Mycobacterium y Tuberculosis

Antimicobacterias

• El reservorio natural de Mycobacterium es el hombre.
• En 2020, 9.9 millones de personas enfermaron de Mycobacterium, y 1.7 millones murieron.
• 1.7 billones de personas están infectadas con el Mycobacterium complex según la OMS.

Tuberculosis

• Se transmite típicamente por el aire.
• El período de incubación es de 6-8 semanas
• La enfermedad activa se presenta en el 5-10% de los casos.
• La infección latente es asintomática.
• La tuberculosis primaria es típicamente pulmonar, siendo asintomática u acompañada de síntomas sistémicos no específicos.
• También puede presentar tos productiva y disnea de esfuerzo.
• La tuberculosis reactivada afecta principalmente los pulmones (80%), pero también puede ser extrapulmonar (20%).
• Una cuarta parte de la población mundial tiene infección latente.
• Se presentan 10.4 millones de casos nuevos por año.
• Ocurren 1.8 millones de muertes por año.
• La búsqueda activa de casos y el aislamiento en la tuberculosis activa son medidas preventivas.
• El cribado de contactos y la inmunización en países de alta incidencia son importantes.
• El desarrollo de resistencia es más probable en pacientes con monoterapia o interrupción del tratamiento.
• El curso de la enfermedad es más severo en individuos inmunocomprometidos
• Los factores de riesgo incluyen serocodificación por el VIH, lo cual incrementa hasta 16 veces el riesgo de contraer la tuberculosis.
• La tuberculosis puede provocar la progresión de la inmunodeficiencia.
• Existe un alto riesgo de recaída después de terminar el tratamiento exitoso.
• Otros factores de riesgo son la diabetes mellitus tipo 2, cáncer y el uso crónico de esteroides.
• Los factores de exposición incluyen el consumo de alcohol, tabaquismo y adicciones.
• El estado nutricional deficiente, contacto con pacientes contagiados y nacer en área endémica son factores de riesgo.
• Un estado socioeconómico bajo también es un factor de riesgo.
• La eliminación inmediata del microorganismo es posible en la exposición inicial

Enfermedades

• La enfermedad primaria se presenta con la enfermedad activa
• La infección latente presenta respuesta inmune dentro del huésped
• La reactivación puede darse después de años de infección

TB Latente

• La respuesta inmune innata y adquirida controlan la infección
• Debe tenerse mayor atención en quienes puedan tener reactivación

Quienes deben hacerse la prueba de TB latente

• Contactos cercanos de pacientes con TB activa no tratada
• Personas que usan drogas ilícitas
• Residentes o empleados de refugios para indigentes o correccionales
• Trabajadores de la salud
• Personas con VIH
• Individuos bajo quimioterapia
• Pacientes con anormalidades en radiografías de pecho
• Personas en tratamiento con inhibidores TNF-alpha.
• Pacientes con diabetes mellitus
• Individuos con bajo peso
• Fumadores
• Individuos de paises con alta incidencia de TB

Reactivación

• Factores de riesgo están relacionados con la inmunosupresión.
• Se conoce como infección remota" posterior a 2 años
• Tiene menos linfadenopatías y necrosis caseosa

Cuadro clínico de TB

• Fiebre, diaforesis nocturna, tos progresiva (más de 2 semanas), fatiga, disnea y hemoptisis.
• Puede presentar anorexia y síndrome consuntivo.

Tratamiento para Tuberculosis pulmonar

• La fase inicial o de inducción dura 2 meses con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• La fase de mantenimiento dura 4 meses con isoniazida y rifampicina.
• La curación se logra en el 95-98% de los casos con cepas susceptibles.
• El tratamiento para la TB latente es isoniazida + rifampicina durante 3 meses.
• En pacientes con VIH, el tratamiento se extiende hasta 6-9 meses.

