Psychotraumatismes Cours IPA 27.11.2024 PDF

PSYCHOTRAUMATISMES Dr Marie VANLAERE – Praticien Hospitalier CRP FONTAN 1 COURS IPA – 27.11.2024  DÉFINITIONS Evénement traumatogène MENACE DE MORT DESORGANISATEU TRAUM MENACE INTE...

PSYCHOTRAUMATISMES Dr Marie VANLAERE – Praticien Hospitalier CRP FONTAN 1 COURS IPA – 27.11.2024  DÉFINITIONS Evénement traumatogène MENACE DE MORT DESORGANISATEU TRAUM MENACE INTEGRITE R/ DESTRUCTEUR A PHYSIQUE SOUDAIN ET INATTENDU  DÉFINITIONS Trauma simple : ponctuel, exposant la victime à un événement unique, brutal et imprévisible mais circonscrit dans le temps Trauma complexe : addition ou succession d’événements traumatiques soumettant la victime à une violence durable et répétée devenant à terme prévisible Trauma non intentionnel : Catastrophes naturelles et industrielles (séisme, ouragan) Accidents, incendies... Deuils violents, maladie grave Trauma intentionnel : Violences collectives, génocides, terrorisme, menace avec arme, agression sexuelle, violences institutionnelles (travail), violences intrafamiliales (conjugales, inceste)  QUELQUES CHIFFRES … Prévalence événement potentiellement traumatique vie entière en pop générale : 90% Prévalence du TSPT après ET : 25 à 35% Prévalence de TSPT après un viol : 80% 1,9% de la population générale présente un TSPT chronique Evénements interpersonnel  à risque ++ Prévalence 2 à 3 fois plus élevé de TSPT femmes (violences sexuelles, conjugales) malgré plus d’exposition au trauma chez les hommes  ÉVOLUTION Améliorati Evénement on  traumatique Résilience TSPT (T0) > 1 mois Chronicisati on Etat de stress aigu (ESA) 48h – 1mois L A CRISE PSYCHOTRAUMATIQUE  STRESS ADAPTÉ Stress adapté = COGNITIONS > EMOTIONS Fonction physiologique, adaptative et nécessaire  Ajuste les capacités pour soustraction au danger  MODÈLE NEUROBIOLOGIQUE  Réaction neurobiologique adaptée face au stress Intégration - comparaison - adaptation CORTEX sensoriel et HIPPOCAMPE associatif VOIE LONGUE (thalamo-cortico- amygdalienne) Tronc THALAMUS AMYGDALE RETOUR HOMEOSTASIE ! cérébr VOIE COURTE al (thalamo- amygdalienne) CRH FIGHT OR FLIGHT Adrénaline Cortisol (4) Inserm. Bases neurobiologiques et neuroendocriniennes du stress; 2011. (5) Sah P, Faber ESL, Lopez De Armentia M, Power J. The amygdaloid Complex : Anatomy and Physiology;  Réactions neurobiologiques inadaptées Pas de souvenirs antérieurs CORTEX sensoriel et HIPPOCAMPE associatif Endorphines et antagonistes Voie NMDA-r MÉMOIRE TRAUMATIQUE longue Tronc THALAMUS AMYGDALE cérébr Voie courte al CRH Adrénaline Cortisol  STRESS DÉPASSÉ Réaction de stress dépassé Fuite panique : course effrénée, impulsive et désordonnée, pour s’éloigner du danger, amnésie des faits Sidération ou stupeur dissociative : paralysie et immobilisme psychique et physique  Incapacité à s’extraire du danger Actions automatiques : difficile à déceler ++ : comportement « normal » de prime abord mais actions inutiles, inadaptées à la situation, souvent amnésiées Agitation : besoin impérieux d’agir, réactions motrices incontrôlées, désordonnées  STRESS DEPASSE UNIQUEMENT PENDANT L’EVENEMENT  DISSOCIATION PÉRI TRAUMATIQUE DSM-V « Perturbation et/ou discontinuité dans l’intégration normale de la conscience, de la mémoire, de l’identité, de l’émotion, de la perception, et du comportement » Déréalisation : 1 à 2% pop générale (sous diag) : sens altéré de la réalité, impression d’être dans un rêve Dépersonnalisation : irréalité, étrangeté vis-à-vis de soi, de son identité Décorporalisation : altération de la perception de son corps  DISSOCIATION PÉRI TRAUMATIQUE