Nível de Consciência: Avaliação Neurológica

Coma e Estados Alterados da Consciência

• A abordagem é dificultada por diversas causas potenciais, ausência de histórico adequado e curto período para evitar a irreversibilidade.
• Pode ocorrer devido a progressão previsível de doença conhecida, evento imprevisto em paciente com situação clínica conhecida ou evento em paciente desconhecido.
• Etiologias são classificadas conforme o sítio lesional, tendo a tenda do cerebelo como referência.
• A consciência é um estado de perfeito conhecimento de si e do ambiente.
• O conteúdo da consciência é a soma de funções cognitivas e afetivas, dependente do córtex cerebral.
• O nível de consciência é o grau de alerta comportamental, dependente da interação do córtex com a formação reticular ativadora ascendente (FRAA).
• Para diminuição do nível de consciência, é necessária lesão ou disfunção da FRAA e/ou lesão intensa e difusa do córtex.
• Estruturas relacionadas à consciência estão ligadas às estruturas associadas ao sono e três sistemas monaminérgicos.

Alterações no Nível de Consciência

• Agudas: Coma, abulia, síndrome afetiva cognitiva cerebelar, estados confusionais agudos.
• Subagudas/Crônicas: Estado vegetativo persistente e correlatos, estado minimamente consciente, retirada psíquica, catatonia, locked-in.
• Falsas alterações: Relatos (mutismo acinético).

Coma e Alterações Agudas

• O coma é diminuição extrema do nível de consciência, causada por disfunção ou lesão da FRAA, do córtex cerebral difusamente ou de ambos.
• É uma manifestação clínica grave, indicando falência dos mecanismos de manutenção da consciência.

Etiologias do Coma por Sítio Lesional

• Lesões Supratentoriais (acima da tenda): Afetam diencéfalo e telencéfalo; incluem lesões destrutivas subcorticais (ex: infarto talâmico) e expansivas (hemorragias, tumores, abscessos, traumatismo craniano).
• Lesões Infratentoriais (abaixo da tenda): Afetam tronco encefálico ou cerebelo; incluem lesões isquêmicas/destrutivas (hemorragia pontina, infarto do tronco, enxaqueca, tumores do tronco) e compressivas (hemorragia, infarto, tumor e abscesso cerebelares, aneurisma basilar).
• Disfunção Encefálica Difusa, Multifocal e/ou Metabólica: Causada por falta de oxigênio, doenças de outros órgãos, intoxicação exógena, distúrbios hidroeletrolíticos, alterações de regulação térmica, infecções e doenças gliais.

Condutas Imediatas

• Avaliar possibilidade de traumatismo e sinais vitais.
• Assegurar oxigenação e obter acesso venoso.
• Colher exames laboratoriais e ECG.
• Administrar tiamina na suspeita de alcoolismo ou desnutrição para prevenir encefalopatia de Wernicke.
• Administrar glicose hipertônica para corrigir hipoglicemia.
• Considerar antídotos e tratar convulsões com Diazepam seguido de defenilhidantoína.
• Proteger os olhos, diminuir PIC, tratar infecções, manter equilíbrio ácido-básico e eletrolítico.
• Controlar agitação, considerar sonda vesical e nasogástrica sem isolar o paciente, e evitar complicações por imobilidade.

Avaliação do Comatoso

• Anamnese e exame clínico detalhados são essenciais.
• Avaliação Neurológica: Nível de consciência, pupila e fundo de olho, ritmo respiratório, movimento ocular e padrão de resposta motora.
• Escala de Coma de Glasgow: Avalia abertura ocular, reação motora e resposta verbal.

Interpretação da Escala de Coma de Glasgow

• Escore total varia de 3 a 15.
• Coma: Pressupõe olhos fechados.
• Lesões supratentoriais: Decorticação (3 pontos).
• Lesões infratentoriais: Descerebração (2 pontos).
• Atenção especial à assimetria entre os membros.
• Algumas situações como bloqueadores neuromusculares, síndrome do cativeiro e lesão ventral da ponte podem gerar escores falsamente baixos.

Pupilas e Fundo de Olho

• Avaliação: Presença de hemorragias, edema de papila e retinopatia hipertensiva/diabética; a dilatação é contraindicada.
• Alterações pupilares: Sugestivas de lesão estrutural.
• Pupilas mióticas com fotomotor presente: Encefalopatia e disfunção encefálica.
• Síndrome de Claude Bernard-Horner: Anisocoria com miose ipsilateral à lesão da via simpática.

Ritmo Respiratório

• Avaliação: Não muito precisa em pacientes comatosos devido a distúrbios preexistentes ou complicações do coma.
• Ritmo de Cheyne-Stokes: Apneia alternada com hiperventilação (disfunção diencefálica).
• Hiperventilação Neurogênica Central: pH alcalino (lesões mesencefálicas).
• Respiração Apnêustica: Inspiração rápida seguida de pausa (lesão pontina).
• Respiração Atáxica: Ritmo irregular (lesão de bulbo).

