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• Le spondiloartriti rappresentano una categoria importante di malattie reumatiche, caratterizzate da un'ampia diffusione e complessità nosologica.
• Condividono caratteristiche cliniche, epidemiologiche e genetiche distintive.
• Si differenziano significativamente dall'artrite reumatoide, che è più lineare e ben definita, con fenotipi evolutivi chiaramente distinguibili.
• Le spondiloartriti sono condizioni diverse tra loro, ma accomunate da un background comune.

Organo Entesi

• L'entesi è una componente cruciale dell'apparato muscoloscheletrico.
• Viene classificata come "organo" in senso funzionale.
• Costituita da un insieme di tessuti che collegano tendini, capsule o legamenti all'osso nella regione più distale e inserzionale.
• Svolge un ruolo fondamentale nella trasmissione delle forze meccaniche.
• Nonostante la presenza di tessuti diversi, l'entesi costituisce un'unità anatomo-funzionale, agendo in sinergia per svolgere la funzione di trasmissione delle forze meccaniche dal tendine all'osso.
• Questo processo è reso possibile da una transizione graduale tra i tessuti: tendine/capsula legamentosa → fibrocartilagine non mineralizzata → fibrocartilagine mineralizzata → osso.
• La struttura anatomica è progettata per trasferire le forze gradualmente, evitando sollecitazioni meccaniche eccessive.
• Le entesi hanno caratteristiche immunologiche uniche, in quanto contengono cellule immunitarie residenti, come le cellule T gamma-delta e le ILC3, che rispondono attivamente alle sollecitazioni meccaniche contribuendo al processo infiammatorio.
• Le entesi sono presenti in tutto il corpo, compresi i punti di inserzione delle capsule articolari, i tendini robusti (tendine d'Achille, fascia plantare), l'epicondilo e la colonna vertebrale.

Valutazione Clinica delle Entesi

• Nella pratica clinica, si utilizzano strumenti specifici per quantificare il carico della malattia nelle entesi.
• Sono disponibili indici che valutano le entesi, analoghi al DAS28 per l'artrite reumatoide.
• Ci si focalizza sulle entesi più accessibili all'esame obiettivo e più frequentemente colpite dalla malattia.
• Gli strumenti variano da semplici (LEI, che valuta 6 siti) a complessi (fino a 18 siti), a seconda dell'utilizzo clinico specifico.
• L'entesi è il sito primario di infiammazione nelle spondiloartriti, tramite un processo noto come entesite.
• L'infiammazione dell'entesi può estendersi alla sinovia circostante determinando la sinovite.

Spondiloartriti vs Artrite Reumatoide

• Nell'artrite reumatoide, il danno articolare è prevalentemente erosivo a causa dell'attivazione degli osteoclasti.
• Nelle spondiloartriti, si osservano sia erosione ossea (attività osteoclastica) che neoformazione ossea (attivazione osteoblasti).
• I buchi causati dall'erosione sono colmati da un tessuto osteofibroso, che crea un ponte osseo che compromette la funzionalità dell'articolazione
• L'artrite reumatoide ha un picco di esordio intorno ai 50 anni, mentre le spondiloartriti (in particolare la spondilite anchilosante) esordiscono più precocemente, tra i 25 e i 30 anni.
• Il ritardo diagnostico è un problema significativo: 6 mesi per l'artrite reumatoide e 7 anni per la spondiloartrite assiale.
• Tale ritardo causa dolore intenso, limitazioni funzionali e un impatto negativo sulla qualità della vita dei pazienti.

HLA-B27 nelle Spondiloartriti

• Nelle spondiloartriti, in particolare nella spondilite anchilosante, la predisposizione genetica è fortemente associata all'allele HLA-B27.
• Questo allele è presente nel 95% dei pazienti con spondilite anchilosante.
• La distribuzione di HLA-B27 varia a livello globale: 2-6% in Italia.
• La presenza dell'allele non implica automaticamente lo sviluppo della malattia, la cui prevalenza è bassa (0,2-0,3%).
• La distribuzione delle spondiloartriti segue quella di HLA-B27.
• In Sardegna, la prevalenza è maggiore rispetto al resto della penisola italiana.
• L'HLA-B27 presenta caratteristiche che lo distinguono.
• L'HLA-B27 è particolarmente efficiente nel presentare peptidi artritogenici alle cellule T (simile all'artrite reumatoide).
• L'HLA-B27 ha una conformazione che favorisce la formazione di omodimeri, che attivano cellule immunitarie come le cellule NK o le cellule T attraverso recettori specifici (KIR).
• L'HLA-B27 tende a subire un misfolding nel reticolo endoplasmatico, innescando la risposta delle proteine mal ripiegate (Unfolded Protein Response).
• L'HLA-B27 sembra influenzare la composizione del microbiota intestinale.

