Radiografías, Artrografía-TC y RM

Radiografías Simples

• Siempre debe ser el estudio inicial al ser tanto barato como accesible.
• Muestra bien las alteraciones articulares:
  • Pinzamiento y alineación.
  • Osteofitos, erosiones y calcificaciones.
• Es útil para el control evolutivo.

Estructuras no Visibles en una Radiografía

• Membrana sinovial.
• Cartílago articular.
• Espacio articular lleno de líquido sinovial.
• Cápsula articular.
• Área "desnuda".

Artrografía-TC

• La artrografía-TC es una técnica de imagen que proporciona información detallada sobre las estructuras articulares.

RM (Resonancia Magnética)

• Esta muestra el cartílago sin necesidad de contraste.

La RM permite visualizar

• Fluido muy bien en T2:
  • Líquido sinovial, derrame, quistes.
  • Edema de la médula ósea.
  • No requiere contraste.
• Sinovitis muy bien:
  • Requiere contraste IV.
  • T1 con supresión grasa.
  • La sinovial normal no se realza.
  • La sinovitis se realza en gran medida.

Visualización del Cartílago Articular

• El cartílago articular se puede visualizar mediante T2 y herramientas especiales en RM.

Ecografía

• La ecografía es un método que permite una evaluación de los distintos componentes anatómicos de las articulación.
• Entre las principales anomalías detectadas figuran:
  • Distensión de la cápsula articular.
  • Hipertrofia sinovial.
  • Alteración de los cartílagos articulares.
  • Erosiones óseas.
  • Osteofitosis.
  • Entesopatía.
  • Alteraciones de la morfología de las extremidades óseas.
• La ecografía con técnica power-Doppler y Doppler color cada vez se asocia con mayor frecuencia al estudio morfológico de alta resolución.
• La artrocentesis y/o la terapia loco-regional ecoguiadas constituyen otras aplicaciones de relevante valor práctico de la ecografía en el ámbito reumatológico.
• La membrana sinovial nos idéntica en ecografía a no ser que haya un engrosamiento patológico.

Afección Articular

• Daño cartilaginoso.
  • Etiología:
    • Inflamatoria.
      • Infección (artritis séptica).
      • Artritis reumatoide.
      • Espondiloartropatías seronegativas.
    • Degenerativa/"No inflamatoria".
      • Osteoartritis primaria.
      • Osteoartritis secundaria: Depósito de cristales.
        • Neuropática.
        • Trauma.
        • Otras: Hemofílica, metabólica, etc.
• El número de articulaciones involucradas en la afección:
  • Monoartritis: 1 articulación.
  • Oligoartritis: 2-4 articulaciones.
  • Poliartritis: >5 articulaciones.
• La simetría de la afección:
  • Simétrica: AR, LES
  • Asimétrica: Espondiloartropatías
• Toda artritis de más de 4 semanas de duración debe ser referida a atención especializada y, en caso de sospecha de una artritis séptica, la derivación será inmediata.

Osteoartritis

• Es un síndrome crónico y degenerativo que se caracteriza por la pérdida progresiva del cartílago articular en su inicio, seguida de cambios reactivos en los márgenes articulares y afección del hueso subcondral.
• Es la enfermedad articular más común.
• Presente en el 60% de la población y predomina a los 50-60 años.
• La articulación más afectada es la rodilla.
• La edad es el factor de riesgo más importante.
• El dolor articular progresivo que aumenta a la movilización y crepita.
• Rigidez articular matutina dura < 30 minutos.
• Exploración física: Aumento tamaño óseo, sin calor en articulación o limitación de movimiento.
• Nódulos en articulación interfalángicas proximales (Bouchard) y distales (Heberden).
• Integración diagnóstica incluye:
  • Manifestaciones clínicas.
  • Examen radiológico.
  • Escalas clínicas.
  • Otros estudios.
• Criterios American College of Rheumatology:
  • Dolor en rodilla.
  • Edad >50 años.
  • Rigidez <30 minutos.
  • Crepitación.
  • Hipersensibilidad ósea.
  • Ensanchamiento óseo.
  • No aumento de temperatura local.
  • Velocidad de Sedimentación Globular <40mm/h.
  • Factor Reumatoide <1:40.
  • En artritis reumatoide la rigidez dura > 30 minutos.