Movimentação Ocular Extrínseca (MOE)

• Avaliação: III e VI nervos, interligados pelo fascículo longitudinal medial (FLM).
• Movimentos oculares preservados: Lesões supratentoriais ou causas metabólicas/tóxicas.
• Movimentos oculares ausentes: Lesões infratentoriais ou causas tóxicas.
• Manobra dos olhos de boneca: Avalia a movimentação ocular.
• Manobra oculovestibular: Reflexos após afastar lesão timpânica (água gelada causa desvio dos olhos para o mesmo lado em pacientes comatosos).
• Resposta conjugada tônica: Integridade da ponte e mesencéfalo.
• Resposta desconjugada (abdução): Lesão de FLM ou III nervo.
• Resposta desconjugada (adução): Lesão do nervo abducente.
• Resposta Horizontal Normal e Vertical Patológica: Lesão meso-diencefálica.

Padrão de Resposta Motora

• Observar movimentação espontânea e pesquisar reflexos.
• Hemiparesia com comprometimento facial contralateral: Lesão do hemisfério contralateral.
• Decorticação: Disfunção supratentorial.
• Descerebração: Disfunção infratentorial.
• Resposta extensora anormal no membro superior: Lesão no tegmento pontino.
• Flacidez e ausência de resposta: Lesão periférica ou pontina baixa e bulbar.

Causas Supratentoriais

• Lesões destrutivas subcorticais: Raras, exceto no tálamo com comprometimento da FRAA.
• Lesões expansivas: Causam hérnias do conteúdo supratentorial.
• Hérnia Central: Diencéfalo empurrado para baixo.
• Hérnia Lateral: Compressão do III nervo e tronco encefálico.
• Evolução da hérnia: Desatenção, sonolência, Cheyne-Stokes, pupilas mióticas (central); Midríase, ptose palpebral, hemiplegia (lateral).

Tratamento das Causas Supratentoriais

• Confirmar com TC e RM; o tratamento consiste em descobrir a etiologia e avaliar cirurgia.
• Medidas de controle: Decúbito elevado, soluções isotônicas, controle da temperatura, Difenil-hidantoína, Dexametasona, hiperventilação, Manitol e sedação com barbitúricos.
• A prioridade é evitar a herniação por 4-8 horas, quando medidas adicionais (cirúrgicas) devem ser tomadas.

Causas Infratentoriais

• Lesão Isquêmica/Destrutiva: Redução do nível de consciência, alteração pupilar e MOE.
• Lesões CompressivasExtratronco encefálico: Cefaleia, vômitos e vertigem.
• Herniação Transtentorial Ascendente: Estruturas posteriores comprimindo o tecto mesencefálico
• Herniação do Forame Magno: Compressão do bulbo e colapso cárdio-circulatório-respiratório.

Causas Difusas, Multifocais e/ou Metabólicas

• Precedidas por delírios e confusões, com agitação psicomotora.
• Instalação gradual, sinais motores simétricos (mioclonias, tremores, asterix).
• Variável o padrão respiratório, e pupilas normais (ou mióticas).
• Exames subsidiários: Glicemia, hemograma, lactato, eletrólitos, pH, exame toxicológico.

Outras Condições

• Abulia: Falta de iniciativa, indica lesão frontal bilateral.
• Síndrome Afetiva Cognitiva Cerebelar: Mais frequente em crianças, lesões do verme e lobos posteriores.
• Estados Confusionais Agudos (ECA): Alteração do estado mental com déficit na atenção, distúrbio de vigilância, incapacidade de manter coerência de pensamento e executar movimentos definidos.

Síndrome de Heminegligência/Hemi-atenção

• Déficit atencional lateralizado.
• Pode ocorrer: O pct faz movimentos com os membros contralaterais à lesão cerebral, ignorando a existência do lado ipsilateral à lesão.
• Afeta a capacidade de se orientar.

Alterações Subagudas ou Crônicas

• Estado Vegetativo Persistente: Após 2-3 semanas do coma, o paciente abre os olhos e readquire o ciclo vigília-sono, porém sem percepção do ambiente.
• Mutismo Acinético: Ciclo vigília-sono preservado, mas incapaz de realizar movimentos, vocalizar e ter reação faciovoical à dor.
• Estado Minimamente Consciente: Evidências comportamentais de consciência, mas incapaz de traduzir o comportamento de modo consciente.

Falsas Alterações do Nível de Consciência

• Retirada Psíquica: Alterações psíquicas que simulam coma.
• Locked-In (Síndrome do Cativeiro): Lesão da porção ventral da ponte.

Morte Encefálica

• Confirmação de morte, pressupõe prognóstico absolutamente definido.
• Exame clínico-neurológico: Coma profundo e ausência de resposta a estímulos.
• Apneia Oxigenada: Verificar gasometria e observar movimentos respiratórios.

Este questionário aborda a avaliação do nível de consciência, incluindo a relação conteúdo-nível, etiologias do coma e alterações pupilares. Avalia também a conduta inicial em pacientes comatosos e a localização de lesões neurológicas.