Module M5: Qu'est-ce que l'éthique ?

• Module M5 : Psychologie Médicale et Éthique, Fiche de cours n°3.
• Sujet: Qu'est-ce que l'éthique.

Introduction : Pourquoi parler d'éthique ?

• La relation de soins intensifie un questionnement inéluctable.
• Les questionnements éthiques sont présents dans toute l'histoire humaine.
• Il s'agit de construire, dans une situation d'incertitude, une action vers ce qui semblerait bien ou juste de faire.
• Question à se poser: qu'est-ce que le « bien » ?
• Question à se poser: quelles sont les mœurs collectives pour « vivre ensemble » ?
• Questionner le rapport individuel aux mœurs collectives.
• Exemple: Avoir des symptômes de la COVID-19 et le dilemme du réveillon de la Saint-Sylvestre, entre amis, d'autant plus si on visite les grands-parents le lendemain.
• Le noyau éthique de la médecine tourne autour d'une asymétrie.
• Le médecin est en position de puissance, de pouvoir sur le patient.
• Le patient est en position vulnérable.
• La médecine a une place privilégiée dans la construction des représentations, comportements et normes sociales.
• La relation médecin-malade est une position d'influence sociétale.
• Exemple: La construction d'un discours autour de la chloroquine par le Pr. Didier Raoult.
• Situations de fin de vie impliquent une tension entre soulager les souffrances et prolonger la vie.
• Exemple: Prolongation de la vie pour permettre au fils du patient de venir lui dire au revoir, au risque de ne plus pouvoir injecter de morphine car dégradation veineuse trop importante.
• Un diagnostic prénatal, à évolution incertaine, pose la question de l'accompagnement difficile par le soignant.
• Questionnement face à une femme enceinte concernant une potentielle interruption médicale de grossesse.
• Une échographie peut dépister une anomalie congénitale pouvant engendrer des troubles neurologiques mineurs à majeurs dans 2/3 des cas.

Constat de dérives récurrentes dans l'histoire

• L'essor de la médecine scientifique au XIXe siècle a mené à des expérimentations sans encadrement.
• Les études scientifiques étaient menées sans attention aux sujets de la recherche.
• Les populations les plus fragiles étaient utilisées comme cobayes, dans un souci de bien commun et collectif.
• Exemples de populations étudiées: vieux, enfants, femmes, « fous », prisonniers, condamnés à mort (Pasteur), soldats, noirs.
• Premières législations en Allemagne au début du XXe siècle.
• Encadrement pour lutter contre le pouvoir des médecins et scientifiques.
• Information préalable et consentement explicite (1900).
• Possibilité d'interrompre l'expérimentation.
• Interdiction de l'expérimentation chez les personnes qui ne sont pas en mesure de délivrer leur consentement (nouveau-nés, « mourants »).
• Echec des premières législations.
• Processus caché mais connu de l'Université, des facultés de médecine et de l'industrie pharmaceutique.
• Avant et pendant la seconde guerre mondiale, des expérimentations nazies ont lieu sur des êtres humains considérés comme du matériel biologique dénué de droits.
• Expérimentations sur des "sous-catégories" d'humains.
• But médical: paludisme, typhus.
• But militaire: hypothermie, hautes altitudes.
• But idéologique: stérilisation, caractère racial du sang.
• Le Code de Nuremberg (1947) est une réaction internationale face aux dérives nazies.
• Critères pour développer une recherche: recherche pertinente, ne pouvant être faite autrement; initiée auparavant chez les animaux; faite par des équipes compétentes.
• Information complète et nécessité d'un consentement du sujet.
• Possibilité de rétractation à tout moment.
• Eviter toute souffrance ou risque disproportionné.
• Publications en 1966 par H. Beecher.
• 22 expérimentations contestables sur des humains.
• Exemples: injection de cellules cancéreuses à des personnes âgées séniles; injection du virus de l'hépatite B à des enfants avec retards mentaux; injections de plutonium à des sujets non consentants, etc.
• Des dérives post-Nuremberg existent encore.
• Instrumentalisation des sujets pour servir le bien commun.
• Tension entre accroissement des connaissances et respect des personnes.
• Dilemme éthique: situations difficiles à encadrer par la loi.
• Exemple: scandale d'un essai de transplantation, sans consentement, d'une personne dans un état végétatif chronique, en France.

