Pie Diabético: Complicaciones y Diagnóstico

Infecciones osteoarticulares. Pie diabético

• Revisión de infecciones osteoarticulares y pie diabético.
• Dr. José M. Pastor Vega, profesor de Radiología y Medicina Física en la Universidad de Málaga.

Clasificación de la infección en función de la localización

• Celulitis: Infección en la dermis y epidermis
• Fascitis necrosante: Infección en la fascia
• Piomiositis: Infección en el músculo.
• Osteomielitis: Infección en el hueso.

Osteomielitis

• Es la infección del hueso y la médula ósea.
• Staphylococcus aureus es un agente común en infecciones óseas.
• La infección conduce a la formación de microabscesos dentro de las asas de la metáfisis.
• La infección puede provocar fibrosis de la médula ósea e isquemia debido a la interrupción del suministro de sangre.

Factores sistémicos que influyen/favorecen la infección

• Malnutrición
• Insuficiencia renal y hepática
• Diabetes mellitus
• Hipoxia crónica
• Enfermedad inmunitaria
• Neoplasias
• Inmunosupresión e inmunodeficiencia
• Edades extremas

Factores locales que influyen/favorecen la infección

• Linfedema crónico
• Macroangiopatía y Microangiopatía
• Vasculitis
• Flebectasia
• Cicatrices extensas
• Fibrosis
• Neuropatía
• Abuso del tabaco

Diagnóstico

• Se necesitan al menos dos de tres criterios principales para el diagnóstico.
• Los tres principales criterios se basan en:
  • Cultivos positivos.
  • Análisis consistente del cuadro clínico.
  • Hallazgos radiológicos.

Criterios de clasificación

• La osteomielitis se clasifica según etiología (bacteriana, fúngica, vírica, parasitaria), patogenia (hematógena, contigüidad, implantación) y cronología (aguda, subaguda, crónica).
• También se tiene en cuenta la edad de presentación.

Presentación clínica

• Aguda (7-14 días): Infección con aparición súbita.
• Subaguda (2-6 semanas).
• Crónica (más de 6 semanas): Infección refractaria al tratamiento.
• La transición entre fases de la osteomielitis indica una terapia inadecuada.

Patogenia

• Hematógena: La infección se propaga a través del torrente sanguíneo desde un foco lejano.
• Contigüidad: La infección se disemina desde un foco a los tejidos blandos contiguos.
• Implantación: La infección es introducida por punciones, proyectiles o intervenciones quirúrgicas.

Frecuencia relativa de osteomielitis en diferentes huesos

• La osteomielitis afecta a las áreas de crecimiento rápido e involucra más a las extremidades inferiores.
• Los huesos más frecuente son:
  • Fémur (23-29%)
  • Tibia (19-26%)
  • Húmero (5-13%)
  • Calcáneo (4-11%)
• Los huesos menos frecuente son:
  • Cabeza (3%)
  • Torax (3%)
  • Columna (1-4%)
  • Radio y cúbito (1-4%)
  • Mano (<1-2%)

Patogenia de Osteomielitis por edad

• En menores de 18 meses y adultos, el foco infeccioso se localiza tanto en la metáfisis como en la epífisis.
• En niños entre 18 meses y 16 años, el foco infeccioso se localiza en la metáfisis sin afectar a la epífisis.
• A partir de los 16 años, la placa de crecimiento se cierra y los vasos se extienden nuevamente hacia la epífisis.

Radiología simple

• La radiografía simple es la primera prueba a realizar para descartar otras causas.
• Tiene baja sensibilidad y especificidad para detectar osteomielitis aguda; el 80% de los pacientes tienen radiografías normales en las primeras dos semanas.
• Hallazgos en radiografía incluyen aumento de partes blandas, reacción perióstica y áreas radiolúcidas que representan abscesos intraóseos o destrucción ósea.

Tomografía computerizada (TC)

• Ofrece buena resolución espacial y detalle para el estudio del hueso, pero menor contraste de tejidos blandos que la RM.
• La TC presenta mayor sensibilidad es para detectar destrucción cortical, reacción perióstica, secuestro intraóseo y gas intramedular.
• Una TC normal no excluye osteomielitis aguda; la RM detecta edema de la médula ósea en fases tempranas.
• La tomografía computarizada sirve de guía para la aspiración percutánea o toma de biopsias.

