiperglucemiamásseveraperonollega a cetoacidosis. Un evento precipitante suele ser identificado en pacientes con cetoacidosis diabética o en estado hiperglucémico osmolar. Los eventos más comunes son la infección (a menudodeneumoníaoinfeccióndeltractourinario)ylaomisiónoelusoinadecuadodelaterapia con insulina (falla de la bomba o poca adherencia al tratamiento). La ingesta de agua comprometidadebidoacondicionesmédicassubyacentes,particularmenteenpacientesmayores, puede promover el desarrollo de deshidratación grave y HHS. Otros factores de riesgo incluyen: Diabetes NO DIAGNOSTICADA o NO TRATADA. Enfermedades agudas importantescomoinfartodemiocardio,accidentecerebrovascular, sepsis o pancreatitis. Diabetes tipo 1 de nueva aparición (presentación máscomún de CAD). Fármacosqueafectanelmetabolismodeloscarbohidratos,incluidoslosglucocorticoides, los diuréticos tiazídicos en dosis másaltas,losagentessimpaticomiméticosylosagentes antipsicóticos atípicos de segunda generación. Inhibidoresdelcotransportadordesodio-glucosa2(SGLT2),utilizadosprincipalmenteenla diabetes tipo 2, pero también utilizados fuera de indicación en la diabetes tipo 1. Consumo de cocaína (asociado a CAD). Incremento de la necesidad de insulina (infecciones, qx, trauma, IAM, quemaduras, EVC). isiopatología F LaCAD afecta principalmente a personas con diabetestipo 1: Diuresis osmótica e hipovolemia ○ La insulina normalmente eleva la recaptura celular de glucosa de la sangre ○ En unestadodeinsulinodeficienciatípicodelaCAD→hiperglucemia→depleción de volúmen vía diuresis osmótica → pérdida de electrolitos → hipovolemia. ○ Esto puede llevar a lesión renal aguda debido al incremento de flujo sanguíneo. También puede causar un shock hipovolémico. Acidosis metabólica con un anión gap incrementado ○ La deficiencia de insulina incrementa la lipólisis mediante ↑ actividad de la hormona sensible a la lipasa. ○ La acidosis metabólica se desarrolla a medida que los ácidos grasos libres generados por la lipólisis se convierten en cetonas, dos de las cuales sonácidas (ácido acetoacético y ácido beta-hidroxibutírico). ○ El bicarbonato sérico se consume como un buffer para las cetonas acídicas (a cidosis metabólica con un anión gap elevado). ○ Deficiencia de insulina → ↑ lipólisis → ↑ ácidos grasos libres → producción de cetonas hepáticas (cetogénesis) → cetosis → consumo de bicarbonato (como tampón) → acidosis metabólica con anión gap. Los niveles bajos de glucosa sérica suprimen la liberación de insulina. Durante los períodos de ayuno o inanición, el cuerpo descompone los ácidos grasos y produce gradualmentecuerposcetónicoscomofuentede energía alternativa para sobrevivir. En la diabetes mellitus tipo 1 no hay escasez de glucosa, pero la falta absoluta de insulina desencadena los mismos mecanismos, provocando una rápida producción de cetonas que conduce a la acidosis metabólica. Déficit intracelular de potasio ○ Como resultado de la hiperosmolaridad hiperglucémica, el potasio se desplaza juntoconelaguadesdeelinteriordelascélulasalespacioextracelularysepierde en la orina. ○ La insulina normalmente promueve la absorción celular de potasio, pero está ausente en la CAD, lo que agrava el problema. ○ Se desarrolla un déficitcorporaltotaldepotasioenelcuerpo,aunqueelpotasio sérico puede ser normal o incluso paradójicamente elevado. ○ eficiencia de insulina → hiperosmolaridad → desplazamiento de K+ fuera