Psykologi: Angstlidelser og Antidepressiva

Kurs i psykofarmakologi for psykologi-studenter UiO (kort versjon)

• Kurset er et kortere kurs om psykofarmakologi for psykologistudenter
• Foreleser er Lars Tanum, seniorforsker og professor dr. med.
• Forelesningen er fra Akershus Universitetssykehus

Typer av psykotrope legemidler

• Antidepressiva
• Anxiolytika
• Antipsykotika
• Antiepileptika
• Litium

Depressive syndromer

• Unipolar depressiv episode
• Dystymi
• Bipolar depresjon
• Kortvarig tilbakevendende depresjon (BRDS)
• Premenstruell dysforisk lidelse
• Glutamat-assosiert depresjon

Typer av angstlidelser

• Generalisert angstlidelse
• Panikklidelser
• Tvangslidelser (OCD)
• Sosial fobi
• Post-traumatisk stresslidelse (PTSD)
• Enkel fobi
• Blandet angst/depressiv lidelse

Farmakologisk behandling av angst og depresjon

• Felles plattform ved farmakologisk behandling ved angst og depresjon
• Antidepressiva som primær behandling
• Felles etiologi og sårbarhetsfaktorer

Behandlingseffekt ved angst og depresjon

• Lettere tilstander: Medikamenter, kognitiv terapi, psykoterapi, støtteterapi
• Alvorlige tilstander: Medikamenter bedre enn psykologisk behandling. Ulike terapiformer tilnærmet samme effekt.
• Best resultat: Medikamenter + samtale terapi

Antidepressive legemidler

• 1. generasjon: Tricycliske antidepressiva
• 2. generasjon: Tolvon, Fevarin, Aurorix, Seroxat, Cipramil, Cipralex, Fontex, Zoloft, Efexor, Edronax, Remeron, Wellbutrin, Brintellix
• Ingen signifikant forskjell i antidepressiv effekt når doseringsintervall utnyttes
• Betydelige forskjeller i bivirkningsprofil, tolerabilitet og toksisitet

Norske retningslinjer for bruk av antidepressiva

• Start behandling med et 2. generasjonspreparat.

Dosevalg antidepressiva

• Oppgir doseringsintervaller for ulike antidepressive legemidler, inkludert tricycliske og andre.

Dosevalg II

• Oppgir doseringsintervaller for ulike antidepressive legemidler.

Dosering ved depresjon og angst

• Alltid individuell dosering og avhenger av: Kjønn/alder, Klinisk respons/bivirkninger, Tidligere respons på antidepressiver, Måling av legemiddelmengde i blodet.

Vedlikeholdbehandling

• Behandlingsforløpet bør være 6-8 måneder etter remisjon av kliniske symptomer.
• Husk å beholde samme dose.
• Dosen kan økes ved økende symptomer.
• Alltid langsom seponering.

Unipolar depresjon: en neurotropisk hypotese

• Redusert neuronal funksjon i hippocampus og prefrontale cortex kan forklare depressive symptomer.
• Redusert/endret signalmønster i deler av frontal-lappen.
• Regenerasjon og reetablering av normal neuronal kommunikasjon i disse regionene hever depresjonen.

Neuronal dysfunksjon som respons på stress

• Stress kan utløse eller forverre depresjon og andre stemningslidelser
• Kronisk stress fører til nerveskade i hippocampus.
• Stress reduserer nevrogenese og øker cortisol.
• Stress reduserer utslipp av trofiske nervefaktorer (BDNF) i hippocampus.

Biologiske og psykologiske faktorer

• Forenklet modell for sammenhenger mellom genetisk disposisjon, psykososiale påkjenninger, sårbarhet og sykdom

Stress

• Modell for hvordan stress påvirker depresjon på biologisk nivå.
• Inkluderer hypercortisolem, pro-inflammatoriske cytokiner, neuronal apoptose.

Hvordan virker antidepressiva?

• Hemmer reopptak av nevrotransmittere i synapsen
• Induserer økning av BDNF/nervevekstfaktorer
• Stimulerer morfologisk regenerasjon
• Reduserer cortisolnivået
• Normaliserer hormonell funksjon i thyroidea, hypofyse og binyrer
• Anti-inflammatorisk effekt (mikroinflammasjon)

Postreceptor Adaptations to Antidepressant Treatment

Antidepressiva og immunsystemet

• Antidepressiva reduserer frisettingen av pro-inflammatoriske immunmolekyler, og øker frisettingen av anti-inflammatoriske mediatorer.
• Særlig hemning av sentral (mikro) inflammasjon

Depresjon: oppsummering

• Depresjon er funksjonsendring i nevroner/atrofi av nevroner/gliaceller i spesifikke hjerneområder.
• Strukturelle og nevrokjemiske forandringer er hoved etiologi og fokus for behandling
• Antidepressiva stimulerer nevrotropiske effekter og normaliserer hormonfunksjon.

Depresjon – en modell sykdom?

• Depresjon viser grensene mellom somatikk og psykiatri.
• Antidepressiva har en "somatisk virkeprofil" og skiller seg fra andre psykotrope legemidler
• Finnes somatiske indikasjoner for antidepressiva

Anxiolytika

• Benzodiazepiner, Buspiron (Buspar), Pregabalin (Lyrica), Gabapentin (Neurontin), Hydroxyzin (Atarax)

Benzodiazepiner I Norge

• Oppgir spesifikke legemidler og doseringsintervall for benzodiazepiner som brukes i Norge..

