Psychodynamische Therapie: Konzepte

Sitzung 11: Psychodynamische Gruppentherapien

• Die Vorlesung umfasst die folgenden Themen:
  • Organisation, Auffrischung der Bachelorvorlesung (04.11.2024)
  • Psychodynamisches Störungsverständnis (11.11.2024)
  • Settings, Techniken, Manuale (18.11.2024)
  • Analytische Psychotherapie (25.11.2024)
  • Modelle und Psychotherapie der Depression (02.12.2024)
  • Modelle und Psychotherapie der Angststörungen (09.12.2024)
  • Modelle und Psychotherapie der Traumafolgestörungen (16.12.2024)
  • Modelle und Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen I (13.01.2025)
  • Modelle und Psychotherapie der Persönlichkeitsstörungen II (20.01.2025)
  • Psychodynamische Psychotherapie bei Kindern und Jugendlichen (27.01.2025)
  • Psychodynamische Gruppentherapien (03.02.2025)
  • Forschung zur Psychodynamischen Psychotherapie (10.02.2025)
  • Puffer (17.02.2025)
• Klausur I findet am 19.02.2025 von 15:30h-16:30h im E-Klausuren Center statt.
• Klausur II findet am 16.04.2025 von 09:15h-10:15h im E-Klausuren Center statt.

Agenda der Sitzung

• Übersicht über Gruppentherapie
• Theoretische Grundlagen
• Psychodynamische Gruppenpsychotherapien
• Beispielvideo

Übersicht Gruppentherapie

• Der Anteil der Gruppentherapien an der Richtlinienpsychotherapie betrug 2018 1-2% (Strauß 2022) und 2021 4% (Becker 2021) am gesamten Versorgungsspektrum
• Es wird eine bessere Vergütung erwartet, sowie flexible Gruppengrößen und die Kombination mit Einzeltherapie in der psychotherapeutischen Grundversorgung.
• Derzeit gibt es wenig Ausbildung, aber eine Aufnahme in die neue Weiterbildungsordnung ist geplant
• Die Anleitungen in der Klinik sind problematisch, da wenig Anleitung zur Hilfestellung, direkter Einstieg und Gruppenzwang herrschen.
• Eine "soziale Gruppe" besteht aus mehr als zwei Personen, die in unmittelbarer Beziehung zueinander stehen.
• Ein Gruppenprozess lässt die Gruppe mehr als die Summe ihrer einzelnen Teilnehmer werden.

Gruppengröße

• Kleingruppen bestehen aus 3-12 Mitgliedern und ermöglichen direkten Kontakt zwischen den Teilnehmern.
• In Psychotherapie-Richtlinien ist die Teilnehmerzahl auf acht begrenzt.
• Kinder benötigen kleinere Gruppen.
• Weiterbildungsgruppen für Psychotherapeuten umfassen zwischen 10 und 12 Personen.
• Mediangruppen bestehen aus 12–25 Mitgliedern.
• Großgruppen bestehen aus über 25 Mitgliedern und benötigen eine formale Leitung.
• Ansonsten kommt es zu regressiven Prozessen mit Abspaltungen in Kleingruppen und anderen Tätigkeiten, die ab ca. 7 Mitgliedern beginnen.
• Großgruppen werden nicht zu therapeutischen Zwecken eingesetzt.
• Die Dauer ambulanter Sitzungen beträgt meistens 100 Minuten, stationär oft kürzer.
• Kürzere Sitzungen begrenzen Regression und Trennungserleben.
• Tiefenpsychologische Gruppentherapie umfasst 40–80 Doppelstunden (ca. 1–2 Jahre).
• Analytische Gruppentherapie kann bis zu 150 Doppelstunden umfassen.
• Eine zeitliche Begrenzung ist ein zentrales Thema, da die begrenzte Zeit die Gruppendynamik und Zielsetzung von Anfang an prägt.
• Die Zeitbegrenzung fokussiert auf erreichbare Ziele und den bewussten Umgang mit der zur Verfügung stehenden Zeit.
• Die Dauer zeitoffener Gruppen hängt von den individuellen Bedürfnissen ab und endet bei Zielerreichung oder veränderter Lebenssituation.
• Homogene Gruppen eignen sich besonders gut für kurze Lernprozesse, Menschen in Belastungs- oder Übergangssituationen oder Patienten mit einer gemeinsamen Symptomatik.
• In psychoedukativen Gruppen stehen Hilfen zur Bewältigung von Konflikten oder Symptomen im Mittelpunkt.
• Heterogene Gruppen eignen sich besonders für längere Projekte und Therapien mit weiter gesteckten Lern- oder Behandlungszielen.
• Sie sind eine Domäne analytischer Ansätze, eingesetzt werden sie aber auch als >>zieloffene<< Gruppen ohne einen psychoanalytischen Hintergrund.
• Außenseiterrollen sollten verhindert werden.