Artropatías: Osteoartritis (OA)

• Daño mecánico por desgaste sobre el cartílago articular.
• CMC de pérdida del cartílago articular en población de edad media a avanzada
• El patrón es poljo monoarticular.
• Afecta a articulaciones que soportan cargas de peso y manos.
• OA Familiar: Simétrica
  • Manos: IFD > 1era MCP (rizartrosis) > IFP
• Los hallazgos radiológicos son:
  • Estrechamiento del espacio articular (EEA) asimétrico.
  • Esclerosis de hueso subcondral.
  • Osteofitos.
  • Cambios quísticos subcondrales (quistes, "geodas").
  • Ausencia de osteopenia periarticular.
• Un patrón Rx. degenerativo/"no inflamatorio"

Clasificación radiológica de la artrosis (Kellgren y Lawrence)

• Grado 0: Ausencia de osteofitos.
• Grado 1: Osteofitos difusos. Dudoso pinzamiento del espacio articular.
• Grado 2: Osteofitos mínimos, posible disminución del espacio articular, quistes y esclerosis.
• Grado 3: Osteofitos moderados o claros, con pinzamiento moderado de la interlínea.
• Grado 4: Grandes osteofitos y claro pinzamiento de la interlínea articular.

Hallux Rígido

• Se denomina «hallux límitus» a la disminución de la dorsiflexión articular y «hallux rígidus» a la pérdida de la movilidad.
• Segunda causa de dolor de la primera articulación metatarsofalángica (MTF) después del hallux valgus.
• Degeneración artrósica y progresiva que ocasiona dolor, disminución de la movilidad.
• La causa más frecuente es de origen traumático que ocasiona un daño del cartílago articular que destruye la articulación.
• Enfermedades inflamatorias y patologías metabólicas pueden provocar un hallux rígidus secundario.
• Artrtitis infecciosas ocasionan una anquilosis por la destrucción osteocondral de la articulación.
• El diagnóstico es predominantemente clínico, pero el estudio radiográfico valora el grado de afectación articular para establecer en tratamiento quirúrgico más adecuado.

Clasificación radiológica de Hattrup y Johnson

• Grado 1: formación leve o moderada de osteofitos, con buena conservación del espacio articular.
• Grado 2: formación moderada de osteofitos con estrechamiento del espacio articular y esclerosis subcondral.
• Grado 3: marcada formación de osteofitos y pérdida del espacio articular visible, +/- formación de quistes subcondrales.

Artritis Reumatoide (AR)

• Proceso autoinmune-inflamatorio contra la membrana sinovial.
• Mas común en Mujeres de 30-60 años.
• Factor reumatoide(FR) y anticuerpo anticitrulina son positives.
• Se observa una inflamación de tejidos blandos y rigidez matutina
• El patrón de la patología es:
  • Poliartritis simétrica.
  • Sinovitis - Pannus (tejido inflamatorio de granulación en superficies articulares)
• Fases de la Artritis Reumatoide:
  • Fase 1: Molestias e inflamación, sin deformidad ni cambios en la superficie articular.
  • Fase 2: Deformidad flexible , ligeros cambios radiológicos.
  • Fase 3: Deformidad rígida cambios radiológicos importantes
  • Fase 4: hallux valgus avanzado, quintus varus, subluxación del resto de las articulaciones MTF, pie plano cambios destructivos importantes en radiografías
• Papel de la ecografía y la RM:
  • La ecografía y la RM han demostrado ser más sensibles que la exploración física en la detección de sinovitis.
  • Pueden detectar sinovitis activa en pacientes sin alteraciones analíticas, estableciendo el diagnóstico en casos de presentaciones clínicas atípicas o no concluyentes o en pacientes ya diagnosticados en remisión clínica (detección de sinovitis subclínica).
• Recomendaciones de la liga europea de enfermedades reumáticas: la ecografía y la RM son de gran utilidad en tres situaciones:
  • En el diagnóstico de la fase inicial cuando el tratamiento suele ser más eficaz y las radiografías normales (AR de inicio reciente con duración de síntomas inferior de 6-12 meses).
  • En la valoración pronóstica, el edema óseo en RM es un predictor de la evolución de la lesión articular.
  • En la valoración evolutiva de la enfermedad lo que permite monitorizar la persistencia de la inflamación, la progresión de la destrucción articular y la eficacia del tratamiento.
• La ecografía ha demostrado ser más sensible que las radiografías en la detección de erosiónes.
• Para detectarerosiones y controlar la actividad de la enfermedad.
• Actividad de la AR Puntuación DAS28:
• Remisión DAS28 < 2,6
• Baja 2,6 < DAS28 < 3,2
• Media 3,2 < DAS28 < 5,1
• Alta DAS 28 > 5,1
• El Diagnostico por Imagen consiste en: Radiografía: Osteoporosis yuxtaarticular, tumefacción fusiforme de partes blandas, erosiones (peor evolución sobre todo si son de aparición precoz) y quistes óseos marginales y centrales, pérdida difusa del espacio articular, alteraciones en la alineación.
• Ecografía: Mayor sensibilidad para detectar erosiones de manera precoz valorando el grado de sinovitis y derrame.
• RM: Muy sensible para visualizar sinovitis, tendinopatías y rupturas tendinosas, edema óseo que es un predictor de una futura erosión.

