Pathologies Rénales et Pratique Odontologique

Pathologies Rénales et Pratique Odontologique

• Présenté par : Dr Charlène Kichenbrand, Maître de Conférences des Universités-Praticien Hospitalier, Département de chirurgie orale.
• Institution : CHU Nancy, Faculté d'Odontologie de Lorraine.
• Objectifs pédagogiques : Comprendre le patient insuffisant rénal ou transplanté rénal comme patient à risque en pratique odontologique, connaître les précautions nécessaires à leur prise en charge et identifier les manifestations buccales spécifiques.

Objectifs pédagogiques

• Savoir : Le patient insuffisant rénal ou transplanté est à risque en pratique odontologique.
• Se familiariser avec: Les précautions de prise en charge de ce genre de patient.
• Découvrir : Les manifestations orales rencontrées chez les patients atteints de maladies rénales.

Plan

• Rappels de physiologie rénale.
• L'insuffisance rénale.
• Le patient transplanté rénal.

Rappels de physiologie rénale

• Organes paires : Situés dans le rétro-péritoine.
• Néphron : Unité physiologique du rein (environ 1 million par rein). Chaque néphron contient un glomérule suivi d'un tubule.
• Glomérule rénal : Filtre l'eau plasmatique.
• Tubules rénaux : Réabsorption sélective en fonction des besoins et excrétion des toxiques.

Fonctions rénales

• Maintien de la constance: Du volume et de l'osmolalité (concentration) du compartiment extracellulaire des liquides corporels.
• Élimination/épuration: De toxiques, métabolites, médicaments, déchets azotés (urée...etc).
• Homéostasie hydrique et électrolytique: Eau, sodium, potassium, chlore, calcium, phosphore, magnésium.
• Régulation de la pression artérielle: Volémie (volume sanguin).

Fonctions rénales: production d'hormones

• Calcitriol (vitamine D): Régulation du métabolisme du calcium.
• Érythropoïétine: Stimule la production de globules rouges.
• Rénine (système rénine-angiotensine-aldostérone): Régulation de la pression artérielle.
• Endothéline: Vasoconstricteur.
• Prostaglandines: Influencent divers processus physiologiques, dont la régulation de la pression artérielle.

Insuffisance rénale

Étiopathologie

• Diminution prolongée et définitive : Des fonctions rénales exocrines et endocrines par diminution progressive du nombre de néphrons.
• Objectivé par: La diminution du débit de filtration glomérulaire (DFG) : IRC = DFG < 60ml/min

Épidémiologie

• Environ 1000 personnes sur 1 million : Patients atteints.
• Age médian : 70 ans.
• 3 hommes pour une femme.
• Conduit à la suppléance rénale : 70 personnes par million d'habitants.
• Facteurs de risque : HTA, diabète, âge, obésité, maladies auto-immunes, affections urologiques, toxiques.
• Coût sanitaire important.

Étiologies

• Néphropathie vasculaire et hypertensive : 25%.
• Néphropathie diabétique: 22%.
• Glomérulonéphrite chronique, infection aiguë (pyélonéphrite ++), toxiques (AINS, lithium):
• Néphropathie héréditaire (Alport, polykystoses) ou auto-immune (LED, amylose, maladie de Berger = IgA):

Tableau clinique

• Manifestations buccales liées à la maladie : Halitose, stomatite urémique, gingivorragies, pétéchies, ecchymoses (thrombopathie), pâleur des muqueuses +/- glossite atrophique (anémie), parodontopathies, lésions osseuses (ostéodystrophie), hypoplasie de l'émail, retard d'éruption des dents permanentes.

Conséquences de l'Insuffisance Rénale (IR)

• Elévation de l'urée et des dérivés ammoniacaux, créatinine
• Déséquilibres ioniques (hyperkaliémie, hypernatrémie ++).
• Anémie (VEPO).
• Thrombopathies (interactions plaquettes-vaisseaux altérées) ou thrombopénies (IRA)
• Troubles du métabolisme phosphocalcique.
• HTA (système rénine-angiotensine-aldostérone)

Conséquences endocrines

• Trouble du système rénine-angiotensine-aldostérone, majoration de l'HTA.
• Troubles du métabolisme phosphocalcique (Calcitriol, hypocalcémie, hyperparathyroïdisme secondaire, hypercalcémie, Décalcification osseuse diffuse, Atteinte cardiaque, Coma).