Theoretische Grundlagen

• Gruppenkohäsion entwickelt ein Gefühl der Zusammengehörigkeit und des gemeinsamen "Wir-Gefühls".
• Gemeinsame Werte und Normen entstehen innerhalb der Gruppe und wandeln sich im Laufe der Zeit.
• Es besteht Möglichkeit zum unmittelbaren persönlichen Austausch, abhängig von der Größe der Gruppe.
• Es erfolgt die Verfolgung eines übergeordneten Ziels (z.B. Sozialisation, Problemlösung, Wissensvermittlung) sowie Identifikation mit diesem Zweck oder der zugrunde liegenden Aufgabe.
• Die Dauer des Bestehens umfasst eine gewisse Zeitspanne, wobei die Mindestdauer von der jeweiligen Zielsetzung abhängt.
• Es findet eine Rollenausbildung mit aufeinander abgestimmten Funktionen statt, wie z. B. leitende, beratende oder unterstützende Rollen.

Modelle der Gruppentherapie nach Arnswald (2024)

• Psychoedukation
• Psychotherapie in der Gruppe (einzelfallorientierte Gruppen)
• Psychotherapie durch die Gruppe (interaktionsorientierte Gruppen)

Einflussfaktoren auf die Wirksamkeit

• Patientenmerkmale
• Gruppenstruktur
• Therapeutenmerkmale
• Gruppendynamik
• Formale Veränderungstheorie

Patientenmerkmale

• Motivation spielt eine Rolle: hohe Motivation und Erwartung -> besseres Ergebnis
• Interpersonellen Fertigkeiten sollten vorhanden sein: Mindestmaß und Wertlegen auf positive Zusammenarbeit mit Anderen, keine extremen sozialen Ängste
• Vorerfahrungen mit Gruppen: Familie, Schule, Beruf usw.
• Bindung: Je unsicherer die Bindung, desto schwieriger; Gruppe aktiviert Bindungssystem.
• Es sollte ein Ausreichend sicherer Rahmen gegeben werden.
• Vorliegen interpersonaler Probleme: z.B. starke Aggressivität, Konkurrenzverhalten oder Abhängigkeit, Schwierigkeiten mit Autoritäten
• Kontraindikation liegt vor bei: Paranoide, akut psychotische, psychopathische Symptome, häufige SVV, akute Suizidalität, starke dissoziative Symptome
• Indikatoren für Abbrüche sind:
  • Probleme mit Kontakt und Nähe (z.B. Unrealistische Nähewünsche)
  • Unerreichbarkeit der Ziele
  • Besondere Fixierung auf Gruppenleitung

Gruppenstruktur

• Zusammensetzung der Gruppe, Heterogenität in Bezug auf:
  • Intellektualisierung vs. Emotionalität
  • Risikobereitschaft vs. Unterstützend
  • Verbal aktiv vs. Verbal passiv
  • Ggf. in Bezug auf Psychopathologie
• Homogenität in Bezug auf:
  • Demographischen Variablen, wie Alter, Bildung, Intellekt
  • Psychische Struktur
  • Angsttoleranz
  • Fähigkeit, Hilfe anzunehmen/zu geben

Therapeutenmerkmale

• Aufgaben und Kompetenzen (die „Dirigentin"):
  • Festlegung Rahmen und Zusammensetzung der Gruppe
  • Sicherung des Rahmens
  • Förderung der therapeutischen Zusammenarbeit
  • Sicherheit herstellen und aufrechterhalten - Fürsorge
  • Interpersonelles Feedback fördern, auf Hier und Jetzt
  • Emotionale Stimulation und Bedeutungszuweisung -> Vertiefung von Erkundung von Inhalten, emotional und kontrolliert (MBT)
• Dynamik von Gruppen: Entwicklungspotential und Unberechenbarkeit.
• Tuckmann & Jensen (1977) definieren Phasen von Gruppenprozessen:
  • Forming (Vertrauensbildung, Akzeptanz der Gruppe)
  • Storming (Koalitionen, Spannungen, Widerstand)
  • Norming (Konhäsion, Einigkeit, Rollendifferenzierung, Vertrauen)
  • Performing (Entscheidungen, Problemlösung, Zielerreichung)
  • Adjourning (Rückzug, Rollenauflösung, Reduktion, Zusammenhörigkeit)
• Gruppenbewegung erfolgt mit Auf und Ab.
• Aushandlung verschiedener Konflikte, Themen, Interaktionen (z.B. auf den Gruppenleiter bezogen)

Formale Veränderungstheorie

• Sigmund Freud: Unbewusste Konflikte, Übertragungsmechanismen.
• Wilfred Bion: Grundannahmegruppen (Abhängigkeit, Flucht-Kampf, Paarbildung).
• Foulkes & Anthony (Gruppenanalyse): Die Gruppe als „Matrix" für Veränderung.
• Peter Fonagy (Mentalisierungstheorie): Förderung der Mentalisierungsfähigkeit durch Gruppendynamik.

Wirkfaktoren der Gruppenpsychotherapie

• Lernen beinhaltet Anleitung, Modelllernen, interpersonelles Lernen und positives Feedback
• Emotionale Beteiligung, wie Selbstöffnung und Katharsis sind wirksam
• Support und Austausch können zu Zugehörigkeit, Altruismus, Kohäsion und Universitäts des Leidens führen
• Es gibt psychotherapeutische Faktoren, dazu gehören:
  • Verfahrensspezifische Prozesse (z.B. Durcharbeiten),
  • Emotionale Einsicht in eigenes Erleben und Verhalten,
  • Imitation, Identifikation, Internalisierung
• Der Grad der Strukturiertheit spielt eine Rolle:
  • Hohes Maß an Struktur -> Therapie in der Gruppe
  • Minimales Maß an Struktur -> Therapie durch die Gruppe
• Bestimmte Interventionen bringen dann eigene Prozesse in Gang.

