پاتولوژی قلب: بیماری ایسکمیک

پاتولوژی قلب (بیماری ایسکمیک)

• بیماری های ایسکمی قلبی از شایع ترین بیماری های قلبی هستند.
• IHD سندرومی (مجموعه ای از علائم مختلف) است.
• سالانه ۷.۵ میلیون نفر به علت انواع مختلف بیماری های IHD در دنیا فوت می کنند (دلیل اصلی مرگ و میر در جهان).

علل بیماری های IHD

• در بیش از ۹۰ درصد موارد، مهمترین علت، انسداد آترواسکلروتیک در عروق کرونری است.
• انسداد در این عروق باعث ایسکمی قلبی می شود، بنابراین این گروه از بیماری ها علاوه بر IHD، به CAD (بیماری شریان کرونری) نیز معروف هستند.
• ۹۰ درصد موارد CAD ناشی از آترواسکلروز است که روند تشکیل پلاک آن حتی از کودکی شروع می شود و تا بزرگسالی ادامه می یابد و با افزایش سن، اندازه پلاک بزرگتر می شود. شروع این روند می تواند از کودکی یا بزرگسالی باشد.
• از دیگر علل CAD می توان به آمبولی عروق کرونر اشاره کرد.
• ترومبوز یک لخته خون است که در یک قسمت تشکیل می شود.
• آمبولی بخشی از یک لخته است که از محل تشکیل خود جدا می شود و در عروق به گردش در می آید و رگ را مسدود می کند.
• التهاب (مثل واسکولیت عروق) میتواند منجر به انسداد عروق شود و در نتیجه، منجر به ایسکمی شود.
• اسپاسم عروق کرونری نیز یکی از دلایل ایسکمی است.
• در بسیاری از مواقع ایسکمی ربطی به انسداد عروق ندارد؛ بلکه به دلایل متفاوتی، انرژی و نیاز قلب افزایش می یابد:
  • افزایش ضربان قلب
  • افزایش فشار خون
• کم شدن ناگهانی حجم خون (خونریزی شدید، انواع شوک و هایپوتنشن) می تواند منجر به کاهش خونرسانی به بافت قلب شود.
• کاهش اکسیژن خون در اثر عفونت ریه (پنومونی) شدید یا نارسایی احتقانی شدید قلب.
• کاهش ظرفیت حمل اکسیژن مثل آنمی شدید و مسمومیت با منوکسید کربن.

تظاهرات بالینی IHD

• بیماری های IHD از نظر تظاهرات بالینی در ۴ گروه طبقه بندی می‌شوند:
  • آنژین)درد( صدری یا درد قفسه سینه زمانی ایجاد می‌شود که سلول ها در نتیجه ایسکمی آسیب ببینند اما به حدی نباشد که منجر به مرگ میوسیت ها شود.
  • آنفارکتوس میوکارد زمانی رخ می دهد که آسیب ناشی از ایسکمی (شدت یا مدت ایسکمی) به قدری باشد که سلول‌های قلبی دچار مرگ شوند.
  • نارسایی احتقانی قلب CHF
  • مرگ ناگهانی قلب SCD

علل ایجاد عدم خون‌رسانی کافی به بافت قلب

• همان‌طور که اشاره شد، علت غالب IHDها عدم خونرسانی کافی به میوکارد قلب است.
• این عدم خون‌رسانی می‌تواند به دو علت ایجاد شود:
  • علل مزمن مانند آترواسکلروز پیشرونده در عروق کرونر
  • علل حاد مانند ایجاد ترومبوز روی پلاک آترواسکلروزی یا اسپاسم عروق