Traitements IRC modérée

• Contrôle de l'HTA (traitement médicamenteux).
• Régime et conseils hygiéno-diététiques.
• Prévention de la déshydratation.

Traitements IRC sévère

• Dialyse : Solution imparfaite avec suppléance exocrine.
• Transplantation rénale : Meilleure qualité de vie, mais nécessite des immunosuppresseurs à vie et le nombre de donneur est limité.

Traitements: Dialyse

• Hémodialyse (90%): Méthode discontinue, circulation extra-corporelle, gradient de concentration, héparine lors de la séance. Méthode discontinue.
• Dialyse péritonéale : Méthode continue, membrane d'échange = péritoine.

Manifestations orales

• Manifestations orales dues à la maladie : Halitose, stomatite urémique, gingivorragies, ptéchies, ecchymoses, pâleur des muqueuses/glossite atrophique, parodontopathie, lésions osseuses, hypoplasie de l’émail, retard d’éruption des dents.
• Glossite urémique : hyperkératosique et ulcérée.
• Hypoplasie de l’émail et retard d’éruption.
• Pétéchies.
• Dépapillation linguale.

Précautions en pratique odontologique

• Anamnèse : Contact avec médecin généraliste/néphrologue (degré d'IR, dialyse, transplantation, comorbidités comme diabète, HTA), bilan biologique récent (NFS, plaquettes, DFG, créatinine), jours de dialyse.
• Risques : anesthésique, infectieux, hémorragique, lors de prescriptions.
• Précautions concernant le risque infectieux : Elimination des foyers infectieux bucco-dentaires, hygiène orale, antibioprophylaxie avant des actes invasifs (amoxicilline/Clindamycine), traitement des infections déclarées.
• Précautions concernant le risque hémorragique : Risque lié à la dysfonctionnement plaquettaire lors de l’hémostase primaire. Éviter les injections d'héparine les jours de dialyse pour la chirurgie.

Précautions de prescriptions

• Éviter les médicaments néphrotoxiques: (exemple: AINS).
• Adapter la posologie des médicaments éliminés par les reins : Privilégier la clindamycine non néphrotoxique.
• Exemples d’adaptation de la posologie: Amoxicilline, paracétamol, tramadol, codéine, corticoïdes, AINS, Meopa, Benzodiazépines, Hydroxyzines.

Le patient transplanté rénal

• Précautions avant transplantations: Bilans bucco-dentaires (Détection et éradication des foyers infectieux, examens extra-oraux, état des muqueuses et parodontaux, caries, dents nécrosées, racines).
• Contre-indication à la greffe : Cancer évolutif, infection évolutive, intoxication éthylique / toxicomanie active, espérance de vie limitée.
• Donneur vivant : Possible, même famille.
• Durée de vie du greffon limitée
• Traitement immunosuppresseur à vie : Mycophénolate, prednisone, ciclosporine, tacrolimus et évérolimus.

Précautions après transplantations

• Risque infectieux: Le patient est immunodéprimé.
• Traitements: Traiter efficacement les infections déclarées, antibioprophylaxie avant actes invasifs.
• Effets secondaires des traitements anti-rejet: Toxicité hématologique, Infections opportunistes (virales, bactériennes, fongiques, EBV...), Cancer, syndromes lymphoprolifératifs (viro-induits), HTA, diabète, ostéoporose, IR...
• Exemples de réactions: Acroissement gingival liée à la ciclosporine (hyperplasie du chorion gingival).
• Traitements anti-rejet: Prescriptions, interactions médicamenteuses, contre-indications (exemple: AINS).

Ce quiz explore la prise en charge des patients insuffisants rénaux ou transplantés en pratique odontologique. Il met en lumière les risques associés, les précautions à prendre et les manifestations buccales spécifiques à ces patients. Testez vos connaissances sur ce sujet crucial pour les professionnels de santé.