Psychodynamische Therapie: Konzepte und Anwendungen

Modelle und Psychotherapie der Angststörungen

• Die Vorlesung behandelt Modelle und Psychotherapie der Angststörungen.
• Die Sitzung findet im Wintersemester 2024/2025 statt.
• Dozentin ist PD Dr. Sonja Etzler.
• Sie ist Teil des Moduls 4 im Master Klinische Psychologie und Psychotherapie am Institut für Psychologie der Universität Kassel.

Agenda

• Übersicht über Angststörungen
• Psychodynamische Modelle der Angststörungen
• Panikfokussierte psychodynamische Psychotherapie

Unterschied zwischen normaler und pathologischer Angst

• Pathologische Angst zeichnet sich durch mehrere Aspekte aus:
  • Angstreaktionen treten in unangemessenen Situationen auf.
  • Betroffene erleben die Angst ungewöhnlich intensiv und häufig.
  • Es kommt zu konsistenten und überdauernden Angstreaktionen.
  • Es entwickelt sich eine Erwartungsangst, die Angst vor der Angst.
  • Betroffene verlieren die Kontrolle über die Angst.
  • Vermeidung und Rückzug sind typische Verhaltensweisen.
  • Der Leidensdruck beeinträchtigt die Lebensqualität negativ.
• Primäre Angstsymptome treten im Rahmen von Angststörungen auf.
  • Diese können objektunabhängig, objektabhängig oder situationsbezogen sein.
• Sekundäre Angstsymptome treten im Rahmen anderer Erkrankungen auf, sowohl somatisch als auch psychisch.

Angststörungen

• Übersicht über Angststörungen gemäß DSM-IV und ICD-10:
  • Panikstörung:
    • DSM-IV: 300.01 (ohne Agoraphobie), 300.21 (mit Agoraphobie), 300.22 (Agoraphobie ohne Panikstörung in der Vorgeschichte).
    • ICD-10: F41.0 (Panikstörung), F40.0 (Agoraphobie, F40.00 ohne Panikstörung, F40.01 mit Panikstörung).
  • Soziale Phobie: 300.23 (DSM-IV), F40.1 (ICD-10).
  • Spezifische Phobie: 300.29 (DSM-IV), F40.2 (ICD-10).
  • Generalisierte Angststörung: 300.02 (DSM-IV), F41.1 (ICD-10).
  • Zwangsstörung: 300.3 (DSM-IV), F42 (ICD-10).
  • Akute Belastungsstörung: 308.3 (DSM-IV), F43.0 (ICD-10).
  • Posttraumatische Belastungsstörung: 309.81(DSM-IV), F43.1 (ICD-10).
  • Anpassungsstörungen: F43.2 (ICD-10).

Panikattacken

• Panikattacken treten in verschiedenen Störungen auf.
• Die Kodierung erfolgt innerhalb der jeweiligen Störung.
• Kriterien für eine Panikattacke laut DSM-IV:
  • Klar abgrenzbare Episode intensiver Angst mit mindestens 4 von 13 Symptomen, die innerhalb von 10 Minuten ihren Höhepunkt erreichen.
  • Symptome: Palpitationen, Schwitzen, Zittern, Kurzatmigkeit, Gefühl der Atemnot, Erstickungsgefühle, Brustschmerzen, Übelkeit, Schwindel, Derealisation, Angst Kontrollverlust, Angst zu sterben, Parästhesien, Kälteschauer/Hitzewallungen.

Generalisierte Angststörung

• Kriterien der generalisierten Angststörung (gekürzt):
  • Übermäßige Angst und Sorge bezüglich mehrerer Ereignisse oder Tätigkeiten.
  • Auftreten an den meisten Tagen über einen Zeitraum von mindestens 6 Monaten.
  • Schwierigkeiten, die Sorgen zu kontrollieren.
  • Mindestens 3 von 6 Symptomen: Ruhelosigkeit, leichte Ermüdbarkeit, Konzentrationsschwierigkeiten, Reizbarkeit, Muskelspannung, Schlafstörungen.
  • Die Angst ist nicht durch andere Störungen erklärbar.
  • Deutliche Einschränkung in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen.

Soziale Phobie

• Kriterien der sozialen Phobie (gekürzt):
  • Ausgeprägte Angst in sozialen oder Leistungssituationen, in denen Bewertung durch andere erfolgt.
    • Angstreaktion bei Konfrontation mit der gefürchteten Situation.
    • Die Angst wird als übertrieben oder unbegründet erkannt.
  • Vermeidung der Situation oder Ertragen mit starker Angst.
  • Deutliche Beeinträchtigung der Lebensführung oder starkes Leiden.
  • Situationen: Öffentliche Reden, von anderen beim Schreiben beobachtet werden, Essen und Trinken mit anderen.