Apparition de nouveaux défis avec l'apparition continue de nouvelles techniques biomédicales

• Naître, vivre et mourir en compagnie de la technique.
• Avant, morts principalement naturelles.
• Aujourd'hui, 48% des décès sont précédés d'une décision qui peut influer sur la durée de vie.
• Question de savoir comment construire un « juste » rapport à la technique.
• Question de savoir jusqu'où il est juste de prolonger artificiellement la vie.
• Se questionner sur l'acharnement thérapeutique: soigner, mais jusqu'où est-ce trop soigner ?

Exemple de la maladie de Charcot

• Introduction aux questions éthiques face à de nouveaux défis.
• La Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) est une maladie assez fréquente, touchant des malades assez jeunes (55-60 ans).
• Elle entraîne des paralysies ascendantes: jambes, puis bras, puis muscles de la déglutition, puis muscles de la respiration, jusqu'aux fonctions neurologiques.
• Il n'y a pas de traitement pour cette maladie.
• On ne peut que compenser les fonctions vitales par la technique (plusieurs mois voire années).
• Exemples: nutrition artificielle via une sonde dans l'estomac, ventilation artificielle via un masque de ventilation.
• Questionnement autour de cette situation, de l'information du patient concernant un potentiel recours à ces méthodes artificielles.
• Considérer le changement d'avis du patient : d'abord d'accord puis arrêt ensuite.
• Questionner une sédation pour éviter toute souffrance à l'arrêt de la respiration artificielle.
• Question du consentement face à l'évolution de la maladie empêchant la personne d'exprimer sa volonté.
• Exemple de situation éthique: femme quadriplégique faisant régulièrement des fausses routes, nécessitant une nutrition artificielle par sonde gastrique, mais refusant toute forme de nutrition artificielle.

Exemple d'une rare maladie hématologique

• Il est nécessaire de prendre une décision face à une sorte de leucémie.
• Une transfusion est nécessaire plusieurs jours par semaine, avec des antibiotiques.
• Il est important de savoir s’il est juste de transfuser le patient tous les 3 jours et de savoir à qui administrer un antibiotique puissant et onéreux.
• Considérer la question du coût à supporter pour la collectivité.
• Se poser la question de la résistance des microbes aux antibiotiques, ce qui a une conséquence pour toute la population.

Demande sociale croissante adressée à la médecine

• Il y a une contestation d'une bienfaisance paternaliste ou d'une autorité magistrale.
• Crainte d'une instrumentalisation par la médecine.
• Souhait de disposer des techniques biomédicales selon sa volonté.
• Droits des patients à l'information.
• Droit au refus des traitements et la rédaction de directives anticipées.
• Société plutôt contre l'acharnement thérapeutique.
• Revendication de nouveaux droits = « aide à mourir » : droit, dans des circonstances très précises, au suicide assisté, voire injection par le médecin si le patient est dans l'incapacité de le faire lui-même.
• Sédation profonde et continue maintenue jusqu'au décès dans le cas d'une maladie incurable, en phase terminale, engendrant des souffrances réfractaires aux traitements.
• Chirurgie esthétique, congélation d'ovocytes à la demande.
• Euthanasie : injection par un médecin d'un produit létal, provoquant la mort.
• Interdite en France, autorisée en Belgique depuis 2002.
• Suicide assisté : administration par le patient lui-même d'un produit létal prescrit par un médecin.
• Fonctions de la médecine face à la demande des citoyens:
• Question de la place des croyances et repères éthiques différents entre soignant et patient.
• Question de savoir s'il est juste que le travail de la médecine soit de répondre à la demande sociale
• Question d'un cadre légal associé.
• Exemple : refus du médecin de pratiquer un acte au nom de la clause de conscience.