Patogenesi delle Spondiloartriti

• La patogenesi delle spondiloartriti coinvolge una combinazione di predisposizione genetica (HLA-B27) e stimoli meccanici.
• Lo stress meccanico sulle entesi attiva le cellule immunitarie residenti, causando un'infiammazione locale che si amplifica e diventa sistemica in individui geneticamente predisposti.
• Il TNF, l'interleuchina 23 (IL-23) e l'interleuchina 17 (IL-17) sono citochine importanti.
• L'IL-23 stimola la produzione di IL-17, considerata il principale effettore dell'asse IL-23/IL-17
• Queste citochine sono prodotte dai linfociti T (cellule TH17) o da cellule del sistema immunitario innato (gamma delta T-cells e ILC3), attivate dallo stimolo meccanico.

Spettro Clinico delle Spondiloartriti

• Questo gruppo di malattie suddiviso in spondiloartriti prevalentemente assiali e spondiloartriti prevalentemente periferiche.
• Le forme assiali interessano principalmente la colonna vertebrale e le articolazioni sacroiliache, ma possono manifestare interessamento periferico.
• Nelle forme periferiche può essere presente un coinvolgimento assiale.

Arcolazione Sacroilliaca

• È la cerniera che collega la colonna vertebrale agli arti inferiori, trasferendo il carico corporeo.
• La sua posizione e struttura anatomica la rendono predisposta a infiammazioni di origine meccanica.
• È suddivisa in una porzione dorso-superiore (anfiartrosi) e ventrale-inferiore (diartrosi).
• La sua struttura predispone a entesite (infiammazione dei legamenti interossei) e sinovite (infiammazione della membrana sinoviale).
• Si manifesta con una lombalgia infiammatoria con esordio prima dei 40 anni, insidioso, che migliora con l'esercizio fisico e non con il riposo.
• L'articolazione sacroiliaca si trova in profondità nel bacino, per cui presenta alcune sfide diagnostiche.
• È necessario affidarsi principalmente ai sintomi riferiti dal paziente, in particolare alla lombalgia.

Diagnosi di Spondiloartrite

• La lombalgia è un sintomo diffuso.
• È necessario distinguere i pazienti con spondiloartrite da quelli con mal di schiena tramite criteri semplici.
• La diagnosi di spondiloartrite è più probabile se il paziente presenta lombalgia cronica e soddisfa 4 criteri specifici.
• Rigidità mattutina prolungata, dolore centrato nel gluteo (sciatalgia "mozza"), risposta ai FANS.
• È necessario escludere la lombosciatalgia (compressione radicolare con distribuzione dermatomerica).
• I FANS sono più efficaci nella lombalgia infiammatoria associata a spondiloartrite rispetto alla lombalgia cronica non infiammatoria.
• Dopo aver preselezionato un paziente con sospetta spondiloartrite, è necessario procedere con ulteriori accertamenti diagnostici.
• Esistono due percorsi per soddisfare i criteri diagnostici delle spondiloartriti assiali: il braccio clinico e il braccio di imaging (più affidabile).
• La diagnosi è confermata tramite imaging: radiografia convenzionale (spondiloartrite anchilosante) o risonanza magnetica (spondiloartrite assiale non radiografica).

Altri Elementi Diagnostici

• Nell'analisi radiografica dell'articolazione sacroiliaca, è importante riconoscere come appare un'articolazione normale.
• La radiografia deve mostrare simmetria tra i due lati, ampiezza e buona visibilità dello spazio articolare, rima articolare lineare e ben riconoscibile.
• Quando si esamina una radiografia alla ricerca di segni di sacroileite, alcuni elementi semeiologici sono particolarmente importanti: riduzione della rima articolare rispetto a quella normale; Irregolarità erosiva della rima articolare; Sclerosi subcondrale: aumento della radiopacità immediatamente al di sotto della superficie articolare.
• Al grado 4, si osserva una fusione completa dell'articolazione sacroiliaca, che diventa un blocco unico (anchilosi totale).
• I sintomi principali richiedono una conoscenza approfondita e una grande attenzione nell'interpretazione degli esami radiografici.
• Le alterazioni sono spesso sottili e difficili da individuare perciò sono richieste conoscenze specifiche.