Artopatías: ArCr - Gota

• Etiología: Artropatía inflamatoria, Urato monosódico, el 90% de los pacientes son hombres, Toffos
• Asociada a hiperuricemia por: 90% Excreción de ácido úrico, 10% lisis tumoral, causas genéticas
• Patrón; Es asimétrico y puede afectar cualquier articulación.
• El 80% de los ataques iniciales son Monoarticulares
• Cuatro forma clínicas: Hiperuricemia asintomática, Artritis gotosa aguda, Gota intercrítica, Gota tofacea crónica
• El diagnóstico se basa en datos clínicos, de laboratorio y el analisis de los cristales obtenidos por artrocentesis.
• Hallazgos Radiológicos radiologicamente tardia: Erosiones Bien Difenrenciada con bordes escleróticos, Márgenes sobresalientes, Edema de tejidos blandos y tofos.

Espondiloartritis Seronegativas

• Afectación clínica y radiológica de las articulaciones sacroiliacas
• Oligoartritis periférica, principalmente en extremidades inferiores.
• Cursan frecuentemente con entesitis.
• Asociación con otro tipo de patologías como son enfermedad de Croha, Colitis Ulcerosa, psoriasis y/o otras lesiones cutáneas
• Frecuente asociación con procesos inflamatorios oculares, sobre todo a nivel de cámara anterior
• Aumento del riesgo cuando hay familiares afectos.
• Aortitis ocasional y posibles trastornos de conducción cardiacos.
• Factor reumatoide negativo.
• Fuerte asociación al HLA B27.

Entesis- entesitis

• Zona de inserción de un ligamento tendón cápsula o fascia.
• Inflamación de la entesis.
• Característica común de las artopatías seronegativas.
• Pueden degenerar en osteólisis, osificación heterotópica y fibrosis capsular. Los entesofitos son espolones óseos en inserciones de ligamentos/tendones, no osteofitos, no patología, frecuentes en calcáneo, "espolones del talón", no fascitis plantar

Artritis psoriásica.

• Tiene una aparición progresiva en casi el 50% de los pacientes, en el 15% las manifestaciones articulares preceden a las manifestaciones térmicas.
• Debe plantearse ante un paciente con antecedentes familiares de artritis, lesiones dérmicas artropatía múltiple. dactilitis.
• El inicio en forma monoarticular y la predilección por articulaciones metatarsofalángicas son útiles en la diferenciación con la artritis psoriásica.

Artritis Reactiva

• Calcaneo se afecta en un 50%
• Bursitis retroaquilea con aumento de parte blandas.
• Erosiones y producción ósea, en la inserción del tendón Aquiles y aponeurosis plantar.
• Afectación axial similar a la de la Artropía psoriásica, aunque la espondilitis es menos frecuente.