Panikstörung und Agoraphobie

• Kriterien der Panikstörung (gekürzt):
  • Wiederholte, unerwartete Panikattacken.
  • Mindestens ein Monat mit mindestens einem Symptom: Anhaltende Besorgnis über weitere Attacken, Sorgen über Konsequenzen der Attacken, deutliche Verhaltensänderung als Reaktion auf die Attacken.
• Kriterien der Agoraphobie (gekürzt):
  • Angst vor Orten, an denen Flucht schwierig oder peinlich sein könnte.
  • Hilfestellung bei Panikattacken oder panikartigen Symptomen nicht erreichbar wäre.
  • Typische Situationen: Allein außer Haus, Menschenmengen, Warteschlangen, Brücken, Reisen in Bus, Zug oder Auto.
  • Verhalten: Vermeidung der Situationen oder Aufsuchen nur mit Unbehagen oder in Begleitung.

Spezifische Phobie

• Kriterien (gekürzt):
  • Ausgeprägte und anhaltende Angst, ausgelöst durch ein spezifisches Objekt oder eine Situation.
    • Angstreaktion bei Konfrontation mit dem phobischen Reiz.
    • Angst wird als übertrieben oder unbegründet erkannt.
  • Vermeidung oder Ertragen mit intensiver Angst.
  • Deutliche Beeinträchtigung der Lebensführung.
• Verschiedene Arten:
  • Tier-Typus (z.B. Spinnen, Hunde)
  • Umwelt-Typus (z.B. Höhe, Gewitter).
  • Blut-Spritzen-Verletzungs-Typus.
  • Situativer Typus (z.B. Tunnel, Flugzeuge).
  • Anderer Typus (z.B. Erbrechen, Ersticken).

Prävalenz, Verlauf und Komorbidität

• Prävalenz (alle Angststörungen):
  • 1-Jahres-Prävalenz: 14%.
  • Lebenszeitprävalenz: 14% bis 29%.
  • Frauen sind signifikant häufiger betroffen als Männer.
• Mortalität:
  • Zehnfach erhöht im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung.
• Komorbidität:
  • 80–90% haben körperliche und/oder andere psychische Erkrankungen.
  • 33% haben mehr als eine Angststörung gleichzeitig.
• Verlauf:
  • Oft chronisch.

Risikofaktoren

• Genetische Faktoren:
  • Erkenntnisse aus Studien mit Familien, Zwillingen und Adoptionen.
• Temperamentsfaktoren:
  • Insbesondere "behavioral inhibition".
• Elterliche psychische Störungen:
  • Insbesondere Angststörungen, Depression, Alkoholismus.
• Erziehungsverhalten:
  • Wechsel zwischen Überbehütung und Abweisung oder Kontrolle..
  • Wechsel zwischen symbiotischen und ignorierenden Interaktionen.
  • Einschränkungen in der Autonomieentwicklung.
• Belastende Kindheitserfahrungen:
  • Verlusterlebnisse, Scheidung, Psychopathologie der Eltern.
  • Interpersonelle Traumata wie Missbrauch und andere Traumatisierungen.

Psychoanalytische Modelle von Angststörungen

• Allgemeine psychodynamische Annahmen zur Angst:
  • Angst bei konfliktbedingten Störungen:
    • Aktivierung eines unbewussten, pathogenen Konflikts.
    • Bewältigung nur durch Symptombildung.
    • Heftige Angst bis hin zu Panikattacken, wenn Symptome nicht ausreichen.
    • Signal für psychische Dekompensation.
  • Angst bei strukturbedingten Störungen:
    • Folge einer strukturellen Schwäche.
    • Beeinträchtigte Konflikttoleranz.
    • Steuerungsschwäche wird durch Nutzung „steuernder Objekte“ kompensiert.
• Angststörungen können auf allen Strukturniveaus auftreten
• Abbildung 1: Auf die Ich-Struktur bezogenes Modell der Organisiertheit von Ängsten (nach Hoffmann & Eckhardt-Henn, 2001)
• Psychodynamische Annahmen zur Generalisierten Angststörung:
  • Frei flottierende und diffuse Ängste
  • Kaum Angstminderung durch Vermeidung.
  • Angst vor Verlust von Objekt- und Selbstrepräsentanzen.
  • Konkrete Anwesenheit beruhigender Schutzfiguren ist nötig, aber gleichzeitige Anklage.
  • Ambivalenzen können schlecht ertragen werden
  • Exzessives Sich-Sorgen spiegelt unbewusste Aggression.
  • Panik enthält vernichtende Qualitäten von Verlassenheit und Aggression.
• Psychodynamische Annahmen zur Sozialen Phobie:
  • Strukturelle Selbstwertproblematik mit massiver Beschämungsangst.
  • Verinnerlichung sozialer Ansprüche und Abwertungen.
  • Kompensatorisch überhöhte, externalisierte Selbstansprüche.
  • Kernaffekt ist Scham, welche das Vermeidungsverhalten steuert.
  • Das Selbst wird unbewusst als insuffizient erlebt
  • Gleichzeitig unbewusste Sehnsucht nach Anerkennung.
• Psychodynamische Annahmen zur Panikstörung und Agoraphobie:
  • Panikattacken scheinbar ohne Auslöser.
  • Umschriebene, aber verdrängte Auslöser.
  • Zentrale Konfliktthemen sind Trennung, Umgang mit Wut, Sexualität.
  • Harmonisierungstendenz: ängstlich-anklammerndes Verhalten.
  • Gefühl, allein weder funktionieren noch überleben zu können.
  • Andere steuernde Objekte.
  • Sexualität als Mittel der Objektbindung.
• Psychodynamische Annahmen zur Spezifischen Phobie:
  • Üblicherweise reifere Struktur.
  • Verfügbarkeit integrierter Selbst- und Objektrepräsentanzen.
  • Verlagerung inner Angst auf ein äußeres Objekt und Kontrolle durch Vermeidungsverhalten.
  • Phobische Objekte haben Symbolkomponente.
• Allgemeines zur Psychodynamik von Angststörungen:
  • Alle Angststörungen können auf allen Strukturniveaus auftreten.
  • Patienten mit Angststörungen finden sich meist im Spektrum von mäßigem bis geringem Strukturniveau. Je geringer das Strukturniveau, desto intensiver die Angst und desto höher die Komorbidität
• Bei Panikstörung auf niedrigem Niveau wir die Trennung/Verlassenheit/Aggression als vernichtend erlebt.