Distorsion temporo-spatiale : perception altérée du passage du temps (hippocampe) Amnésie dissociative : incapacité à se souvenir d’une ou de plusieurs parties de l’événement (hippocampe isolé de l’amygdale), mémoire piégée dans l’amygdale Anesthésie émotionnelle : déconnexion avec ses émotions, sensation d’indifférence et d’insensibilité  Sentiment de détachement  DISSOCIATION PÉRI TRAUMATIQUE Risque de la méconnaissance des symptômes dissociatifs Anesthési Amnésie e dissociativ émotionne e lle Distorsion Honte et temporo- « La culpabilité spatiale victime ne dit pas la vérité »  ÉTAT DE STRESS AIGU « Réaction immédiate suite à un événement traumatique » 48h < ESA < 1mois Critère A : « confrontation à la mort ou menace de mort, blessure grave ou violences sexuelles en étant directement exposé, en étant témoin direct, en apprenant qu’un membre de la famille a été exposé à l’événement traumatisant, ou en étant exposé de manière répétée ou extrême à des détails horribles d’un événement traumatisant » Critère B : Durant ou après l’événement, l’individu a présenté 3 ou plus des symptômes dissociatifs suivants : Sentiment subjectif de torpeur, détachement ou absence de réactivité émotionnelle Réduction de la conscience de son environnement Impression de déréalisation Impression de dépersonnalisation Amnésie dissociative  ÉTAT DE STRESS AIGU (2) Critère C : L’événement traumatique est constamment revécu Critère D : Evitement des stimuli associés au traumatisme (pensées, sentiments, conversations, activités, endroits, gens) Critère E : Présence de symptômes d’activation neurovégétative (troubles du sommeil, hypervigilance, sursaut exagéré, agitation motrice, difficulté de concentration) Critère F : Détresse importante Critère G : < 1mois Critère H : pas due aux effets directs de substances ou affection médicale générale  TSPT : CRITÈRES DSM-V Persistance de la symptomatologie > 1 mois après l’événement traumatique Temporalité : TSPT chronique : persistance des symptômes > 3 mois après l’événement TSPT différé : apparition d’une symptomatologie de TSPT > 6 mois après CRITERE A : « confrontation à la mort ou menace de mort, blessure grave ou violences sexuelles en étant directement exposé, témoin direct, en apprenant qu’une membre de la famille a été exposé à l’événement traumatisant, ou en étant exposé de manière répétée ou extrême à des détails horribles d’un événement traumatisant »  INDISPENSABLE POUR RECHERCHER UN TSPT Si pas de critère A  pas de TSPT  TSPT : CRITÈRES DSM-V CRITERE B « intrusion » : « présence d’un ou plusieurs symptômes d’intrusion associés à un ou plusieurs événements traumatiques et apparus après l’ET : Flash-backs (réactions dissociatives) Reviviscences Rêves récurrents avec sensation de détresse (=cauchemars traumatiques) Sentiment intense et prolongé de détresse psychique Réactions physiologiques marquées lors de l’expo à des stimuli internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect du ou des événements traumatisants  TSPT : CRITÈRES DSM-V (2) CRITERE C « évitement » : des stimuli associées à un ou plusieurs ET, débuté après celui-ci : 1/ Souvenirs, pensées ou sentiments provoquant détresse (= évitement cognitif) 2/ rappels externes  souvenirs pensées ou sentiments détresse (= évitement comportemental) CRITERE D « Altérations des cognitions et de l’humeur » : au moins 2 symptômes : Incapacité de se souvenir d’éléments importants de l’événement Croyances négatives (soi-même, les autres, le monde) Idées déformées sur cause ou conséquence de l’événement + blâme Etat émotionnel négatif persistant (peur horreur, colère, culpabilité, honte) Réduction de l’intérêt pour des activités importantes Sentiment de détachement // autres Incapacité à ressentir émotions positives  TSPT : CRITÈRES DSM-V (3) CRITERE E « modification de l’état d’éveil et de la réactivité » : 2 symptômes au minimum : Irritabilité ou accès de colère Comportement irréfléchi ou autodestructeur Hypervigilance / Réactions de sursaut exagérés Problèmes de concentration Troubles du sommeil CRITERE F : > 1 mois CRITERE G : souffrance cliniquement significative ou incapacité importante CRITERE H : Pas attribuable aux effets d’une substance ou d’une autre affection  FACTEURS DE RISQUE DE TSPT Facteurs déclencheurs Facteurs de maintien Facteurs pré - Caractéristiques de ou post traumatiques traumatiques l’événement - Soutien entourage - Emotions (détresse) - Situation - Facteurs de stress - Réactions dissociatives professionnelle - ATCD psy (durée et intensité) - Reconnaissance sociale - ATCD trauma - Ressemblances du trauma - Conception du monde traumas ant - Poursuite judiciaire TSP - Type de trauma - Style attributionnel - Interprétations - Séquelles physiques T - Traits de perso - Impact sur les relations erronées - Sexe (féminin) et âge - Attributions causales et - Brutalité, intensité, cognitions - Niveau socio- durée économique bas - Traits de personnalité - Menace persistante - Evitement +++ - Gravité des lésions physiques  FACTEURS DE RÉSILIENCE Capacité à exprimer ses émotions Bon support familial / social Bonne relation avec les pairs Comportements pro sociaux  COMORBIDITÉS ASSOCIÉES Psychologiques/ psychiatriques  80% des victimes souffrent troubles comorbides EDM 50% Femmes = Hommes RISQUE SUICIDAIRE 31% 4 fois plus de TS, 7 fois plus de mort par suicide Soutien social indispensable / rôle majeur de la culpabilité !  TOUJOURS INTERROGER LES IDEATIONS SUICIDAIRES : SEULE URGENCE EN PSYCHOTRAUMA TAG 61,5% TP 18,6% PHOBIE SOCIALE 15,9%  COMORBIDITÉS ASSOCIÉES (2) TROUBLE LIE A L’ALCOOL 13,5% Sédatif, anxiolytique, renforce évitement (apaisant, euphorisant) Risque dépendance et maintien du TSPT DROGUES 11,4% DIFFICULTES RELATIONNELLES Comorbidités, irritabilité, faible tolérance au stress, sommeil Conflits, ruptures, relations sexuelles) TROUBLES SOMATOFORMES Fibromyalgies, douleurs chroniques, cardio-vasculaires, gastro, dermatologiques TROUBLES SEXUELS  L’ET doit inclure A1) Menace à sa vie DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS A2) Peur, impuissance, Trouble de l’adaptation horreur B. Reviviscences reliées à l’ET TOC ou trouble psychotique Au moins 1 symp C. Evitement souvent généralisé DM ou TP avec agoraphobie ou phobies Relié à la peur de vivre un autre ET D. Emoussement doit exister depuis événement et léger Dépression seule ou comorbide > 2 symptômes E. L’hyperactivation, irritabilité, tb sommeil TAG depuis trauma > 2 sympt E. > 1mois ESA TSP PRISE EN CHARGE  ÉVOLUTION ET PEC DE L’ES A Evolution TSPT Résorption < 28e jour Comorbidités psychiatriques Intérêt de la PEC : Symptomatologie anxieuse sévère Prévention : Dépister sujets à risque et éduquer sur les signes de TSPT  consultation PEC IMMEDIATE Soutien psychologique - Défusing – CUMP Traitement d’appoint par ATARAX (Hydroxyzine), Propranolol EVITER LES BENZO  INTERVENTION IMMÉDIATE Soins Immédiats (aux urgences/en CUMP) OBJECTIF Période péritraumatique = grande vulnérabilité  A chaud, pas de stratégies d’ajustement - Protection, sécurité physique - Réintégration progressive dans le monde et réappropriation du sentiment de maitrise - Ventilation émotionnelle  diminue charge émotionnelle (respiration, contact réalité) 25-45 minutes : Contraintes temporelles propres aux situations de crise Réduction des capacités de concentration et d’attention des victimes  INTERVENTION IMMÉDIATE Groupe si impactés par le même événement et si groupe homogène, se connaissent.  