Psychodynamische Gruppenpsychotherapien

• Traditionelle Verfahren (nach Ideen von Foulkes und Bion)
  • Gruppenanalyse
  • Psychodynamische Gruppentherapien
• Weiterentwicklungen der psychodynamischen Gruppentherapie
  • Psychoanalytisch-Interaktionelle Gruppentherapie (Heigl-Evers & Heigl 1972, Streeck 2024)
  • Mentalisierungsbasierte Gruppentherapie (MBT-G; Bateman & Fonagy 2004)
• Gruppenanalyse fördert Regression durch zurückhaltendes, deutendes Arbeiten des Therapeuten.
• Die „Psychoanalyse der Gruppe" (Bion, 1961): Fokus liegt auf der Gesamtgruppe statt auf Einzelpersonen.
• Interventionen beziehen sich meist auf die Gruppe als Ganzes, die als „ein Objekt“ betrachtet wird.
• Die Analyse erfolgt durch die Gruppe (Foulkes, 1992): Die Gruppe selbst übernimmt die analytische Funktion.
• Die Gruppe wird als „dynamische Matrix“ gesehen, die therapeutische Prozesse ermöglicht.
• Der Therapeut schafft den Rahmen und fördert die Kommunikation, wird aber mit zunehmender Gruppenfunktion unwichtiger.
• Psychodynamische Gruppentherapien
  • stellen die einzelnen Patienten stärker in den Vordergrund,
  • nutzen die Übertragungen auf andere Gruppenmitglieder, auf die Gruppe als Ganzes und auf den Therapeuten
  • wenden die ganze Palette der psychodynamischen Techniken an, von supportiven Aspekten bis zu Klärung, Konfrontation und Deutung (ausführlich in Wöller & Kruse 2005, oder Mattke 2012)

Das Göttinger Modell

• Integration psychoanalytischer Konzepte: Es werden verschiedene Ansätze der psychoanalytischen Gruppenarbeit verbunden.
• Es ist eine Sonderform: Enthält psychoanalytisch-interaktionelle Gruppentherapie, entwickelt von Heigl & Heigl-Evers in den 1970er Jahren.
• Ziel ist die Förderung der Ich-Funktionen der Gruppenteilnehmer.
• Therapeutenrolle: Vorrangig stützend, wenig konfrontativ, nicht deutend.
• Der Fokus liegt auf Interaktionen zwischen den Gruppenmitgliedern, Beobachtung und Einflussnahme auf Gruppennormen.
• Es finden spezifische Techniken zur Förderung der differenzierten Wahrnehmung von Affekten und "Antworten" des Therapeuten auf das Verhalten der Gruppenmitglieder (statt klassischer Deutung) statt
• Psychoanalytisch – Interaktionelle Gruppentherapie
  • Fokus liegt auf implizitem Beziehungswissen, das sich darin zeigt, was zwischen den Teilnehmer*innen passiert und wie sie sich zueinander in Beziehung setzen.
  • Ziel: Interpersonelles Geschehen für Personen erlebbar und damit transparent und verstehbar zu machen.
  • Wirkung: Patienten sollen verstehen, wie ihr eigenes Beziehungswissen in die Beziehungsgestaltung einwirkt und wie es die interpersonellen Fähigkeiten fördert.
  • Haltung: Progressorientiert, Regression begrenzend, auf Augenhöhe, Verzicht aud Deutungen, Fokus auf manifeste Interaktionen/Situationen/Normen, selektiv authentisch
  • Techniken: Fokus auf implizites Beziehungswissen, Antwortender Modus, Antworten richten sich auf: Gesamtgruppe Subgruppen, Einzelne, Situationsdefinitionen und soziale Normen, kann komplementär oder konkordant sein.
• Mentalisierungsbasierte Psychotherapie – Gruppe
  • Fokus auf der Mentalisierungsfähigkei der Gruppenmitglieder, eigene und fremde Verhaltensweisen als Ausdruck mentaler Zustände zu verstehen und zu interpretieren
  • Ziel ist die Förderung von Mentalisierungsfähigkeit zur Behandlung von strukturellen Einschränkungen.
  • Patienten sollen verstehen, welche innere Zustände und Affekte und Ziele während Interaktionen vorher schen und sich von denen anderer unterscheiden lernen
  • Haltung: Aktiver Leitungsstil, meist in Co-Leitung Vermeidung von Schweigephasen mit gesunder Autorität, haltgebend, direktiv und empathisch.
  • Technik: Neugierde auf interpersonelles Geschehen nach dem Prinzip "Fragen stellen" in Bezug auf das Mentalisieren.
  • Priorität im Hier und Jetzt.
  • Einfache und kurze Interventionen, Affektfokussierung, bewusstseinsnahe Inhalte fokussieren.