Psychodynamische Psychotherapie bei Panikstörungen

• Panikfokussierte Psychodynamische Psychotherapie
• Verschiedene Phasen der Therapie:
  • Erstgespräch – Diagnostik und Anamnese
  • Probatorik
  • Phase I: Behandlung der akuten Symptomatik
  • Phase II: Behandlung der Vulnerabilität
  • Phase III: Beendigung
• Psychodynamik der Panikstörungen:
  • Panik ist Angstüberflutung wegen Versagen der Abwehr
  • Ausgangspunkt: Neurophysiologische Irritabilität und angstauslösendes elterliches Verhalten
  • Reaktion I: Verstärkte Abhängigkeit erhöht negative Affekte und reduziert Bewältigungsmöglichkeiten.
  • Reaktion II: Gefühl der Abhängigkeit beschädigt das Selbstbild und verstärkt Vermeidung.
  • Vermeidung bei intrusiven negativen inneren Affekten löst die Panikattacke aus.
• Psychodynamik der Panikstörung: Biografische Perspektive
• Tabelle zur Neurophysiologische, Psychologische Aktivierung einer Panikattacke.
• Psychodynamik der Panikstörung
  • Selbstpsychologie: Panikattacke als Dekompensation
  • Objektbeziehungstheorie: Gefühlsambivalenz in der Abhängigkeitsbeziehung ist Auslöser
  • Panikattacken als Kompromissbildungen, um sich als hilflos darzustellen und Abhängigkeitswünsche zu erfüllen.
• Exploration der Biografie
  • Eltern und Familienleben.
  • Angstsymptome in der Kindheit.
  • Adoleszenz.
  • Beziehungen als Erwachsene*r.
• Phase I: Behandlung der akuten Symptomatik
  • Reduzierung der Paniksymptome durch Aufdecken der unbewussten Bedeutung.
  • Bearbeiten der akuten Paniksymptomatik:
    • Erkunden von Umständen, Gefühlen und Bedeutungen der Symptome.
  • Psychodynamische Konflikte der Panikstörung bearbeiten:
    • Abhängigkeit vs. Individuation, Versorgung vs. Autarkie, Wut, Selbstwert
  • Erwartete Veränderungen: Linderung der Symptome, Reduzierung von Agoraphobie, Konsolidierung der Beziehung.
• Phase II: Behandlung der Vulnerabilität
  • Ziel: Dynamischen Kern verstehen und verändern -> Übertragung
  • Themen und Muster in Beziehungen bearbeiten.
  • Wünsche und Affekte herausarbeiten, vor allem abgewehrte Affekte.
  • Konflikthaftes Erleben der Sexualität bearbeiten.
  • Themen durcharbeiten.
  • Erwartete Veränderungen: Bessere Beziehungen, Zugang zu Wünschen und Affekten, Veränderung der Selbst- und Objektbilder, weniger Konflikte, reduzierte Anfälligkeit.
• Phase III: Beendigung
  • Schwierigkeiten mit Trennung und Unabhängigkeit angehen.
  • Wiederbelebung von Trennungs- und Wutthemen in der Gegenübertragung.
  • Thematisierung der ambivalenten Selbstinfantilisierungstendenzen.
  • Bearbeitung der Trennungsenttäuschung und -aggression. -Evtl. zeitliches Wiederauftreten der Symptome wird in der Therapie erlebt.
  • Erlangen von neuen Fertigkeiten mit Trennung und Unabhängigkeit umgehen zu können.
  • Konsolidierung des lebendigen Zugangs zu eigenen Wünschen und Affekten, individuellen angemessenen Formen der Wunsch- und Affektregulierung sowie der Beziehungsgestaltung in der Welt werden gefunden.
  • Konsolidierung des in der Therapie entwickelten, veränderten Selbstbildes.

Dieses Quiz befasst sich mit den Phasen und Schwerpunkten der psychodynamischen Therapie, einschließlich Symptombehandlung, Vulnerabilität und Beziehungsdynamiken. Es werden spezifische Interventionen, Ziele und erwartete Veränderungen in den verschiedenen Phasen der Therapie untersucht.