CI si DISSOCIATION Intégrer l’événement trauma dans évaluation systémique globale (psy; somatique) Evaluation du risque suicidaire SYSTEMATIQUE Proposition possible d’hospitalisation si manifestation anxieuses sévères, dissociation qui perdure, verbalisation d’IDS ou risque de PAA auto agressif  CAC (centre d’accueil et de crise) Mobilisation de l’entourage +++ Ne pas hésiter à anxiolyser : ATARAX +++ Attention aux benzo ! Eviter mais bénéfices/risques  INTERVENTION POST IMMÉDIATE DEBRIEFING : IPPI (J2-J10) « Prise en charge, en post-urgence, victimes ou intervenants, ayant vécu un évènement potentiellement traumatique » Thérapeutes formés à la technique, lieu neutre et sécurisant 1 à 3h En groupe si même événement Rappel possible 8 à 10 jours après Si décès : réaliser la séance après les obsèques But : Diminuer le débordement émotionnel  expression et élaboration Attribuer du sens / élaboration du vécu de l’événement Lien entre le passé, la « brèche » traumatique et la reconstruction à venir …  INTERVENTION POST IMMÉDIATE (2) Phase I : Vécu subjectif de l’évènement : Comment avez- vous vécu cette situation critique? Respecter narration complète (interrompre pour faire préciser certains points) Expression des émotions, sentiments, pensées qui les ont traversés Questions centrées sur la Questions centrées sur soutien personne social Qu’étiez vous entrain de faire ? Ou Comment ont réagi les témoins ? les ? Avec qui ? secouristes ? Dans quel état d’esprit vous Comment avez-vous reçu cette aide ? trouviez-vous ? A quoi pensiez-vous ? Qu’est-ce que vous vous êtes dit à ce moment là ? Comment avez-vous réagi ? Sur le plan émotionnel, qu’avez-vous Qu’avez-vous ressenti ? ressenti ?  INTERVENTION POST IMMÉDIATE (3) Phase II : Troubles apparus et récents (présent) : Aujourd’hui, que ressentez-vous ? Repérer les difficultés (affectives, relationnelles et cognitives) Normalisation et information Emergence des sentiments de honte, culpabilité, abandon Identifier les aspects les plus traumatisants Questions centrées sur la personne Questions centrées sur le soutien social Comment vous sentez-vous ? Que ressentez- Comment cela se passe-t-il avec vos vous ? proches? Que pensez-vous de cet incident ?Comment y Vous arrive-t-il de parler de réagissez-vous ? l’événement ? Avez-vous noté des modifications dans votre comportement, votre vie, vos relations à  Connaitre ses symptômes post Préparer le traumatique patient à la Comprendre démarche à quoi ils thérapeutiqu servent ? e PSYCHOPEDAGOGI E Mieux Explorer les comprendre facteurs les réactions personnels de associés à la l’entourage Normaliser réaction les réactions traumatique lors de l’événement  INTERVENTION POST IMMÉDIATE (4) Phase III : Orientation vers le futur : Qu’est-ce que cet évènement va changer? Continuité de l’existence et ouverture à réflexion sur le changement Qu’est-ce que cet événement va changer dans vie quotidienne ? professionnelle ? Comment envisagez-vous l’avenir ? La reprise ? Avez-vous pris des décisions ? Qu’est-ce qui pourrait faciliter les choses ? Conclusion : On referme l’espace temps Sensation de mieux-être, effet bénéfique de la parole Possibilité de demande d’accompagnement thérapeutique Meilleure connaissance de soi et des réactions affectives Apaisement des conflits