انسداد مزمن عروقی

• اگر انسداد ثابت عروق کرونری اصلی ناشی از ترومبوز و آترواسکلروز کمتر از ۷۰درصد باشد، فرد حتی در هنگام فعالیت بدنی نیز هیچ علائمی نخواهد داشت.
• اگر انسداد بین ۷۰ تا ۹۰ درصد باشد، فرد وارد مرحله critical stenosis (تنگ شدگی بحرانی) می‌شود که با افزایش نیاز قلب علایمی در بیمار ایجاد می‌شود. مثلاً حین ورزش یا ابتلا به بیماری کووید-۱۹. این حالت stable angina خوانده می‌شود.
• اگر میزان انسداد ثابت بیشتر از ۹۰ درصد باشد، فرد دچار unstable angina است؛ یعنی در حالت resting نیز دچار درد قفسه سینه می‌شود.
• اگر به انسداد فرصت دهیم (یعنی بیمار با وجود انسداد ۷۰درصدی هر روز کوهنوردی کند و ورزش کند و تغذیه مناسبی داشته باشد)، به مرور زمان در محل آسیب‌دیده، رگ های جدیدی ایجاد شده و آن ناحیه را خونرسانی می‌کنند. به این فرایند collateral perfusion می‌گویند.
• حتی اگر رگ اصلی بطور کامل مسدود شود، عروق کولترال از فرد در برابر سکته قلبی محافظ می‌‌کنند.
• عروق کولترال تنها زمانی شکل می‌گیرند که انسداد به آرامی پیشرفت کند. در صورت انسداد حاد عروق کرونری فرصتی برای تشکیل عروق کولترال نیست و فرد در اثر سکته قلبی ممکن است فوت کند.
• سه رگ مهم در خونرسانی قلب LAD ،RCA و LCX هستند.
• پلاک‌هایی که از نظر بالینی برای اهمیت دارند در چند سانتی‌متر اول LAD و LCX و در تمام طول RCA اتفاق می‌افتند.
• اگر در هر سه رگ گفته شده انسداد وجود داشته باشد، می‌گوییم بیمار three vessel است. براساس اینکه کدام رگ درگیر باشد، علایم مختلفی بروز می‌کند.

انواع آنژین

• chronic plaque change: تمامی موارد گفته شده قبلی acute plaque change: یک سری تغییراتی روی پلاک از قبل تشکیل شده می‌افتد و تظاهر آن به شکل Acute coronary syndrome است. این سندروم شامل سه بیماری می‌شود:

  • Unstable Angina
  • Myocardial Infarction (MI)
  • Sudden cardiac death

• در فاز حاد روی پلاک فیبروتیکی که در stable angina وجود دارد و cap فیبروتیک ضخیمی دارد یک پارگی اتفاق می‌افتد که باعث تجمع پلاکت‌ها شده و لخته ایجاد می‌کند که می‌تواند به طور ناگهانی کل لومن رگ را اشغال و علایم ایجاد بشود که با نام acute plaque change می‌شناسیم و ACS نام دارد.

  • Unstable Angina: ارتباطی با پارگی پلاک یا ایجاد ترومبوز ندارد و فقط در مواقع افزایش نیاز قلب به اکسیژن علایم مشهود هستند.
  • unstable حتما تغییرات پلاک را داریم.
  • M I سلول‌ها می‌میرند و Myocardial necrosis داریم
  • Sudden cardiac death قسمت نهایی تمام موارد گفته شده است یعنی بیماربه دنبال ایسکمی دچار آریتمی fatal می‌شود چرا که در این شرایط عروقی درگیر ایسکمی می‌شوند کسانی که مسئولیت خونرسانی به گره‌های هدایت الکتریکی قلب را داشته باشند این آریتمی معمولاً عامل SCD است. (هم فیکس استنوز وهم acute plaque change می‌تواند موجب SCD گردد: آریتمی شامل: ventricular و atrial.)

• سه لایه طبیعی رگ قابل مشاهده است (شامل اینتیما مدیا و ادوانتیس). پلاک آترواسکلروتیک غنی از لیپید است، در زیر لایه اینتیما (بین اینتیما و مدیا) تشکیل می‌شود که fixed coronary obstruction بوده و استبل آنژین داریم.

  • درصورتی که تجمع پلاکتی و disruption در سطح پلاک اتفاق افتد. ممکن است healingرخ دهد و یا اینکه پلاک به سمت sever رود.
  • در صورتی که fixed coronary disruption اگر تجمع پلاکت ادامه‌دار شده و منجر به thrombosisرود (کل رگ را بگیرد) مریض دچار MI یا SCD می‌شود.
  • اگر ترومبوز، فقط قسمتی از رگ را بگیرد یا اینکه به شکل گذرا به طور کامل کل رگ را در برگیرد و سپس برطرف گردد، Unstable angina خواهیم داشت.