Le Alterazioni Ossee

• L'osteite condensante dell'ileo è una condizione benigna caratterizzata da una marcata sclerosi triangolare delle articolazioni.
• Si crea a seguito di microfratture trabecolari che verranno poi riparate attraverso un processo di sclerosi.
• La TAC permette di evidenziare la presenza di sclerosi, ma non delle erosioni della rima articolare.
• La risonanza magnetica permette di studiare in dettaglio le alterazioni ossee interne e il contenuto idrico.
• Nel caso di infiammazioni c'è un maggiore afflusso di sangue e aumenta la permeabilità capillare e si ottiene un aumento del contenuto idrico.
• L'edema osseo rappresenta un aumento del contenuto idrico all'interno dell'osso, tipico delle infiammazioni ma può essere causato da molte condizioni, come infezioni, neoplasie e fratture.

Interessamento della Colonna Vertebrale

• La progressione della malattia si manifestare alterazioni radiologiche come: gli "shiny corners"- presenza di sclerosi triangolare negli angoli vertebrali, che appaiono lucenti nelle immagini radiografiche; squaring vertebre-il profilo anteriore della vertebra diventa piatto o spianato e i sindesmofiti che sono ponticelli ossei sottili che collegano i margini di due vertebre contigue.
• Segno della DAGA, che indica la calcificazione dei legamenti interspinosi.
• Un esempio significativ è la Spondilite anchilosante, che è una fusione completa delle articolazioni.
• L'articolazione tra il femore e l'acetabolo è completamente obliterata con conseguente fusione anche delle articolazioni sacroilliache.
• La fusione causata da sindesmofiti continui in pazienti con spondiloartrite porta a una perdita di mobilità e deambulazione.
• La calcificazione porta alla perdita delle curve fisiologiche e causa modificazioni delle funzioni.
• È fondamentale la conoscenza degli aspetti radiologici per evitare diagnosi errate di spondiloartrosi.
• La DISH (iperostosi scheletrica idiopatica diffusa) è una patologia metabolico-degenerativa caratterizzata da ossificazioni della colonna e i farmaci appositi non riguardano le spondiliti.

Spondlite Assiale Radiografica

• L'artrite è più evidente nei legamenti.
• Ha manifestazioni meno lineari.
• Sono importante le forme non radiografiche, le radiografie risultano normali, ma le risonanze magnetiche sono positive.
• È importante rilevare l'infiammazione e l'edema che sono segni dello stato infiammatorio in corso.
• L'infiammazione non è specifica di una malattia cronica, perciò è fondamentale studiare bene ed escludere infezioni e neoplasie.

Sintomatologia delle Spondiloartriti

• È frequente l'interessamento assiale (colpiscono la colonna vertebrale).
• Importante conoscere la quota significativa dei pazienti con coinvolgimento periferico, in particolare le articolazioni dell' ancia e della spalla.
• Il decorso della spalla è meno aggressivo dell'ancia.
• L'entesite rappresenta il processo patologico di base della malattia e si manifesta come dolore localizzato.
• Il tendine d'achille è un esempio, la cui infiammazione provoca evidenti cambiamenti di forma dei tendini.
• Altre entesi possono gonfiarsi, soprattutto a livello dell'epicondilo.
• L'ecografia è fondamentale per valutare le entesiti che coinvolgono i tendini.
• Altre manifestazioni tipiche sono la dattilite (o il dito a sanasciotto) causata da un'infiammazione delle falangi e delle articolazioni.

La Dattilite

• Si infiamma l'intera falange e provoca un rigonfiamento anomalo, a differenza dell'artrite che affligge le singole articolazioni.
• Dal punto di vista anatomico è causata: infiammazione dei tessuti, della guaina tendinea, delle strutture vascolari e linfatiche.
• La risonanza magnetica ha dimostrato che la Dattilite è una tenosinovite (infiammazione della guaina sinoviale) dei tessuti.

Manifestazioni Oculari

• Infiammazione dell'uvea.
• È fortemente legata alla presenze dell'HLA-B27.
• I sintomi sono: rossore, dolore oculare, vista offuscata e fotofobia.
• Se non è curata può portare alla perdita della vista.