de las D células + falta de insulina para promover la absorción de K+ → K+ intracelular agotado → déficit de K+ corporal total a pesar de que el K+ sérico sea normal o incluso elevado El EHHafecta principalmente a personas con diabetestipo: La fisiopatología del HHS es similar a la de la CAD. Sin embargo, en el EHH, el páncreas todavía secreta pequeñas cantidadesdeinsulina,y esto es suficiente para prevenir la CAD al suprimir la lipólisis y, a su vez, la cetogénesis. El HHS se caracterizaporsíntomasdemarcadadeshidratación(ypérdidadeelectrolitos) debido al predominio de hiperglucemia y diuresis osmótica. anifestaciones clínicas M La CAD suele evolucionar rápidamente en un periodo de 24 horas, por el contrario el EHH se desarrolla de forma más insidiosa con poliuria, polidipsia y pérdida de peso, que a menudo persistenvariosdíasantesdelingresohospitalario.Losprimerossíntomasdeunahiperglucemia marcadasonpoliuria,polidipsiaypérdidadepeso.Amedidaqueaumentaelgradooladuración de la hiperglucemia, pueden aparecer síntomas neurológicos, como letargo, signos focales y obnubilación.Estopuedeprogresaralcomaenetapasposteriores.Lossíntomasneurológicosson más comunes en el síndrome hiperglucémico hiperosmolar, mientras que la hiperventilación y el dolor abdominal se limitan principalmente a los pacientes con CAD. lgunosotrossíntomasespecíficosdelacetoacidosiseselolorafrutasdelalientoylarespiración A de Kussmaul (compensación respiratoria para la acidosis metabólica). valuación diagnóstica E Se debe de hacer principalmente un abordaje ABCDE para evitar desenlaces fatídicos. La hiperglucemiaylahiperosmolaridadsonlosdoshallazgosdelaboratorioprincipalesenpacientes con CAD o HSH; los pacientes con CAD también tienen una acidosis metabólica con brecha aniónicaalta.Lamedicióndelahemoglobinaglucosilada(A1C)puedeserútilparadeterminarsiel episodio agudo es la culminación de un proceso evolutivo en una diabetes no diagnosticada reviamente o mal controlada o un episodio verdaderamente agudo en un paciente que por lo p demásestábiencontrolado.Sinembargo,laspersonascondiabetestipo1deprogresiónrápidao "fulminante" pueden tener niveles de A1C más bajos en el momento del diagnóstico Hallazgos de laboratorio Glucosa sérica Presentación clásica: ○ En el estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH), la glucosaséricapuedesuperar los1000 mg/dl (56 mmol/l). ○ Enlacetoacidosisdiabética(CAD),generalmenteesinferiora800mg/dl(44mmol/l), comúnmente entre350 y 500 mg/dl (19.4 - 27.8 mmol/l). CAD normoglucemia: ○ Se presenta con niveles normales o casi normales de glucosa sérica. ○ Puede ocurrir en: Pacientes conmala ingesta oral. Tratamiento con insulinaantes de la llegada a emergencias. Mujeres embarazadas. Uso deinhibidores del cotransportadorsodio-glucosa 2 (SGLT2). ○ LosinhibidoresdeSGLT2puedenprevenirlahiperglucemiaapesardeladeficiencia de insulina, lo que puede llevar a cetoacidosis diabética normoglucemia. Cetonas séricas: ○ En la CAD se acumulantres cuerpos cetónicos: Ácido acetoacético(cetoácido verdadero). Ácido beta-hidroxibutírico(hidroxiácido). Acetona(no es un ácido). ○ La prueba de cetonas séricas se realiza en sospecha de cetoacidosis. ○ Las cetonas en la orina se detectan conpruebas de nitroprusiato. ○ Se prefiere la medición de beta-hidroxibutirato sérico para monitorear el tratamiento. Prueba de nitroprusiato: ○ Reacciona conácido acetoacético, generando