inter-relationnels  PSYCHOTHÉRAPIES 1/ TCC centrée sur le trauma Évocation et description de l'expérience / apprentissage de techniques de relaxation Travail sur capacités à communiquer sur l'expérience traumatique 8 à 15 séances, 60 min chacune, 1 ou 2 séances/semaine Exposition en imagination Récit traumatique avec intégration des émotions tout au long du récit Répétition, permet de le réinscrire dans le passé Exposition in vivo Hiérarchise les conduites d’évitement Exposition progressive, en parallèle de l’exposition en imagination  PSYCHOTHÉRAPIES (2) 2/ EMDR (= validé par ECR et méta analyses) Recueil de données (patient) et planification du ttt Evaluation systématique de toutes les cibles de traitement en lien avec le trauma Désensibilisation et reprogrammation Ancrage ou installation de cognitions positives alternatives Réévaluation  Même efficacité que les TCC centrées sur le trauma  TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX Traitement médicamenteux de 1ere intention (2ème intention après la psychothérapie) : - ISRS : Fluoxétine, Paroxétine et Sertraline - IRSN : Venlafaxine Si réponse : traitement pendant au moins 12 mois. Importance de l’éducation thérapeutique +++  TRAITEMENT MÉDICAMENTEUX (2) Prazosine : MINIPRESS (LI), ALPRESS (LP) 2.5mg ou 5mg Hors AMM, pour les cauchemars traumatiques Hypothèse physiopathologique d’hyperactivation du SNA : Alpha bloquant antagoniste récepteurs alpha 1 adrénergiques Indications : Trouble du sommeil / cauchemars sévères et résistants 1ère intention quand TSPT avec symptômes nocturnes prédominants Débuter à 1 mg/kg et majoration prudente (tolérance et efficacité) - EI fréquents : hypotension orthostatique (initiation et majoration rapide), vertiges, nausées et céphalées  EI transitoire pas retrouvé dans ttt continu  QUELQUES ÉCHELLES Echelle de détresse péritraumatique  PDI (peritraumatic dissociation inventory) Détresse émotionnelle et symptômes d’anxiété lors de l’événement et dans les heures qui suivent Score > 15 = détresse significative  Si forte détresse = risque de TSPT Echelle de dissociation péritraumatique  PDEQ Mesure la dissociation péritraumatique en divers items Score > 15 = dissociation significative  Forte dissociation = risque de TSPT Echelle de dépistage du TSPT  PCL-5 Validée en auto et hétéro questionnaire PLC-5 > 33 = Diagnostic PROVISOIRE de TSPT cela reste du DEPISTAGE  QUELQUES ÉCHELLES (2) Hétéro questionnaire : CAPS-V Peut poser le diagnostic de TSPT et son intensité Nécessité de l’ensemble de tous les critères Avec ou sans symptômes dissociatifs  Cotation de la sévérité du TSPT : chaque symptôme de 0 à 4, sur un ensemble de 20 symptômes, addition de l’ensemble et division par 20 0 à 1 = léger (pas de TSPT, sous le seuil) 1 à 2 = modéré 2 à 3 = sévère 3 à 4 = extrême  AU CRP Indications orientation : Débriefing (ET < 15 jours), mail ou courrier du personnel de santé qui adresse Evaluation TSPT +/- suivi : adressage par professionnel de santé et contact patient EVALUATION BINOME IDE + INTERNE TSPT Pas IDS > 3 mois Suivi CRP Stratégies de coping Thérapie d’expo, EMDR … fonctionnelles TSPT mais instabilité émotionnelle majeure / Adressage CMP ou psychiatre IDS ou Instabilité libéral et recontact CRP après thymique stabilisation Pas de TSPT Diagnostic différentiel Réadressag e  AU CRP EPT < 1mois EPT > 1mois AT par AT par le patient ou professionnel ou professionnel patient/tuteur légal - Infos prises - Courrier - Typologie de l’EPT/date - AT du patient - Troubles actuels Ou appel de nous-même si compliqué - PEC (CMP, judiciaire) - Identité