Une mutation collective et symbolique face à la souffrance et au sens

• Société française non uniforme.
• Pas UNE morale qui maintient l'ensemble de la société.
• Représentations sociales différentes selon les individus.
• Selon P. Boitte, la sécularisation est le passage d’une société symbolique à une société technologique visant à maîtriser de manière rationnelle le tout de la vie.
• Moindre prégnance des systèmes religieux et philosophiques.
• Question de la façon d'orienter des traitements qui respectent les représentations des uns et des autres.
• Question à se poser : jusqu’où peut-on aller dans le respect de la liberté qu'a l'autre de conduire sa propre existence ?
• Question de savoir si le malade est prêt à accepter qu'un professionnel de santé a aussi sa propre liberté dans sa façon de soigner ?
• La responsabilité médicale face à la demande sociale implique un rapport au naître, croître, vivre, souffrir, mourir.
• L'instance médicale en première ligne évolue dans la pluralité des repères contemporains.
• Les repères incluent le sain et pathologique, normal et anormal, limite et illimité, bien et mal, juste et injuste.

Qu'est-ce que l'éthique ?

• L'éthique est un questionnement sur le bien.
• Il s'agit d'un questionnement sur le bien-fondé de l'action.
• Il ne s'agit pas d'un questionnement désincarné ni théorique.
• Exemple de questionnement: Est-il juste de transfuser une personne ? ; Est-il juste de faire une interruption médicale de grossesse chez une femme pour soigner par chimiothérapie le cancer tout juste découvert ?
• Nul ne sait ce qu'est le « bien ».
• Le bien peut être bon, juste, devoir, souhaitable, moins pire.
• Nécessité de construire, individuellement et collectivement, une détermination de ce qui semble le « bien ».
• L'éthique est un travail par le langage, la discussion sur ce qui serait le plus juste de faire dans une situation concrète et précise.
• Au sein même de l'étymologie du mot, deux dimensions existent.
• Ethos: habitude, usage, coutume de la Cité = Ce qui est conforme aux pratiques codifiées (lois, codes, droit, normes).
• Êthos : séjour, lieu habituel = Ce qui concerne notre manière d'être, notre comportement.
• Dimension individuelle: concerne notre vertu personnelle.
• J.-Ph. Pierron dit que l'éthos est « cette façon dont l'homme habite le monde, cherche à s'y tenir et à s'y maintenir ».
• Exemple d'une dimension collective : habitude de l'hôpital de continuer de transfuser les patients.
• Exemple de dimension individuelle: situation d'un manque de poches de sang et question de savoir s'il est juste de transfuser un patient ne faisant pas d'effort pour aller mieux.
• Déterminer ce qui est bien ou juste de faire par un travail argumentatif.
• Selon C. Lefève, l'éthique est « une réflexion rationnelle sur les principes, les valeurs, les règles de l'action humain ».
• Question de savoir si la raison est première ou seconde dans une réflexion.
• La raison peut venir justifier ou argumenter ce qu'une émotion ou une inclination aurait pensé.
• Mais il existe une part de l'imagination pour anticiper le futur.
• Une part d'émotion, d’intuition, de pulsion se conjugue à la rationalité
• Ruwen Ogien dans « l'influence de l'odeur des croissants chauds sur la bonté humaine » rapporte qu'un comportement plus empathique est observé chez des personnes sentant l'odeur des croissants.
• La réflexion éthique ainsi composée d'une dimension rationnelle, réflexive et d'une dimension subjective (émotions).
• Distinction entre « intuitions morales », « valeurs théoriques » et « valeurs incarnées » (M. Spranzi).
• Exemple: être dans l'incapacité (êthos) de participer à un suicide assisté ou une euthanasie sans pouvoir l'expliquer de façon rationnelle.
• Que faire pour bien faire ?
• Appel à la subjectivité de chacun : intuition, émotion, vécu.
• Appel à la délibération, individuelle et collective, en interdisciplinarité.
• Argumentation par la raison.
• Ouverture aux savoirs biomédicaux, aux droits, aux sciences humaines, à la philosophie, aux traditions religieuses et spirituelles.
• En pratique, l'éthique est un cheminement.
• Reconnaître et accepter le malaise, la déstabilisation.
• Sans déstabilisation initiale, pas de questionnement donc pas de réflexion éthique.
• Parfois discret ou envahissant.
• Exemple: l'infirmière qui entre dans la chambre du patient sans frapper à la porte; chirurgien demandant une pratique illégale à des élèves de 2eme années qui peut être un viol.
• Certains étudiants n'ont pas ressenti de malaise.
• Certains étudiants ont ressenti un malaise et ont préféré s'abstenir.
• Apprendre à se questionner et à formuler son vécu et sa propre pensée.
• S'ouvrir et apprendre à discuter.
• Tenir sa position, comprendre et respecter celle de l'autre.
• Décider.
• Mettre en œuvre.
• Relire les conséquences de l'action, la forme du processus décisionnel, les arguments énoncés et retenus.
• Et ainsi développer une sagesse pratique.
• L'éthique est différente de la visée de la connaissance.
• L'éthique n'est pas l'obéissance systématique aux protocoles.
• L'éthique n'est pas réduite à l'application de la loi.
• L'éthique ne se limite pas aux règles de conduites professionnelles.
• L'éthique n'est pas faire ce que je veux.

