Patologia chirurgicală a căilor biliare - Litiaza veziculară

Patologia chirurgicală a căilor biliare

Litiaza veziculară

• Definiție: prezența calculilor în vezicula biliară și/sau în căile biliare
• Compoziție: 80% - precipitare colesterol + Ca, 20% - precipitare pigmenți biliari (degradare Hb)
• Frecvență: 10-15% din populație
• Factori de risc:
  • Vârsta > 60 ani
  • Sex feminin
  • Sarcina, multiparitate, anticoncepționale orale
  • Tulburări metabolice: obezitate (sedentarism), dislipidemie, diabet zaharat
  • Rezecții ileale (↓absorbtia acizi biliari ➔ ↑colesterol în bilă)
  • Post gastrectomie/vagotomie (↓motilitate VB)
  • Talasemia, hemoliză cronică

Fiziopatologie

• Mecanisme de apariție a calculilor:
  • Suprasaturarea cu colesterol și lipide a bilei
  • Concentrarea bilei în vezicula biliară (perturbări ale motilității VB) ➔ formare cristale de colesterol
• Calculii de colesterol:
  • Colesterolul (insolubil) - transportat prin bilă sub formă de micelii mixte (+fosfolipide+săruri biliare = solubilizante)
  • Litogeneza: colesterol peste capacitatea de fixare a miceliilor, săruri biliare/lecitină în deficit, tulburări motilitate
• Calculii pigmentari - bilirubinat de Ca +/- colesterol (boli hemolitice, ciroză ➔ bilirubină)

Anatomie patologică - Macro

• Calculii de colesterol:
  • Rotunzi/ovalari
  • Gălbui-brun
  • Netezi, friabili
  • Rx -
• Calculii pigmentari:
  • Brun-negri
  • Supraf. nereg.
  • Duri
  • Rx+ (rar Rx-)

Anatomie patologică - Notiuni

• Hidrocolecist (inclavare calcul în infundibul VB): VB în tensiune, cu conținut seros, albicios, vâscos
• Colecistita acută: inflamația peretelui - edematoasă (catarală), flegmonoasă - edem perete, microabcese perete, piocolecist - conținut franc purulent, gangrenoasă - zone brun-verzui (frunza vestită), sfaceluri, perforații
• Peritonita localizată/generalizată
• Plastronul pericolecistic
• Colecistita cr.sclero-atrofică: leziune degenerativă, pusee repetate de inflam., pereți mulați pe calc.

Forme clinice

I. Litiaza veziculară asimptomatică

• 80% din cazuri - dg.întâmplător eco/CT/RMN
• Colecistectomie profilactică în anumite situații:
  • Pacienți cu risc crescut de a dezvolta cancer al veziculei biliare
  • Pacienți ce pot dezvolta un posibil abdomen ostil prin intervenții la nivelul duodenului ori capului pancreasului
  • Pacienți cu sindrom de intestin scurt, mai ales dacă o altă intervenție chirurgicală abdominală este planificată
  • Pacienți cu transplant cardiac se recomandă colecistectomie profilactică postransplant

II. Litiaza veziculară simptomatică

• Cel mai frecvent se manifestă prin colici biliare repetate = pusee inflamatorii ➔ scleroză și cicatrici la nivelul peretelui VB ➔ cronicizare = colecistita cronică litiazică
• Colecistita cronică litiazică: DG. clinic
  • Colica biliară: durere colicativă intensă, brusca, în epig/hipoc dr, irad dorsal/umar, după ingestie “CCK”, frecvent noaptea, Δt > 15 min, medie 1-5 h (3-4 mm Murphy + la apasarea cu transductorul)
  • CT/colangioRMN - dg.neclar/diferențial/complicatii/suspic.neo
  • EDS/ecoendo - dg.diferențial

Tratament

• Litiaza veziculară simptomatică și complicată au indicație chirurgicală absolută!
• Colecistectomia laparoscopică: intervenție gold standard electivă pentru litiaza veziculară asimptomatică (cu indicațiile anterior precizate) sau simptomatică
• Tehnica cea mai utilizată - infundibulară (retrograda)

Colecistopatiile alitiazice

• Colecistita acută alitiazică:
  • Obstrucția cisticului în absența calculilor
  • Tumoral (polipi, adenomioze,...)
  • Ocluzia a. cistice —> ischemie duct —> scleroză
  • Infecție bacteriană primitivă (hematogen, colonizare retrogradă)
• Factori de risc:
  • Stări patologice critice – traume, arsuri (ATI)
  • Intervenții chirurgicale majore
  • Diabet, imunosupresie
  • Infectii: SIDA, citomegalovirus
  • Nutriție parenterală totală îndelungată
  • Vârsta >

Colecistopatiile cronice alitiazice

• Colecistita cronică alitiazică:
  • Sdr.dispeptic nespecific
  • Durere, migrena, greață/vărsaturi, pirozis, gust amar, etc
• Tipuri:
  • Colesteroloze
  • Leziuni polipoide
  • Tulburări de motilitate (diskinezii)

Colectomiile cronice alitiazice

• Colectomiile cronice alitiazice:
  • Adenomioză – hiperplazia mucoasei+muscularei (sinusuri Rokitansky-Aschoff ce pot retine cristale de colesterol)
  • Adenoame (polipi reali pediculați)
  • Diskinezii: tulburări funcționale de evacuare
  • Dg.eco: sludge
  • Scintigrafie VB cu ac.Iminodiacetic HIDA (➔ acumulare VB -> se măsoară volumul ➔ colecistokinină ➔ se remăsoară volumul -> fracție de ejecție evacuare < 35% din volum ➔ colecistectomie