Angina Pectoris

• تظاهرات آن به شکل حملات recurrent و paroxysmal است و هراپیزود ممکن است از ۱۵ ثانیه تا ۱۵ دقیقه طول بکشد.
• در stable angina، درد بیمار پس از استراحت یا مصرف نیتروگلیسرین (قرص زیرزبانی) از بین می‌رود.
• بیمار در ناحیه زیر جناغ سینه chest discomfort دارد. و در این شرایط، myocyte necrosis در کار نیست.
• دردی که تولید (میشه ناشی ازآزاد شدن آدنوزین برادیکینین و فاکتورهایی است که فیبرهای آوران سمپاتیک و واگ را تحریک می‌کنند) و تپش قلب و.... و Angina pectoris دارای سه تایپ مختلف است:(Stable angina+Prinzmetal angina variant angina+Unstable angina crescendo angina)
• Stable angina: درد ناشی از آن قابل پیش بینی است چرا که با حد مشخصی از فعالیت بدنی درد شروع می‌شود.
• Prinzmetal/variant angina: خیلی ناشایع است و در اثر اسپاسم عروق کرونری رخ می‌دهد یعنی ممکن است اصلاً آترواسکلروتیک پلاک نداشته باشیم و با به اسپاسم رفتن یک رگ معمولی دچار علامت گردد همچنین ممکن است بیمار severe coronary atherosclerosis داشته باشد ( دراین فرم فعالیت بدنی فشار خون ضربان قلب و…. اهمیتی ندارد و ممکن است در هر صورت اسپاسم رخ دهد چون علامت دراثراسپاسم است پس بیمار فورابه vasodilatorها جواب میدهد.
• Unstable angina/ crescendo angina: ای نوع از آنژین فزاینده ، مکرر و طولانی تر است ( بیشتر۲۰دقیقه) درد آن severe و نسبت به Stable angina شدید تراست در اثرdisruption پلاک ترومبوز روی آن مستقر می‌شود در صورت عدم تشکیل thrombosis ،پلاک مکن است دچارvasospasm شود ( درصوت عدم مداخله به موقع مریض سمت m i می‌رود و سلولهایش نکروز میشوند( unstable angina* با استراحت برطرف نمیشود و حتما باید برای آن فکری کرد (مثلاً باید به شخص دارو بدهیم پس
• *ترومبوز آمبولی ناشی از ترومبوز و vasospasm میتوانند علت رخ دادن Unstable Angina باش.
• Myocardial Infarction(M I) : -. در ان سلولهای عضلانی رخ می‌دهد در هر سنی ممکن هست دیده شود ولی با افزایش و افزایش فاکتورهای atherosclerosis امارش افزایش مییابد ( ده درصد M Iها قبل از چهل سالگی و جهل و پنج درصد قبل از ۶۵ سالگی اتفاق می‌افتد (
• در نژادهای گوناگون میزانM I برابراست
• I M در آقایان بیشتر از خانم‌ها رخ می‌دهد (دلیل کمتربودنM I درخانم ها وجود استروئید در باروی است که از انها *برابرMI محافظت می‌کند
• *سنین وقتی خانم هاوارد سن menopausalبشوند ی این تفاوت واز ین هم میبرد میزان MI I I درخ انها ب خانم ها و آقایان یکسان خواهد بود) ) ) به عبارت دیگر menopausalوکاهش رابطه می با افزایش بیماری های عروق کرر دارند مه ترین علت مرگ در همیی IHD سند بر ترومبوز درمان I I ای ااکژن لقی شود هیم ن ز زم ه هین کار به ی شود با اتیال ل ا د هاااان ی که دارد که و ت ن ها ام ه ادر و ی های هی ها ن های می به حان در ان ان و اکژن کم شود هی اری همی هی ای اهم به دن می و ی می و ای ت که می رو د ری ای ها به حان هم ام نی شود هی
• ه ه ه ان وی که ب حیم خن وی دا وی ام ردد ا ان از ها ع حلات های ال های را هم دهیم
• *هی از از ای دا به یم ای ای
• ه ی د ای ان ی های ی عه ان در های های هم ای عه ان در ا از رو ی د هیم ح در کده در وه اره هم ه ی وی
• ***** ه هی های به ی وی در وه ادهی دی ری ان د به ّی ن و ح ح در او ر هیو وی و هم ده

بروگنوز طولی مدت M.Y

ی عملکد بطن در کده اند ده ی اه د ای به در کده ای تیم اد ه د ی سده د ا هردی ع هی ی سده اند ام هی ای ای ها ی کد و تیم اد ه دیم و ها اده حیم و تیم اد ه د د د کد ها ان ی های های اند ه وهی رووی دارد روهه ت ه داه و رو ا دهد

SCD

دا رو و ی و ی سده است روهی هه ها و

• ی به

• رووه ی در ن ه وه همی اتفاای رو د دی دا هی و و و ی

راری ای دارد

وهی هم ه اد وی دارد

• د

هه ای دهی آمون و اله و هه و وه ره زارد