Isoniazida (INH)

• Inhibe la síntesis de ácido micólico.
• Es el fármaco más activo contra la tuberculosis.
• Su estructura es similar a la piridoxina (vit B6).
• Es bactericida para bacilo activo
• Menos eficaz en micobacterias atípicas.
• Tiene actividad extra e intracelular.
• Tiene absorción gastrointestinal rápida
• Se distribuye en todos los tejidos y líquidos
• Se metaboliza en hígado
• La dosis es de 300 mg al día

Reacciones de la INH

• Neurotoxicidad (insomnio, neuritis periférica, temblor), requiere administración de piridoxina.
• Hepatotoxicidad (ictericia, hepatitis, PFHs anormales)
• Puede causar un síndrome similar al lupus.
• Eleva niveles de fármacos como fenitoína y warfarina.

Rifampicina

• Antibiótico producido por Amycolatopsis rifamycinica.
• Incluye cocos grampositivos, cocos gramnegativos, Neisseria, Haemophilus, bacterias entéricas, micobacterias y Chlamydia.
• Inhibe la síntesis de RNA, uniéndose a la polimerasa de RNA bacteriana, resultando bactericida.
• Penetra tejidos, células fagocíticas y líquidos corporales.
• Presenta resistencia en el 8-10% de los casos.
• Su eliminación es en heces.
• Se usa para infecciones micobacterianas a 10 mg/kg/día hasta 600 mg/día VO.
• Útil en micobacterias atípicas y lepra.
• Es proflilaxis a isoniazida.
• Elimina los meningococcos
• 600 mg 2 veces al día durante 2 días
• Es usado para endocarditis bacteriana en válvula protésica.
• Sus reacciones adversas la orina, saliva, lágrimas y lentes de contacto de color naranja.
• Puede causar exantemas cutáneos, trombocitopenia, nefritis, ictericia colestática y hepatitis.
• Causa proteinuria de cadena ligera, fiebre, mialgias, anemia, trombocitopenia
• Necrosis tubular aguda

Etambutol

• Es un compuesto sintético hidrosoluble con absorción gastrointestinal adecuada.
• La dosis es de 15-25 mg/kg/día.
• Para TB meníngea: 50 mg/kg 2 veces por semana.
• Con metabolismo hepático (20%).
• Se elimina 50% en orina sin cambios y 20% en heces.
• Atraviesa la BHE con meninges inflamadas
• Deberá reajustarse la dosis en insuficiencia renal
• Tiene propiedades bacteriostáticas

Reacciones adversas del Etambutol

• Hipersensibilidad (rara)
• Neuritis retrobulbar (más común), con pérdida de la agudeza visual y ceguera para el color rojo y verde.
• Contraindicado en niños menores de 13 años.

Pirazinamida (PZA)

• Actúa en pH ácido y es activa intracelularmente (macrófagos).
• Se transforma en ácido pirazinoico, alterando el metabolismo de la membrana celular micobacteriana.
• Es bactericida y bien absorbida del aparato gastrointestinal.
• Se distribuye en tejidos incluyendo meninges inflamadas.
• Tiene excreción renal y debe ajustarse la dosis en insuficiencia renal.

PZA- Tratamiento de TB

• La dosis es de 25 a 30 mg/kg/día, o 40-50 mg/kg dos a tres veces por semana.

PZA- Reacciones Adversas

• Hepatotoxicidad (1-5%).
• Náuseas y vómito.
• Fiebre medicamentosa e hiperuricemia.
• Puede provocar artritis gotosa aguda y está contraindicada en embarazo.

Estreptomicina

• Aminoglucósido que inhibe la síntesis de proteínas.
• Principalmente micobacteriana extracelular.
• Atraviesa la BHE con meninges inflamadas.
• Requiere administración parenteral.
• Se usa como sulfato de estreptomicina.
• Usos clínicos: formas graves de tuberculosis, meningitis tímica, enfermedad diseminada e infecciones resistentes.
• Posología: 15 mg/kg/día.
• Dosis máxima: 1 a 1.5 g/día vía intramuscular o intravenosa.
• Es nefrotóxica y ototóxica.