du patient (ou titulaire autorité) - Typologie et ancienneté du trauma - Transmission rapide à l’équipe - Symptomatologie actuelle - Objectif : recevoir les patients - PEC actuelle ou passée  Adressage de < 1 S pour évaluation ou courrier débriefing IDE évalue si elle doit rappeler patient ou professionnel Si demande d’un patient, l’IDE le rappelle Un des objectifs  éliminer les CI absolues à une PEC CRP Evaluation en présentiel : IDE + INTERNE  THÉRAPIE CHIMIO -FACILITÉE Propranolol (bétabloquants) 1mg/kg : donné au patient 1h avant l’expo Diminue l’hyperactivation NV liée au trauma Contrôle TA et pouls avant la prise, 1h après la prise et après l’exposition CI : Troubles cardiaques, syndrome de Raynaud, asthme Au moment de la consultation si systolique < 10 et/ou si FC < 55/min Inclusion Eligibilité décidée par le médecin ou le psychologue Prescription du Propranolol par le médecin Programmation des séances 1 toutes les 2 semaines = total de 6 séances Présentiel 1h15 avant le rendez-vous  THÉRAPIE CHIMIO -FACILITÉE Préconisation pour le patient d’être accompagné lors des deux premières séances Qui ? Quoi ? Quand ? Comment ? Secrétaire Accueil du patient Prévient IDE Installation salle de soin T0 - Traçabilité fiche Recueil de données + TA, IDE puls Remplissage PCL-5 durant l’attente Administration ttt / PM H+1 – Traçabilité dans la fiche Remise PCL-5 Recueil + TA, puls Méd ou EXPOSITION Traçabilité : fiche de suivi et score psycho PCL-5 IDE Recueil, constantes : TA, puls Après consultation, traçabilité  CONTACTS ET INFOS PRATIQUES CN2R : http://cn2r.fr/ Associations d’aides aux victimes France Victimes UMJ (Unité médico-judiciaire) : 03.20.44.66.46 sur RDV après plainte, ou consult aux urgences CRP 59  Lille (CHU/Fontan 1) mail : [email protected]; 03.20.44.42.15 62  Arras (Centre Hospitalier Arras) : 03.21.21.10.71 CAS CLINIQUES  CAS CLINIQUE 1 Monsieur T, 35 ans, arrive aux urgences avec le SMUR interpelé suite à un accident de la voie publique. Le patient est rapidement évalué sur le plan somatique et bénéficie d’un examen clinique complet sans particularités, pas de fractures, pas de douleurs, de bonnes constantes TA à 145/85, 105bpm, Sat 97%, 37,1°. Le bilan biologique vous revient sans anomalie. L’urgentiste vous interpelle, vous, IDE psy parce que le patient présente un regard fixe, ne répond pas aux questions posées mais répète en boucle « où suis-je ? Que s’est-il passé ? » et semble désorienté dans le temps. Il passe du rire aux larmes, et ne vous écoute presque pas. Vous lui demandez s’il sait où il se trouve mais il semble complètement désorienté. Il tourne en rond et semble très angoissé depuis plus d’une demi-heure. 1/ Quelle attitude adoptez-vous avec le patient ? que pouvez vous lui dire ? 2/ Quels symptômes repérez-vous dans l’énoncé ? 3/ Vers quel diagnostic clinique vous oriente la symptomatologie ? 4/ Quelle prise en charge immédiate lui proposez-vous ?  Finalement, après la prise de 25 mg d’ATARAX, le patient se pose un peu et vous explique qu’il n’a pas vu la voiture arriver brutalement sur lui. Il vous dit qu’il n’a rien senti concernant le choc, et que c’est comme si la scène, irréelle, se déroulait au ralenti. Il pensait qu’il était mort, puisqu’il s’est vu flotter au dessus de son corps dans la voiture, qui se trouvait au fond du fossé. Il éclate en sanglots en vous disant qu’il s’est vu mourir et qu’il ne pouvait rien faire. Il vous explique qu’il ne se souvient pas être arrivé à l’hôpital et cela l’inquiète énormément. Il revoit sans cesse l’image du choc et vous explique avoir de nouveau l’impression de mourir. Il vous demande s’il n’est pas entrain de devenir fou et vous supplie de ne pas l’envoyer en psychiatrie. 5/ Quels symptômes retrouvez-vous en faveur d’une dissociation péritraumatique ? 6/ Quels éléments de psychoéducation pouvez-vous transmettre à Monsieur T ? 7/ Pensez-vous pouvoir faire autre chose pour lui ? 8/ Où orientez-vous le patient ?  CAS CLINIQUE 2 Melle A, 16 ans, se présente aux urgences en décembre pour des douleurs abdominales pelviennes récidivantes depuis 4 mois. C’est son 6 ème passage en 3 mois, les bilans biologiques, l’échographie et les examens cliniques étaient revenus sans particularités. Aux urgences, on a remis à la patiente les coordonnées du CMP où vous exercez afin d’évaluer la patiente. Cette dernière se présente avec sa mère. Vous la recevez dans un premier temps seule. La patiente vous explique qu’elle présente des angoisses importantes depuis plusieurs semaines. Elle vous explique par ailleurs avoir eu à deux reprises des conduites d’automutilations. La patiente n’est pas dans le contact visuel et regarde ses pieds, vous l’interrogez sur les scarifications et les angoisses, elle vous explique qu’elle se mutile quand les angoisses sont intolérables et qu’elle ne sait comment les calmer. Vous notez dans le courrier des urgences les passages récurrents pour douleurs abdominales, qui auraient débutées d’après la patiente il y a quelques mois.  Vous l’interrogez sur les événements récents, les relations avec ses pairs et elle vous explique qu’elle se replie sur elle-même et a tendance à s’isoler. Elle serait déscolarisée depuis un mois et demi et ne souhaite plus aller au lycée. Vous l’interrogez sur les raisons de son absentéisme et elle vous dit qu’elle évite un camarade de classe. Elle vous révèle une agression sexuelle, à deux reprises, par ce dernier en septembre et en octobre. Elle n’en a pas informé ses parents, ni ses proches, parce qu’elle a honte et culpabilise beaucoup, en effet elle vous confie ne pas avoir su se défendre lors des agressions « j’ai été faible, je n’ai pas su me dégager, ni hurler ». Elle vous dit ne plus dormir et se réveiller en sursaut depuis que cela est arrivé, elle vous explique que cela peut arriver la journée, lorsqu’elle revoir des images de l’agression. Elle ne prend plus plaisir à aller au basket et explique s’énerver pour rien ce qui entraine des conflits répétés à la maison avec ses parents. Elle vous explique que de toutes façons elle mérite ce qu’il lui arrive et que sa mère l’attend dans la salle d’attente et qu’elle ne veut pas qu’elle s’inquiète, qu’il faut qu’elle y aille. 1/ Sur quel(s) diagnostic(s) vous orientez-vous ? 2/ Qu’évaluez-vous concernant la symptomatologie psychotraumatique ? 3/ Qu’évaluez-vous par ailleurs cliniquement plus largement ? 4/ Que proposez vous à la patiente dans l’immédiat ?  Vous décidez d’entamer un suivi avec la patiente afin de travailler sur ses stratégies de coping (automutilations) et sur la gestion des émotions. Après 3-4 rendez-vous, la patiente se dit plus apaisé, le fait d’avoir pu en discuter avec ses parents, d’avoir été accompagnés dans la plainte la soulage. La symptomatologie traumatique est cependant toujours présente et les flash-backs, ainsi que les cauchemars sont invalidants, elle ne dort que 3heures par nuit et décrit un retard à l’endormissement sur les ruminations anxieuses. Par ailleurs, elle n’a pas repris les cours puisqu’elle est toujours dans le même lycée que son agresseur. 5/ Que proposez vous à la patiente à ce stade de la prise en charge ? 6/ Où l’orientez-vous ?