un color púrpura. ○ Puede generarfalsos positivos y negativos. ○ Ha sido reemplazada porensayos enzimáticosde beta-hidroxibutirato. Acidosis metabólica con brecha aniónica: ○ Fórmulapara calcular la brecha aniónica sérica: Brecha aniónica sérica = sodio sérico - (cloruro sérico + bicarbonato) ○ En la CAD, la brecha aniónica suele sermayor a 20mEq/L. ○ La hiperventilación compensatoria disminuye el CO₂, mitigando la caída del pH arterial. Osmolalidad plasmática: ○ Siempreelevada en EHH, pero menos en CAD. ○ La osmolalidad efectiva se calcula como: Posm eficaz = [2 x Na (mEq/L)] + [glucosa (mg/dL) ÷ 18] ○ En elEHH, la osmolalidad efectiva suele ser>320mosmol/kg. Sodio sérico: ○ La mayoría de los pacientes conCAD y HSH presentanhiponatremia leve. ○ En EHH, el sodio puede ser normal o elevado, a pesar de una glucosa sérica elevada (>1000 mg/dl). ○ Fórmula decorrección del sodioen hiperglucemia: Añadir 2 mEq/L de Na por cada 100 mg/dL (5.5 mmol/L) de aumento en glucosa. Pseudohiponatremia / Pseudohipercloremia: ○ Puede ocurrir por hiperlipidemia marcada en pacientes con diabetes no controlada. ○ Ocurre si se usananalizadores potenciométricos indirectos. ○ Lapotenciometría directaevita estos artefactos. Potasio sérico: ○ En CAD y EHH, hay undéficit de potasio de 300-600mEq. ○ A pesar del déficit, la hipocalcemia solo ocurre en el5% de los casos. ○ La insulina reduce la concentración de potasio, por lo que se requiere monitorización y suplementación. Fosfato sérico: ○ Los pacientes con hiperglucemia no controlada tienen un balance negativo de fosfato. ○ La concentración sérica de fosfato al ingreso suele sernormal o alta. ○ Tras tratamiento con insulina, puede descender a niveles críticamente bajos (25,000/microLo >10% de bandas sugiereinfección. Lípidos: Los pacientes con CAD o HSH pueden presentarhiperlipidemiasevera. ○ Los triglicéridos elevados pueden causar pseudohiponatremia y pseudohipercloremia. ○ Lalipólisisen CAD se debe a: Déficit de insulina. Niveles elevados de hormonas lipolíticas(catecolaminas,glucagón, ACTH). Aumento de ácidos grasos libres, generando resistenciaa la insulina. Hay que evaluar de igual manera la severidad de la cetoacidosis diabética: in S embargo hay criterios diagnósticos propuestos por la ADA para tomar en cuenta → a CAD se caracteriza L por la triada de hiperglucemia, acidosis metabólica con brecha aniónica y cetonemia. n E la ESS, la acumulación de cetoácidos es leve o ausente, la concentración sérica sueleserde1000mg/dly una prueba negativa de cetonas. Tratamiento Tanto la CAD como el HHS se tratan mediante larestauracióndelvolumenintravascular,lareposicióndelosdéficitsdeaguayelectrolitos, la reposición de la insulina y el tratamiento de la causa subyacente. Intervenciones principales Reanimación con líquidos: inicialmente con solución salina isotónica (NaCl al 0,9%) Reposición de potasio: para niveles de potasio < 5,3 mEq/L Terapia coninsulina:iniciarinsulinadeaccióncortaunavezqueelniveldepotasiosea> 3,3 mEq/L Bicarbonato de sodio intravenoso: sólo para acidosis metabólica refractaria grave Identificar y tratar las causas precipitantes (p. ej., sepsis). as complicaciones más comunes suelen ser: edema cerebral, arritmias, falla cardiaca o L respiratoria, mucormicosis, hipoglucemia e hipocalcemia. ahipoglucemia,otracomplicaciónagudadeladiabetes,tienevariasdefinicionessegúnelgrupo L en el cual estemos: Hipoglucemiaenpacientescondiabetesgeneralmentesedescribecomo≤70mg/dL(≤3,9 mmol/L) Hipoglucemia en pacientes sin diabetes: nivel de glucosa en sangre 30 mg/g enunamuestrapuntual.En algunos individuos con DM y albuminuria de cortaduración,laalbuminuriapuederemitirconla mejoría en el control glucémico o con la mejoría en el controldelapresiónarterialutilizandoel bloqueodelsistemaangiotensina-aldosteronay/oterapiaconinhibidoresdeSGLT-2.Unavezque hay albuminuria marcada yunareducciónenTFG,loscambiospatológicosprobablementesean irreversibles. anefropatíaquesedesarrollaenlaDMtipo2difieredeladelaDMtipo1enquelaalbuminuria L puede estar presente cuando se diagnostica la DM tipo, lo que refleja su largo período asintomático,ylahipertensióncontribuyeconmayorfrecuenciaalaalbuminuriayalareducción de la TFG. Por último, cabe señalar que la albuminuria en la DM tipo 2 puede ser secundaria a factores no relacionados con la DM, como la hipertensión, la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la enfermedad de la próstata o una infección. a acidosis tubular renal tipo IV (hipoaldosteronismo hiporreninémico) puede ocurrir en la DM L tipo 1 o 2. Estos individuos desarrollan una propensión a la hipercalcemia y la acidemia, que puedenserexacerbadaspormedicamentos(especialmenteinhibidoresdelaenzimaconvertidora deangiotensina[ECA],bloqueadoresdelosreceptoresdeangiotensina[ARA]yantagonistasdelos receptoresdemineralocorticoides).LospacientesconDMestánpredispuestosalanefrotoxicidad inducida por radiocontraste. Los factores de riesgo para la nefrotoxicidad inducida por radiocontraste son la nefropatía preexistente y la depleción de volumen. Los individuos con DM sometidos a procedimientos radiográficos con medio de contraste deben estar bien hidratados antes y después de la exposición al medio de contraste, y la creatinina sérica debe ser monitoreada durante 24 a 48 h después del procedimiento. La metformina debe suspenderse hasta la confirmación posterior a la intervención de la función renal preservada. l tratamiento es el control óptimo de la glucemia. Las intervenciones eficaces pararedactarla E progresión de la de la albuminuria y el progreso del deterioro de la función renal: 1) Un mejor control de la glucemia 2) Un control estricto de la presión arterial 3) La administración de un inhibidor de la ECA o un ARAII 4) En individuos con DM tipo 2, la administración de un inhibidor de SGLT-2. 5) Tratamiento de la dislipidemia. Otras opciones del tratamiento son: Control de glucemia y albuminuria: ○ Unmejorcontroldelaglucemiareducelavelocidaddeapariciónyprogresióndela albuminuria en DM tipo 1 y 2. ○ En presencia de alta albuminuria, el controlglucémicotienemenorimpactoenla progresión de la enfermedad renal. ○ 10 años de normoglucemia por trasplante de páncreas pueden revertir lesiones glomerulares mesangiales. Insulina y función renal: ○ En etapas avanzadasdeenfermedadrenal,losrequerimientosdeinsulinapueden disminuir. ○ A medida que la TFG baja, se debe reevaluar el uso y dosis de agentes hipoglucemiantes. ○ Sulfonilureas y metformina están contraindicadas en insuficiencia renal avanzada. ○ Glinidas e inhibidores de DPP-4 pueden requerir ajuste de dosis. Hipertensión y diabetes: ○ La hipertensión es frecuente en personas con DM tipo 1 y 2. ○ El controlestrictodelapresiónarterialreducelaexcrecióndealbúminayfrenael deterioro renal. ○ Objetivo de presión arterial:
