Pneumonies communautaires (CAP)

Pneumonies communautaires (CAP)

• Une pneumonie communautaire est contractée en dehors de l'hôpital ou dans les 48 à 72 heures après une hospitalisation pour une raison non pneumologique.
• L'incidence varie de 2 à 15 cas pour 1000 habitants, et elle représente une cause importante de mortalité infectieuse (10 à 15% des cas).
• La tuberculose est beaucoup moins fréquente comparativement, avec 10 à 12 cas pour 100 000 habitants.

Diagnostic des CAP

• Le diagnostic repose sur les symptômes, les signes cliniques et l'imagerie, notamment la radiographie pulmonaire.
• Les signes cliniques incluent :
  • Toux
  • Expectorations purulentes
  • Douleurs thoraciques
  • Fièvre > 38°C
• L'examen radiologique est essentiel pour visualiser l'infiltration pulmonaire alvéolaire ou interstitielle.
• L'examen histologique révèle une hépatisation du tissu parenchymateux, avec des alvéoles remplies de liquide, de neutrophiles et de bactéries.

Étiologie des CAP

• Le Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) est la bactérie la plus fréquemment impliquée (25% des cas).
• Dans la moitié des cas, le germe n'est pas identifié mais le pneumocoque est responsable de la moitié des cas dont la cause est connue.
• Les virus sont la deuxième cause (10 à 15% des cas).
• Chlamydia pneumoniae et Mycoplasma pneumoniae représentent 5 à 10% des cas (pneumonies atypiques).
• D'autres agents incluent H. influenzae et Legionella pneumoniae, avec une incidence moindre.

Classification des pneumonies

• Les pneumonies sont classées en typiques (bactériennes) et atypiques (virales ou agents apparentés).

Pneumonies typiques

• Début brutal
• Douleurs thoraciques fréquentes
• Expectorations purulentes
• Fièvre > 38°C
• Craquements inspiratoires localisés
• Consolidation
• Matité à la percussion

Pneumonies atypiques

• Début progressif (rhinopharyngite, épidémie, contagion)
• Peu fréquentes
• Toux sèche et douloureuse
• Myalgies, asthénie, céphalées
• Fièvre < 39°C
• Examen clinique peu évocateur
• Opacités hilifuges bilatérales
• Syndrome interstitiel

Classification de la sévérité des CAP

• CAP 1 : Patients traités à domicile et sans comorbidités, mortalité < 5%.
• CAP 2 : Patients avec comorbidités mais toujours traités à domicile, mortalité < 5%.
• CAP 3 : Patients nécessitant une hospitalisation, mortalité de 5 à 25%.
• CAP 4 : Patients nécessitant des soins intensifs, mortalité très élevée (50%).

Liste des comorbidités qui classement une pneumonie en CAP 2

• Âge avancé (>60 ans)
• Hospitalisation récente
• Pathologie respiratoire préexistante (BPCO, asthme)
• Insuffisance rénale chronique
• Diabète sucré, malnutrition
• Insuffisance cardiaque congestive
• Maladie hépatique chronique incluant l’éthylisme
• Macro-aspiration
• Altération de l'état mental
• État post-splénectomie

Germes préférentiels en fonction de la classe de CAP

• CAP 1: Pneumocoque ou agents atypiques (virus, Chlamydia, Mycoplasma).
• CAP 2: Spectre élargi incluant H. influenzae et BGN anaérobies.
• CAP 3 et 4: Legionella, Staphylococcus aureus ou Pseudomonas aeruginosa.
• Les non-identifications demeurent importantes (50%) peu importe la classe de CAP.

Indications d'hospitalisation

• Fièvre élevée ou hypothermie
• Tachypnée sévère
• Cyanose
• Tachycardie
• Hypotension
• Oligurie
• Confusion
• Signes de septicémie
• Atteinte extrapulmonaire
• Absence de réponse au traitement
• Opacités bilatérales
• Lésions cavitaires
• Épanchement pleural
• Extension rapide de l'opacité
• Insuffisance rénale
• Leucopénie ou leucocytose importante
• Insuffisance respiratoire
• Anémie
• Hyponatrémie
• Hyperglycémie
• Acidose avec thrombocytopénie

Indications de soins intensifs

• Tachypnée sévère (>30/min)
• Insuffisance respiratoire aiguë (PaO2/FiO2 < 250 mmHg)
• Anomalies radiologiques importantes (bilatérales, multilobaires, abcédation)
• État de choc
• Oligurie

Score CURB-65

• Outil d'évaluation de la sévérité de la pneumonie, basé sur :
  • Confusion (C)
  • Urée > 40 mg/dL (U)
  • Fréquence respiratoire > 30/min (R)
  • Blood pressure (PA) < 90/60 mmHg (B)
  • Âge ≥ 65 ans (65)
• Chaque critère reçoit 1 point.
  • 0-1 point: Mortalité faible, traitement à domicile.
  • 2 points: Évaluer d'autres paramètres, hospitalisation possible.
  • 3 points: Hospitalisation nécessaire.
  • 4-5 points: Soins intensifs.

Pneumonie à pneumocoque

• Cause la plus fréquente de pneumonie typique et de CAP (50% des cas).
• Agent : Streptococcus pneumoniae (diplocoque Gram+ encapsulé).
• Facteurs favorisants: Éthylisme, splénectomie, drépanocytose.
• Pas de contexte épidémique.

Caractéristiques cliniques de la pneumonie à pneumocoque

• Début brutal avec fièvre élevée (39-40°C)
• Douleur basithoracique
• Expectoration rouillée après 24 heures
• Souvent, herpès labial
• Craquements inspiratoires aigus

Examens de la pneumonie à pneumocoque

• Radiographie thoracique avec condensations systématisées.
• Hémoculture positive (20 à 30% des cas).
• Examen des expectorations ou aspirations (≥10^6 CFU/mL).
• Brossage protégé durant endoscopie (≥10^3 CFU/mL).
• Recherche d'antigènes urinaires.

Évolution et complications de la pneumonie à pneumocoque

• Amélioration clinique en 36-48h avec antibiothérapie.
• Amélioration radiologique retardée.
• Complications : IRA, CIVD, glomérulonéphrite, méningite.

Abcédation pulmonaire

• Secondaire à des pneumopathies agressives causant une nécrose tissulaire.
• Facteurs favorisants : Mauvaise hygiène dentaire, éthylisme, troubles de déglutition, obstruction bronchique (cancer).
• Agents : Anaérobies, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus.
• Traitement prolongé requis.
• Les germes anaérobies causent des expectorations fétides.

Syndrome respiratoire aigu sévère (SRAS)

• Pneumonie atypique sévère causée par un coronavirus identifié en Asie.
• Taux de mortalité élevé (décès en 15 jours).
• Lésions alvéolaires multiples, cellules syncitiales géantes.
• Absence de réponse aux antibiotiques et à l'oxygénothérapie.

Prévention et traitement des pneumonies

• Prévention par vaccination antipneumococcique et antigrippale.
• Vaccination antipneumococcique recommandée après 65 ans, et pour les sujets avec maladies chroniques ou déficits hormonaux.
• Vaccination antigrippale est annuelle si vous êtes soit >65 ans, >50 ans et fumeur/alcoolique/obèse, si vous avez des maladies respiratoires/cardiaques, êtes institutionnalisé, travaillez comme professionnel de la santé ou en tant qu’éleveur.
• Traitement curatif : Antibiotiques (Amoxicilline en première intention, Macrolide si atypique).

Tuberculose

• Maladie infectieuse de grande importance historique.
• Toujours un problème de santé publique et maladie à déclaration obligatoire.
• Les cas en Belgique sont de 10.3 par 100.000.
• Liée à la paupérisation et aux flux migratoires.
• La majorité des patients Belges viennent du Maghreb, des pays de l’Est, d’Afrique...
• La tuberculose est plus fréquente en Wallonie et en Flandre qu’à Bruxelles.
• Personnes à risque: Personnes âgées, éthylo-tabagiques, les personnes socio-économiquement défavorisées, les populations étrangères migrantes, et sujets immunodéprimés.
• 5e cause de décès dans le monde par maladie contagieuse.
• Elle est provoquée par le Mycobacterium tuberculosis.

Bases fondamentales de la tuberculose

• Mycobacterium tuberculosis (Bacille de Koch) est une bactérie aérobie stricte à croissance lente.
• Localisation intra et extracellulaire dans les lésions tuberculeuses.
• La transmission se fait par voie aérienne, lors de quintes de toux violentes.
• Les facteurs déterminant le risque de transmission sont la concentration des gouttelettes infectieuses et la durée d'exposition.

Différentes formes cliniques de la tuberculose

• Primo-infection latente
• Primo-infection patente
• Tuberculose post-primaire
• Tuberculose miliaire

Primo-infection (latente ou patente) de la tuberculose

• Les bacilles pénètrent dans les alvéoles et sont phagocytés par les macrophages.
• Le foyer infectieux ainsi créé est le foyer initial.
• Les bacilles sont drainés vers les ganglions satellites, où une nécrose caséeuse se forme.
• Une réaction d'hypersensibilité humorale est observée.
• En majorité asymptomatique, se traduisant par une conversion tuberculinique (IDR négative devient positive).
• Parfois, symptomatologie bruyante.

Dépistage de la tuberculose

• L'injection intradermique (IDR) de tuberculine permet de détecter l'infection.
• Une induration > 10 mm est considérée positive.
• Important de noter que le risque de développer une tuberculose active est d'autant plus important que l'individu est jeune, d'où l'utilité d'une chimioprophylaxie.

Tuberculose post-primaire

• Conséquence d'une réinfection endogène ou d'une infestation massive par des BK.
• Signes respiratoires: Hémoptysie, toux et expectorations (résistants aux antibiotiques habituels), douleur thoracique.
• Signes généraux: Asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre traînante, sueurs nocturnes.
• Radiologie : Les lésions sont prédominantes dans les lobes supérieurs.
• Examen clinique : Auscultations pulmonaire pauvre.
• Diagnostic par examen bactériologique. (BAAR, PCR, Culture etc...)

Interprétation de l'IDR

• Si l'IDR est positive, une chimioprophylaxie peut être recommandée (un seul médicament pendant 6 mois).
• Certains médicaments et maladies augmentent tous le risque d'infections opportunistes comme la tubijerculose.

Diagnostic et signes radiographiques

• Les images anormales incluent :
  • Nodules
  • Opacités en nappe
  • Cavernes : hyperclartés limitées par une paroi épaisse.
• La radiographie du thorax n’est pas un moyen de diagnostic, car de nombreux agents peuvent créer des images similaires.
• La radiographie thoracique doit être utilisée afin d’identifier les patients avec les symptômes respiratoires.

Examens complémentaires en cas de tuberculose

• L'intradermoréaction est évocatrice si fortement positive, mais possède peu de valeur.
• La preuve de la tuberculose pulmonaire repose sur l'examen bactériologique de l'expectoration
• Expectoration à recueillir 3 jours de suite
• Fibroscopie bronchique pour aspirer du liquide dans les segments touchés
• Faire des PCR
• N'est qu'en dernier recours et uniquement si le patient a déjà toutes les informations sur sa maladie que l'on peut effectuer un "traitement antituberculeux d'épreuve".

Interventions complémentaires lors d'un diagnostic de tuberculose

• Déclarer la maladie
• Établir une prise en charge à 100%
• Convoquer les sujets contacts
• Faire un bilan de dissémination
• Faire une sérologie VIH
• Faire un bilan préthérapeutique

Complications précoces de la maladie

• Hémoptysie
• Pleurésie de contiguïté
• Insuffisance respiratoire
• Pneumothorax

Complications tardives de la maladie

• Bronchectasies
• Greffe aspergillaire
• Insuffisance respiratoire chronique

Traitement de la tuberculose

• Basé sur une multi-thérapie de plusieurs antibiotiques antituberculeux à longue durée.
• Durée de 6-8 mois
• Médicaments essentiels : Isoniazide, Rifampicine, Ethambutol, Pyrazinamide.