Ecografía

• Prueba limitada, ya que no valora estructuras óseas de forma adecuada.
• Útil para evaluar partes blandas y colecciones subperiósticas en niños.
• Los abscesos periósticos se ven ecográficamente como elevación del periostio con colección subyacente.
• La inflamación de partes blandas aparece como áreas hipervasculares en el estudio Doppler color.
• La ecografía se utiliza como guía en procedimientos diagnósticos o terapéuticos, como artrocentesis guiada.

Resonancia Magnética (RM)

• Prueba de elección por su detalle anatómico, alta sensibilidad y ausencia de radiación.
• Muy sensible, permite ver edema de la médula ósea 1-2 días postinfección, aunque es poco específica ya que el edema puede deberse a multitud de condiciones.
• Puede sobreestimar la extensión de la afectación.
  • Una RM negativa excluye la osteomielitis.
  • Una RM positiva indica inicio rápido del tratamiento.

Secuencias en resonancia magnética

• Secuencias T1: permiten un buen detalle anatómico; el edema de la médula ósea se manifiesta con disminución de la intensidad de la señal en osteomielitis aguda.
• Secuencias sensibles al líquido (T2 FS/STIR): detecta patología como edema y colecciones, con aumento de la intensidad de la señal.
• T1 FS con contraste intravenoso (Gd): ayuda a definir la extensión de la infección y la detección de tractos sinusales, así como a distinguir entre celulitis y abscesos.
  • En celulitis, presenta potenciación difusa tras contraste.
  • En abscesos, se observa como una cavidad de intensidad baja con una cápsula que se realza.

Medicina nuclear

• Es patológica a las pocas horas del inicio de la infección.
• El isótopo utilizado es el Tc-99 metildifosfonato y también se utiliza el Citrato de Ga99.
• Tiene baja especificidad y resolución espacial.
• EI PET, 18 fluorodeoxiglucosa, alta sensibilidad pero muy elevado costo.

Algoritmo diagnóstico

• Sospecha de osteomielitis aguda.
  • Radiografía simple (y ecografía en niños y lactantes).
    • Presencia de lesión ósea -> Tratamiento.
    • Ausencia de lesión ósea -> RM o Medicina Nuclear.
      • Negativo -> Reconsiderar diagnóstico.
  • Respuesta al tratamiento en 48 horas.
    • No -> RM.
    • Sí -> Control radiográfico o ecográfico.

Osteomielitis subaguda

• Duración de los síntomas: 2 a 6 semanas.
• Lesión característica: absceso de Brodie.
• Hallazgos radiológicos incluyen lesión lítica bien circunscrita con gruesos bordes esclerosos.

Hallazgos en RM de absceso de Brodie (4 capas desde el centro hasta la periferia)

• 1º Centro (pus): intensidad de señal baja en T1, alta en T2. No realce tras contraste intravenoso.
• 2° Anillo interno (tej. granulación): intensidad de señal intermedia- alta en T1, intermedia en T2. Realce tras contraste intravenoso. Conocido como "signo de penumbra". Signo específico de osteomielitis subaguda
• 3º Anillo externo (esclerosis): hipointenso en T1 y T2.
• 4° Halo periférico de edema de M.O: hipointenso en T1, hiperintenso en T2.

Osteomielitis crónica

• Duración de los síntomas > 6 semanas.
• Un fragmento de hueso necrótico crea un secuestro que se separa del hueso viable.
• Bacterias dentro del secuestro están protegidas de antibióticos, formando un nidus crónico.
• Aislamiento del secuestro provoca reacción inflamatoria caracterizada por resorción osteoclástica con involucro rodeado de pus/tejido de granulación.
• El involucro puede formar una cloaca para drenar pus, o un tracto sinusal hasta la superficie de la piel.

Artritis infecciosas o sépticas

• Toda artritis de más de 4 semanas debe ser referida a atención especializada, con derivación inmediata ante sospecha de artritis séptica.

Hallazgos en artritis infecciosas o sépticas

• Derrame articular
• Destrucción del cartílago y hueso subcondral.
• Estrechamiento articular
• Edema de partes blandas
• Complicaciones: Destrucción de la placa de crecimiento, osteomielitis, alteraciones degenerativas y anquilosis.

Diagnóstico por imágenes

• Radiografía simple ante la sospecha.
• Ecografía para derrame articular y artrocentesis.
• RM: alta sensibilidad y baja especificidad, hipertrofia y realce sinovial.
• Considerar gammagrafía.

Artritis infecciosas o sépticas

• Radiografías simples pueden mostrar inflamaciones de los tejidos blandos
• Las artropatías monoarticulares en el pie/tobillo deben considerarse sospechosas de infección, ya que la artritis séptica primaria es muy poco frecuente en poblaciones sanas.
• La necesidad de una artrocentesis guiada por rayos X o ecografía y una exploración quirúrgica son frecuentes para llegar a un diagnóstico definitivo.