Benzodiazepiner

• Binder seg uselektivt til alfa1+2+3 subreseptorer på postsynaptisk GABA reseptor kompleks i hele kroppen.
• Ulike benzodiazepiner modulerer GABA reseptor kompleks forskjellig.
• Hemmer nevronal eksitasjon gjennom økt nevronal klorid permeabilitet.

Benzodiazepiner forts.

• Frigjør GABA som virker anxiolytisk, sedativt, antikonvulsivt, muskelrelaxerende, og hypnotisk.
• Påvirker nervesystemet og indre organer.
• Gir adaptasjon og avhengighet .
• Effekten påvirkes av ulike stoffer slik som alkohol og barbiturater.

Buspiron (non-benzo anxiolytikum)

• Selektiv 5HT1A-agonist.
• Langsom innsetttende effekt (2-3 uker)
• Mindre sedativ og muskelavslappende enn benzodiazepiner.
• Har yohimbin-lignende effekt.

Andre anxiolytica (non-benzo)

• Hydroxyzine (Atarax) er H1-antagonist.
• Med anxiolytisk, sedativ og kløestillende effekt.
• Brukes mest ved blandingssymptomer.

Antiepileptika

• Virker stemningsstabiliserende, særlig ved bipolar lidelse.
• Brukes i smertemedisin.
• Kan kombineres med antidepressiva.

Antiepileptika relevante for behandling innen psykiatri

• Oppgir spesifikke legemidler.

Hvilke psykiatriske tilstander kan behandles med antiepileptika?

• Bipolare lidelser, schizoaffektive lidelser, kramper ved avvenning fra alkohol/narkotika, organisk betinget psykiatriske syndromer

Litium

• Stimulerer serotonerg frisetting og forsterker effekten av serotonerge medikamenter.
• Øker sensitivitet for antidepressiva postsynaptisk.
• Øker serotoninfrigjøring i hippocampus.
• Øker syntesehastighet av serotonin i nevronene.
• Terapeutisk vindu 0,2-0,4 ved depresjon. 0.5-1.0 ved bipolar.

Psykoser

• Schizofrenier, paranoid psykose/paranoia, reaktive psykoser, akutte og forbigående psykoser, schizoaffektive psykoser, kjemisk induserte psykoser, hjerneorganiske psykoser

Behandling av psykoser

• Primær behandling med antipsykotika
• Kan kombineres med antidepressiva
• Kan kombineres med antiepileptika.

Antipsykotika

• Tradisjonelle (typiske): Høydoserte, Lavdoserte
• Nyere (atypiske)

Antipsykotika, høydoserte

• Listen over tradisjonelle, høydoserte antipsykotika.

Antipsykotika, lavdose (typiske)

• Listen over tradisjonelle, lavdoserte antipsykotika.

Antipsykotika, atypiske

• Listen over nyere, atypiske antipsykotika.

Virkningsmekanismer

• Alle antipsykotika er primært dopamin antagonister med særlig affinitet til postsynaptisk Dopamin 2-reseptor.
• Virker i flere områder i hjernen
• Observert variasjon i antipsykotisk effekt og tolerabilitet mellom ulike legemidler

De fire dopaminerge baner i hjernen

• Illustrasjon av dopaminerge baner i hjernen.

Dopaminsystemet

• Styrer multiple funksjoner i hjernen
• Modulerer motorisk aktivitet
• Modulerer sterke emosjonelle påvirkninger
• Modulerer affekt og stemningsleie
• Modulerer kognitiv funksjon og kapasitet
• Modulerer hormoner (prolactin).

Nyere vs. konvensjonelle antipsykotika

• Nyere antipsykotika er serotonin-dopamin antagonister.
• Potent 5HT-2A antagonist.
• Gir mer målrettet dopaminerg påvirkning i mesolimbiske system.
• Mindre dopaminerge bivirkninger.

Ulike antipsykotika - farmakologiske ikon

• Illustrasjon av ulike antipsykotika og deres reseptorbinding.

In vitro og in vivo reseptorprofiler

• Illustrasjon av reseptorprofiler for ulike antipsykotika i in vitro og in vivo studier.

Atypiske AP forsterker NMDA "evoked respons" i pyramidalcellene i mediale PFC

• Grafiske fremstillinger av effekter på NMDA reseptorer for ulike antipsykotika.

Effekten av 10 nyere antipsykotika brukt ved schizofreni

• Oppsummerende virkningsmekanisme illustrert via grafiske fremstillinger.

PANSS Total Change from Baseline: Risperidone Arms

• Resultat av klinisk studie for reduksjon av PANSS total score via ulike doseringsnivåer av Risperidon i samspill med Pimavanserin.

Hvordan bør antipsykotika brukes?

• Vedvarende stimulering av D1 reseptorer og NMDA reseptorkompleks med lav grad av nedregulering.
• Vedvarende moderat hemning av mesolimbiske D2 reseptorer uten kompensatorisk oppregulering.

Kommentarer

• Prefrontal stimulering av D1 reseptor og mulige NMDA sub-reseptorkomplekser er viktig effekt ved nyere antipsykotika.
• Hemning av D2 mesolimbiske sideordnet virker farmakologisk.
• Ulike antipsykotika har signifikant forskjellig reseptorbindingsprofil.
• Brukes ikke i ekvipotente doser.