Nutrición en Pacientes Quirúrgicos

Nutrición Quirúrgica

• La nutrición es crucial para la recuperación postoperatoria, promoviendo la cicatrización, fortaleciendo el sistema inmunológico, reduciendo complicaciones y acortando la estancia hospitalaria.
• Los pacientes quirúrgicos requieren mayores necesidades energéticas debido al estrés metabólico de la cirugía y la curación. Las necesidades energéticas individuales varían según la edad, tipo de cirugía y estado nutricional basal.
• El balance nutricional, el equilibrio entre la ingesta y el gasto de nutrientes, debe ser positivo (más ingesta que gasto) para una recuperación exitosa. Un balance negativo puede llevar a desnutrición y complicaciones.
• La nutrición parenteral administra nutrientes directamente al torrente sanguíneo mediante catéter venoso, usada cuando la vía oral o enteral no es suficiente. Se usa en casos de malnutrición grave, obstrucción intestinal, síndrome de intestino corto y pancreatitis severa.
• Las soluciones parenterales comerciales contienen glucosa, aminoácidos, lípidos, electrolitos, vitaminas y minerales.

Metabolismo en Pacientes Quirúrgicos

• El metabolismo, todas las reacciones bioquímicas y biofísicas que mantienen la homeostasis, está influenciado por las interacciones entre la física, la química y la biología.
• Las vías metabólicas son anabólicas (construcción) y catabólicas (degradación), altamente reguladas y conectadas para mantener el equilibrio.
• El ATP (adenosín trifosfato) es la principal moneda energética de la célula. Se sintetiza a partir de ADP y fosfato mediante la fosforilación, catalizada por enzimas como la ATP sintasa.
• La fosforilación ocurre en condiciones anaeróbicas (glucólisis) y aeróbicas (fosforilación oxidativa), la cual está vinculada a otros procesos como la glucólisis, catabolismo de aminoácidos, lipólisis y el ciclo de Krebs.
• El ciclo de Krebs, o ciclo del ácido cítrico, libera energía oxidando acetil-CoA, de hidratos, grasas o proteínas, a ATP y dióxido de carbono.
• La fosforilación oxidativa utiliza enzimas para liberar la energía química de los nutrientes y producir ATP, ocurre en las mitocondrias.
• La fermentación no requiere oxígeno para producir ATP, utilizando otras moléculas como aceptores de electrones. El ciclo de ácido láctico es un tipo de fermentación.
• La glucólisis convierte una molécula de glucosa en dos moléculas de piruvato, produciendo ATP y NADH.
• La gluconeogénesis sintetiza glucosa a partir de precursores no carbohidratos, importante para mantener los niveles de glucosa.
• El glucógeno es el polisacárido de almacenamiento de glucosa en animales y hongos.
• La oxidación de ácidos grasos descompone ácidos grasos para producir grandes cantidades de ATP, ocurre en las mitocondrias.
• La cetogénesis produce cuerpos cetónicos a partir de ácidos grasos para ser utilizados como fuente de energía, ocurre en el hígado.
• La mitocondria es el orgánulo de la respiración celular en la mayoría de las células eucariotas y productora de ATP.
• El tejido adiposo marrón produce calor, especializado en la producción calórica.

Metabolismo de Aminoácidos

• Los aminoácidos son moléculas orgánicas esenciales para numerosas funciones corporales y consisten en un grupo carboxilo, un grupo amino y cadenas laterales.
• Solo 20 aminoácidos están codificados en el código genético, 9 son esenciales (deben consumirse) y 11 no esenciales (el cuerpo los produce). Los aminoácidos de cadena ramificada son importantes en la síntesis de proteína muscular.
• Los aminoácidos actúan como combustible, precursores de neurotransmisores y componentes de ácidos nucleicos.
• El hígado convierte el amoníaco tóxico en urea para su excreción, a través del ciclo de la urea.

Metabolismo de Lípidos

• El metabolismo de los lípidos incluye el procesamiento de colesterol, ácidos grasos, fosfolípidos y triglicéridos. El colesterol es crucial para las membranas celulares y precursor de hormonas esteroides.
• Ácidos grasos, moléculas hidrofóbicas, pueden ser saturados o insaturados, siendo los omega-3 y omega-6 esenciales. Son precursores de eicosanoides, moléculas señalizadoras.
• Fosfolípidos forman la bicapa lipídica de las membranas celulares.
• Triglicéridos son la principal forma de almacenamiento de grasa en el cuerpo, formados por glicerol unido a tres ácidos grasos.
• El metabolismo de los lípidos es importante durante el periodo perioperatorio.

Metabolismo de Ácidos Nucleicos

• El metabolismo de los ácidos nucleicos afecta la síntesis y degradación de nucleótidos.
• Los nucleótidos, compuesta por un azúcar, base nitrogenada y un grupo fosfato, forman el ADN y ARN.
• La síntesis de nucleótidos ocurre principalmente en el hígado.
• La degradación de nucleótidos genera amoníaco, que debe ser excretado como urea.

Hormonas Metabólicas

• Insulina (anabólica): promueve la absorción, uso de glucosa y síntesis de glucógeno.
• Glucagón (catabólica): contrarresta la hipoglucemia estimulando la gluconeogénesis y degradación del glucógeno.
• Hormonas tiroideas (T3 y T4): regulan la homeostasis energética.
• Glucocorticoides (p. ej., cortisol): aumentan la disponibilidad de sustratos combustibles.
• Hormonas sexuales: influyen en las características sexuales secundarias y afectan el metabolismo.

Evaluación del Estado Nutricional

• La evaluación implica historia clínica, exploración física, puntuaciones de evaluación nutricional (como NRS, NUTRIC, MUN, etc.), marcadores séricos (como albúmina, prealbúmina), imágenes (DXA, ecografía, CT) y análisis antropométrico.
• El peso, altura e IMC brindan una evaluación cuantitativa, mientras la masa corporal magra es crucial para determinar el estado nutricional en pacientes hospitalizados.
• Mediciones y evaluación del peso deben considerarse para las fluctuaciones en la hospitalización.

Predicción de Necesidades Nutricionales

• Se deben considerar suplementos nutricionales con enfoque en la cantidad y contenido calórico, adaptando la composición de la dieta al paciente.
• La calorimetría indirecta es el método estándar para determinar las necesidades nutricionales.

Apoyo Nutricional Paciente Quirúrgica

• La nutrición pre y postoperatoria (protocolo ERAS) son cruciales en la recuperación.
• La nutrición enteral (NE) debe iniciarse dentro de las 24 horas después de la cirugía (si posible). Es preferible a la nutrición parenteral intravenosa (TPN).
• La evaluación de la tolerancia a alimentación enteral es crucial.
• Después de la anastomosis intestinal, la NE y la planificación preoperatoria son clave.

Nutrición Enteral vs. Parenteral

• La alimentación enteral es preferida sobre la parenteral, según ASPEN.
• La nutrición enteral mejora la función intestinal.
• En pacientes críticos con malnutrición, con NRS o NUTRIC mayor que 5 se evaluará la TPN.

Metabolismo en Enfermedad Crítica

• El metabolismo de las enfermedades críticas progresa en fases de "flujo" y "reflujo". Durante estas fases hay pérdida proteica, alteraciones minerales y deficiencias de antioxidantes.
• La resistencia anabólica requiere una mayor ingesta de proteína en el periodo postoperatorio.
• El síndrome de realimentación es un riesgo en pacientes en inanición, y requiere una administración cuidadosa de la re-alimentación (lenta y controlada).