Dotbal

• Dotbal es un tratamiento supervisado para la fase intensiva y la fase de sosten
• Fase intensiva incluye rifampicina, isoniacida, pirazinamida y etambutol
• La fase de sosten incluye rifampicina y isoniacida

Prevención

• La quimioprofilaxis primaria implica isoniacida 300 mg/día sin infección.
• La quimioprofilaxis secundaria evita que infectados desarrollen la enfermedad.
• Se administra por 6 meses o 12 en SIDA.
• Es necesario descartar la enfermedad tuberculosa.

Fármacos de segunda línea

• Se consideran en caso de resistencia, fracaso del tratamiento o reacciones adversas a medicamentos de primera elección.

Etionamida

• Análogo estructural de isoniacida.
• Su metabolismo es hepático.
• Alcanza concentraciones en LCR iguales a las séricas.
• La dosis es de 15 mg/kg/día, màx. 1 g/día.
• Causa irritación gástrica y es hepatotóxica.
• Puede causar síntomas neurológicos, como neuropatía periférica y neuritis óptica.

Capreomicina

• Es un antibiótico peptídico que inhibe la síntesis proteica.
• Se administra vía IM (dolor y abscesos estériles).
• La dosis es de 15 mg/kg/día.
• Útil en cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a estreptomicina y amikacina.
• Es nefrotóxica y ototóxica.

Amikacina

• Activa contra micobacterias atípicas y multiresistentes, sin resistencia cruzada con estreptomicina.
• Dosis: 15 mg/kg/día IM o IV 5 días/semana, o 1-1.5 g 2-3 veces/semana.

Fluoroquinolonas

• Ciprofloxacina se administra a 750 mg vo 2 veces al día.
• Levofloxacina se administra a 500-750 mg diarios.
• Moxifloxacina se administra a 400 mg al día.
• Actividad contra M. tuberculosis y micobacterias atípicas.
• Moxifloxacina es la más activa contra M. tuberculosis.
• Ciprofloxacina es la más activa contra micobacterias atípicas.

Linezolid

• Es un agente antituberculoso útil en cepas multiresistentes administrado a 600 mg diarios en adultos.
• Puede causar aplasia medular, neuropatía óptica y periférica reversible.
• Es un fármaco de última elección en infecciones por cepas multiresistentes.

Farmacos activos para Micobacterias atípicas

• El 10% de infecciones de micobacterias son por micobacterias
• Son menos susceptibles
• Macrolidos como Eritromicina, Claritromicina y azitromicina
• y Sulfonamidas
• Tetraciclinas

Lepra

• Enfermedad de hansen desde 1873
• Infection por Micobacterium Leprae
• Patogeno intercelular
• Órganos más afectados son la piel y el sistema respiratorio y nervioso
• Diagnóstico basado en daño de piel y pérdida de sensibilidad

Lepra

• Introducción del tratamiento multiple por OMS en 1982
• Dapsopa, Rifampicina y Clozazimina son los fármacos utiles

Régimen

• Lepra tubeucoloide: Dapsopa y Rifampicina por 12 meeses
• Lepra lepromatosa: Dapsopa y Rifampicina y clofazimina pro 24 meses

Dapsona

• Reajustar en falla renal, relacionada a sulfonamidas
• Se da 100 mg al día
• Causa problemas gastrointesitnales y fiebre

Rifampicina

• Útil para la lepra lepromatosa con una dosis de 600 mg al día
• Existe un riesgo a la resistencia por la que hay que usar de forma combinada

Clofazimina

• Es una lenazina colorante alternativa para la dapsona con mecánismo de acción desconocido
• La absorción puede cambiarse y es liberada por las heces
• Se puede almacenar en piel, vida media de 2 meses
• Cuando no hay resistencia al tratamiento de Sulfonas o intolerancia usar 100 mg al día VO
• Efecto adverso más prominente:coloración de la piel del rojo al café y al negro

Segunda línea

• Minociclina
• Claritromicina
• Fluoroquinolonas