Psychotraumatismes - Cours IPA

Psychotraumatismes - Cours IPA - 27.11.2024

• Dr Marie Vanlaere - Praticien Hospitalier CRP, Fontan 1
• Cours dispensé à l'Université de Lille, CHU Lille

Définitions

• Événement traumatogène : un événement unique, brutal et imprévisible, mais circonscrit dans le temps. Il peut impliquer une menace de mort, une désorganisation/destruction, ou être soudain et inattendu. Menace d'intégrité physique également possible.
• Trauma simple : un événement unique, brutal et imprévisible circonscrit dans le temps.
• Trauma complexe : une succession ou une addition d'événements traumatiques, générant une violence durable et répétée.
• Trauma non intentionnel : des catastrophes naturelles/industrielles (séisme, ouragan), accidents, incendies, deuils violents, maladie grave.
• Trauma intentionnel : violences collectives, génocides, terrorisme, menace avec arme, agression sexuelle, violences institutionnelles (travail), violences intrafamiliales (conjugales, inceste)

Quelques Chiffres

• Prévalence d'un événement potentiellement traumatique tout au long de la vie : 90%.
• Prévalence du TSPT après un événement traumatique : 25 à 35%.
• Prévalence du TSPT après un viol : 80%.
• 1,9 % de la population générale présente un TSPT chronique.
• Les événements interpersonnels présentent un risque accru de TSPT.
• Les femmes présentent une prévalence de TSPT 2 à 3 fois plus élevée que les hommes, malgré une exposition plus élevée au trauma chez les hommes.

Évolution

• Événement traumatique (TO) à Amélioration/Résilience ⇒ TSPT >1 mois ⇒ Chronification ⇒ Etat de stress aigu (ESA) (48h à 1 mois)
• Décrit un processus d'évolution possible suite à un événement traumatique, de la résilience à la chronicité via l'état de stress aigu.

La Crise Psychotraumatique

• Décrit les différents états (vulnérabilité, équilibre, confrontation à l'évènement, désorganisation, récupération) d'une crise psychotraumatique.
• Illustre graphiquement l'évolution de l'état de crise et de la vulnérabilité, décrivant également la résolution du trauma au niveau du temps.
• L'état est caractérisé par différents points clés: état de crise, état de vulnérabilité, état d'équilibre, confrontation à l'évènement, désorganisation et récupération.

Stress Adapté

• Le stress adapté est dirigé par les cognitions et est une réaction physiologique adéquate face à un danger.
• Il caractérise une réaction utile, avec focalisation de l'attention, mobilisation de l'énergie et une incitation à l'action utile pour éviter un danger.
• La réaction est coûteuse en énergie, accompagnée de symptômes, et est suivie d'un sentiment d'épuisement et de soulagement.
• Il décrit les différentes réactions cérébrales et physiques lors d'un stress adapté.

Modèle Neurobiologique

• Présentation d'une réaction neurobiologique face au stress
• Comparaison face aux adaptations
• Décrit les différentes voies (courte et longue) impliquées dans le traitement du stress et le retour à l'homéostasie.
• Implique les parties du cerveau (cortex sensoriel et associatif, hippocampe, thalamus, amygdale, CRH, et les hormones adrénaline et cortisol).

Réactions Neurobiologiques Inadaptées

• Processus neurologique inadapté, non permettant de gérer le stress de façon efficace.
• Problème avec la mémoire traumatique impliquant : cortex sensoriel et associatif, voies (longue et courte), thalamus, amygdale et mémoire traumatique.

Stress Dépassé

• Description d'une réaction de stress dépassé caractérisée par la panique, la course effrénée, l'impulsivité, l'amnésie des faits.
• Une incapacité à agir ou des actions automatiques, des désordres comme l'amnésie sont présentes.

Dissociation Péritraumatique

• DSM-V : la perturbation de la conscience, de la mémoire, de l'identité, de l'émotion, de la perception, et du comportement.
• Déréalisation: impression d'être dans un rêve.
• Dépersonnalisation: irréalité, étrangeté vis-à-vis de soi.
• Décorporalisation: altération de la perception de son corps.
• Distorsion temporo-spatiale: perception altérée du passage du temps.
• Amnésie dissociative: incapacité à se souvenir d’une partie ou de plusieurs parties de l’événement.
• Anesthésie émotionnelle: déconnexion avec les émotions; avec sentiments de détachement /insensibilité.