Qu'est-ce que la morale ?

• Introduction: Distinction existante entre ces termes pour certains, ou simple problème de traduction pour d'autres.
• Morale d’un mot venant du latin morales ce qui est comme elle touche aux moeurs.
• Aliénation sociale selon Nietzsche « la moralité est l’instinct du troupeau dans l’individu ».
• La morale est une entrave à la liberté et à la créativité.
• La morale est un système collectif transmis de génération à génération.
• La morale implique l'intériorisation de normes impératives, sans interrogation sur sa pertinence.
• Les 3 grands interdits retrouvés la plupart des cultures: Homicide, l'inceste et le mensonge.
• Transmission d'une forme de valeurs, de nécessité d'argumentation par l'éducation et la culture.

Question de la limite à la morale et droit

• Qu'est-ce que la morale?: les limites à la morale et aux interdits.
• La position morale dit la vérité car il est interdit de mentir.
• Position éthique mentir au nom d'un bien jugé supérieur, la lutte des Français contre les Allemands, et la défense de résistants.
• Transparence dans la transparence, donc donner toute l'information à l'autre ou pas juste de donner toute l'information vue l'anxiété du patient, car cela majorera son malheur.
• Les interdits peuvent induire une déresponsabilisation et brider la réflexion personnelle et de conformer de confortant le pouvoir d'une partie de la société sur une autre comme l'excision.
• Femme refuse le traitement car peur d'aggraver le cancer, mais l'infirmier ne peut plus supporter voir la patiente souffrir et lui injecte un traitement.
• Mais il a la possibilité de respecter les valeurs de la patiente sans lui mentir ouvertement car si elle demande il dira la vérité.

Généralités sur le droit

• Qu'est-ce que le droit?: le droit des personnes est supérieur à celui de l'état et pas imposer un traitement à un patient.
• Qu'est-ce que le droit: il impose tout de même le pas qu'il se produise des tortures.
• Le droit ne dit pas que un soignant peut faire ce qu'il souhaite si il ne connaît pas son cancer.
• Interdiction du voile dans les lieux publics, pour la sécurité l'instrumentation du corps.
• le droit est en harmonie ou sans harmonie entre les hommes ou loi.
• Le droit est à l'écoute, à l'écoute du bien des personnes.

Prélevement des organes

• Question du prélèvement des organes et opposition de la famille du défunt.
• Toute personne est donneur d'organes.
• Respect par les équipes de prélèvement du choix de la famille.
• en tant pratique: divergence entre éthique et droit.

L'ETHIQUE, DROIT ET MORALE (J PH COBBAULT)

• En éthique le plus important est de déterminer le bien, en droit l’important est de déterminer le bien et le mal.
• La morale est de savoir les problèmes de société et comment protéger les faibles du pouvoir, La morale à la sanction à la protection.