Administration des médicaments

• On traite longtemps parce que la croissance est plus lente.
• On traite longtemps parce que la croissance est plus lente, d’où les 6 mois de traitement.
• Le schéma suivant est reconnu de manière internationale, parfois avec de petites variantes (adulte), et dure 6 mois : 2 mois en quadrithérapie. 4 mois en bithérapie : Izoniaside et Rifampicine.
• La chimiothérapie permet d’empêcher l’émergence de résistance acquise.

Bilan préthérapeutique de la tuberculose

• Le bilan pré-thérapeutique est fondamental.
• Tester la tolérance
• Doit donc permettre de chosir le régime thérapeutique plus adéquat
• Effets secondaires sur les organes
• Faire un bilan hépatique
• Faire un bilan rénal
• Faire un bilan ophtalmologique
• Faire un bilan urique

Surveiller l'efficacité de la tuberculose

• Retour de l'appétit du patient , à l'interrogatoire et à l'examen clinique
• On traite 15 jours-1 mois en isolement
• Ne surtout pas abuser ni multiplier les radios

Prévention de la tuberculose

• Au niveau communautaire, le traitement des malades contagieux est la meilleure prévention.
• Au niveau individuel, la prévention individuelle comporte la vaccination BCG et la prescription d’une chimioprophylaxie aux sujets de groupes à risques

Risque de contamination le plus élevé

• La population à risque est les sujets vivant au contact de tuberculeux à frottis positifs.

Personnes à risque d'attraper la tuberculose

• le risque d’attraper la tuberculose est plus élevé chez :
• les travailleurs dans les labos de bactériologie (les personnels de santé exerçant avec des tuberculeux déjà déclarés).
• Baisse de l’immunité
• Population atteinte du VIH

Précaution à prendre à la suite d'une déclaration de tuberculose

• Traitements des personnes atteintes afin de limiter la contamination.
• Diminuer les contaminations iatrogènes.
• Améliorer au maximum la ventilation et l’ensoleillement des locaux où sont hospitalisés les tuberculeux.
• Éviter de les hospitaliser dans des services avec des sidaïques.
• Mesures de protections spéciales dans les labos de bactériologie

Tuberculoses miliaires

• Forme aiguë et sévère
• Due à une dissémination hématogène des bacilles
• Risque vital immédiat
• Un traitement doit être décidé en urgence sans attendre une preuve bactériologique

Symptômes de la tuberculose miliaire et son diagnostic

• Altération importante de l’état général
• Signes cliniques : importantes altérations de l’état général, fièvre élevée (sans dissociation du pouls) et dyspnée.
• Signes radiographiques : les radios de face sont identifiables sur des radios thorax de bonne qualité

Infections à VIH et pneumopathies: Agents Incriminés

• Bactéries pyogènes
• Pneumocystis carinii
• Tuberculose
• Mycobactéries atypiques
• Mycoses

Pneumonies nosocomiales

• Pneumonies contractées en milieu hospitalier (après 2-3 jours d'hospitalisation).
• Seconde cause d'infections nosocomiales.
• Morbi-mortalité importante.
• Impliquent les bacilles Gram négatifs et le Staphylococcus aureus.
• Les patients les plus touchés sont les personnes âgées, ayant des comorbidités et en soins intensifs.

Facteurs de risque des pneumonies nosocomiales

• Chirurgies abdominales hautes
• Chirurgies thoraciques
• Ventilation artificielle
• Alimentation entérale

Traitement

• Large spectre : Céphalosporine de la 3ème génération Ciprofloxacine ou Ceftazidime Imipénème et aminoside

Interventions complémentaires lors du traitement des infections et pneumopathies :

• Suivre le Rx au thorax
• Faire des hémocultures
• Faire une fibroscopie et réaliser un lavage broncho-alvéolair