État de Stress Aigu

• Une réaction immédiate à un événement traumatique.
• Critère A : La personne a été confrontée à la mort, à une menace de mort, à une blessure grave, à des violences sexuelles, a été témoin direct d'un évènement traumatisant ou en a été informés.
• Critère B : 3 ou plus symptômes dissociatifs présents durant ou après l'évènement. Exemples: sentiment subjectif de torpeur et absence de réactivité émotionnelle, réduction de la conscience de son environnement, impression de déréalisation, impression de dépersonnalisation, amnésie dissociative.
• Critères C, D, E, F, G, H : autres critères qui concernent la revécusité de l'évènement, l'évitement, les modifications de l'état d'éveil et de la réactivité, qui spécifient une détresse ou une incapacité. Les durées limitent l'évènement à un moment de la vie (1 mois pour cette réaction).

TSPT : Critères DSM-V

• Critère A : exposition à la mort, menace de mort, blessure grave, violences sexuelles.
• Critère B : symptômes d’intrusion, comme flashbacks, rêves récurrents, reviviscences.
• Critère C : symptômes d'évitement, comme éviter les souvenirs, pensées, sentiments liés à l’événement.
• Critère D : altérations des cognitions et de l'humeur, comme des idées déformées sur l'événement, blâme, et anxiété persistante.
• Critère E : modifications de l'état d'éveil et de la réactivité, telles que l'irritabilité, des accès de colère, comportement autodestructeur, des troubles du sommeil.
• Temporalité : durée des symptômes, chroniques (>3 mois) ou différées (> 6 mois).

Facteurs de Risque de TSPT

• Facteurs pré-traumatiques: aspects comme le niveau socio-économique, le style attributionnel, les styles de personne, l'âge, le sexe.
• Facteurs déclencheurs : les caractéristiques de l'évènement, les émotions, dissociations et ressemblance avec d'autre trauma vécus.
• Facteurs de maintien/post-traumatiques : soutien social, situation professionnelle, reconnaissance sociale du trauma, impact sur les relations, traits de personnalité, évitement.

Facteurs de Résilience

• Capacité à exprimer ses émotions
• Bon support familial/social
• Bonne relation avec les pairs
• Comportements pro-sociaux

Comorbidités Associées

• Problèmes psychologiques/psychiatrique: troubles importants chez les victimes (80%) comme les troubles dépressifs majeurs, l'anxiété et les troubles de l'humeur, les EDM (idées de mort), le trouble obsessionnel compulsif (TOC), les phobies et les troubles liés à l'alcool.
• Risque suicidaire: importance du soutien social, et danger potentiel, les personnes ayant ce genre de troubles doivent avoir un attention accrue.
• Autres troubles: TAG, trouble panique et phobie sociale.

Traitements Médicamenteux

• 1ère intention : ISRS (Fluoxétine, Paroxétine, Sertraline) et IRSN (Venlafaxine)
• 2ème intention : Prazosine (hors AMM, cauchemars traumatiques; pour l'hyperactivité du système nerveux sympathique (SNA)
• Traitement médicamenteux à maintenir au moins 12 mois.
• Importance de l'éducation thérapeutique (+++).

Quelques Échelles

• PDI (Peritraumatic Dissociation Inventory) : détection de la détresse émotionnelle et des symptômes d'anxiété liés au trauma
• PDEQ (Peritraumatic Dissociation Experience Questionnaire) : mesure des symptômes de dissociation lors d'un événement traumatique
• PCL-5 (Posttraumatic Stress Checklist-5) : dépistage du TSPT
• CAPS-V (Clinician-Administered Posttraumatic Stress Scale for DSM-5) : cotations de la sévérité du TSPT.

Prise en Charge

• Débriefing (moins de 15 jours de l'événement)
• Evaluation du TSPT, suivi avec un professionnel
• Intervention immédiate : soutien psychologique, éducation du TSPT, et traitement d'appoint (ATARAX (Hydroxyzine), Propranolol, ne pas utiliser benzodiazépines).
• Intervention post-immédiate : débriefing, phases I,II,III
• Psychothérapies

Cas Cliniques

• Présentations de cas cliniques spécifiques illustrant un traumatisme et sa manifestation.

Thérapeie Chimio-Facilitée

• Propranolol (bétabloquant), 1 mg/kg, administré 1 heure avant l'exposition au trauma
• Indications: troubles du sommeil, cauchemars, hyperactivation, première intention quand il y a des problèmes de sommeil lié au trauma.
• Prévention: diminue symptomes liées au trauma