Cure

• La tipologia di spondiloartrite varia a seconda della terapia.
• Si usano i FANS come prima scelta, anche se ci sono effetti collaterali.
• Solo gli agenti biologici sono efficaci in quanto gli immunosoppressori convenzionali non hanno effetto.
• Ci sono degli agenti biologici diretti a citochine e interleuchine (TNFa e IL-17).
• Ci sono anche i JAK che bloccano determinate vie di segnalazione.
• I farmaci anti-TNF sono preferiti per l'uveite e per malattie infiammatorie.
• Gli anti IL-17 sono indicati per la psoriasi.

Trattamento delle Spondiloartriti

• Le spondiloartriti periferiche si caratterizzano con artrite e dattilite.
• La più comune periferica è la psoriasi.
• La psoriasi è una malattia infiammatoria cutanea che si presente nel 2% della popolazione.
• Si presenta attraverso lesioni eritematose e desquamazione.
• Il 1/4 dei pazienti sviluppa artrite nel corso della vita.
• le lesioni possono portare a desquamazione biancastra, alterazione delle superfici estensorie e infiammazioni.
• L'artrite non colpisce solo la pelle, ma anche le lesioni delle unghie causando onicopatica psoriasica.
• Essa può essere lieve, quindi con linee e buchi sulle unghie, oppure un compromesso più devastante.
• L'artrite si presenta come infiammazione o tumefazioni delle articolazioni e in alcuni causano la compromissione del movimento o della deambulazione.
• Nel 70- 80% è asimmetrica.
• Può presentarsi anche come una poliartrite simmetrica.
• In altri casi le lesioni tendono a colpire le falangi.
• Esiste una forma assiale detta sponditite e una forma mutilante che provoca la perdita della mobilità nelle persone colpite.

Altre Analisi e Diagnosi

• La differenziazione deve essere in primis con l'artrosi.
• Ci sono caratteristiche prettamente associate all'artosi come l'età(più raro la psoriasi associata nei giovani) e la familiarità.
• La diagnosi fondamentale è la topografia del coinvolgimento articolare.
• La diagnosi preodiale con la risonanza magnetica.
• Una variante alla spondilite psiotica è l'artrite mutilante.
• Provoca un riassorbimento delle falangi.
• Crea alterazioni e perdita dei tessuti.
• Ha forte impatto funzionale sulla qualità della vita dei pazienti.

Coinvolgimento Assiale

• Nell'artrite psoriasica è simile all'artrite anchilosante; la differenza sta nella distribuzione.
• L'artrite anchilosante è simmetricamente isolata; la psoriasi, invece, è asimmetrica.
• Nel DISH i sindesmofiti sono più spesse, mentre nello spondiloartrite sembrano corna che non sono continue.
• Le immagini mostrano che l'ossificazioni della colonna vertebrale sono diverse in condizioni patologiche.
• In una colonna normale non si osservano segni.
• L ostroartosi i signò sono differenti nelle vertebrale.
• le immagini cambiano significativamente con la vertebra sana.
• La calcificazione di quest'ultima è diversa dalle altre componenti.
• Eterogenee le condizioni delle vertebre.

Artrite Reattive

• A una malattia immuno che si presenta dopo un'infezione di diversa natura.
• Sono più a rischio i giovani per via delle malattie sessualmente trasmissive.
• Il decorso è autolimitante.
• C è una reazione immunitaria anoma.
• Il decorso è spontaneo in alcuni giorni.
• Presenta liti e recidive.
• Le manifestazioni cliniche sono polirtratite asimmetrica e i disagi uro-genitali.
• Nel presente si utilizzano terapie antibiotiche.

Artrite associate a IBD

• Le infiammazioni croniche intestinali possono causare artrite.
• Uno studio ha dimostrato che molti presentano delle malattie anche asintomatiche riconducibili all'IBD.
• La presenza di lesioni, perciò è da valutare con attenzione.
• Questo studio è volto a comprendere l'efficacia di terapie mirati e a valutare il legame tra spondiloartriti e gli eretismi.
• Ci sono 2 tipologie: tipo 1 strettamente correlata alle lesioni intestinali e tipo 2 del tutto indipendente.
• C'è un'infiammazione cronica che può ripercuotersi sulle vertebre e legarsi alla spondiloartrite ascellare.

Diagnostica Differenziale

• È la topografia dell'interessamento articolare.
• Nel caso di artrite è asimmetrica.
• Mentre se colpisce le giunture è rertroide.