Fascitis necrosante

• Infección grave que afecta a partes blandas, que progresa rápidamente causando afectación sistémica y alta mortalidad.

• Etiología más frecuente es polimicrobiana por lesiones, cirugías, diabetes y alcoholismo.

• Tipos de fascitis necrosante:

  • Tipo I (polimicrobiana): Organismos anaeróbicos y aeróbicos.
  • Tipo II (monomicrobiana): Estreptococos del grupo A, complicándose con shock tóxico.

• Factores predisponentes incluyen infecciones subyacentes, traumatismos leves, cirugías y picaduras de insectos.

• La tasa de mortalidad varía entre el 25-70% por sepsis, insuficiencia respiratoria/renal o fallo multiorgánico.

• Es una emergencia quirúrgica, por lo que los estudios de imagen no deben retrasar la intervención.

Pie diabético

• Alteración clínica inducida por hiperglucemia mantenida y neuropatía, puede cursar con isquemia y se desencadena por traumatismos, produciendo lesión o ulceración del pie.
• Se distingue tres formas de infección: celulitis superficial, infección necrosante y osteomielitis.

Pie diabético: Estadísticas

• Aproximadamente el 15% de la población diabética sufre de úlceras.
• Un 15 a 20% de los pacientes con úlceras terminan en amputación
• En un 85% de los casos de amputaciones, el factor principal fueron las úlceras en el pie diabético.
• El staphylococcus aureus resulta ser la bacteria con mayor frecuencia asociada.

Osteomielitis en el pie diabético

• Alrededor del 15% de los pacientes con pie diabético sufren complicaciones.
• Aproximadamente el 20% son hospitalizados por infección.
• El diagnóstico precoz y el tratamiento antibiótico evitan la amputación al detectar necrosis o abscesos con anterioridad.

Posibles Diagnosticos en el pie diabético

• Osteomielitis
• Artritis séptica
• Neuroartropatía
• Abscesos
• Infarto muscular
• Celulitis
• Vasculitis
• Necrosis tisular
• Anomalías tendinosas
• Úlceras de partes blandas
• Fístulas
• Granulomas de cuerpo extraño

Criterios diagnósticos de osteomielitis en el pie diabético

• Diagnóstico confirmado: Histología y cultivo positivos, pus en el hueso, abscesos intraóseos en la resonancia magnética.
• Diagnóstico probable: Hueso esponjoso visible, edema óseo en la resonancia magnética, cultivo óseo positivo con histología negativa.
• Diagnóstico posible: Destrucción cortical en radiografía, edema óseo o cloaca en resonancia magnética, sondaje al hueso positivo, VSG > 70 mm/h.
• Los criterios fueron desarrollados por la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV).

Radiología fase aguda: Artropatía de Charcot

• En la fase aguda, las radiografías son normales y puede excluir el diagnóstico de neuro-osteoatropatía aguda.
• Al cabo de 4 meses hay una disminución progresiva de la inclinación del calcáneo con deformidad en equino en el tobillo.
• Hay una destrucción de la articulación tarsometatarsiana con una típica deformidad, se observan fragmentos óseos en la cara dorsal.
• El RM muestra solo edema de la médula ósea subcondral y los tejidos subcutáneos son relativamente normales.

Radiología fase crónica: Artropatía de Charcot

• La fase crónica ya no muestra un pie caliente y enrojecido, pero el edema persiste.
• La deformidad articular, la subluxación y la luxación de los metatarsianos conducen una deformidad de tipo “pie en mecedora”
• La ulceración puede dar lugar posteriormente a infecciones, como celulitis y osteomielitis, que a la larga pueden conducir a la amputación
• En la fase de osteoartropatía crónica inactiva, la cicatrización ósea y el cambio en la reacción perióstica actica a pasaran a inactivas.

Charcot con osteomieltis

• Consiste en seguir el trayecto de la úlcera o un tracto sinusal hacia el hueso y evaluar la intensidad de la señal de la médula ósea en RM
• La herramienta es poco fiable, pero en lo que es seguro es que el examen clínico se basa principalmente en la identificación y caracterización del pie.

Este cuestionario explora los desafíos diagnósticos del pie diabético, incluyendo la superposición de hallazgos radiológicos entre la osteomielitis y otras condiciones. Se enfoca en la utilidad de la resonancia magnética y los factores que incrementan el riesgo de infecciones osteoarticulares.