Module de Pédiatrie : Diarrhées Chroniques

Module de Pédiatrie : Diarrhées Chroniques de l'Enfant

• Introduction
  • Diarrhée chronique (DC) est un motif fréquent de consultation chez l'enfant.
  • Le diagnostic étiologique pose un problème.
  • La démarche diagnostique comporte 3 étapes :
    • Confirmer la réalité de la DC
    • Évaluer le retentissement de la DC
    • Rechercher l'étiologie de la DC

Confirmer la Réalité de la DC

• Fréquence des selles
  • 4 à 6 selles/jour : allaitement maternel
  • 1 à 3 selles/jour : allaitement artificiel
  • 1 à 2 selles/jour : après l'âge de 1 an
• Consistance des selles
  • Aspect hydrique, liquide, graisseux, glairo-sanglant
• Volume des selles
  • Supérieur à 2% du poids corporel
  • Pendant au moins 3 jours consécutifs
• Caractère chronique
  • Durée : > 3-4 semaines
• Caractère récidivant
  • Périodes de diarrhées répétées
• Eliminer les fausses diarrhées
  • Selles liquides peu volumineuses
  • Alternance diarrhée/constipation
  • Présence d'un fécalome au TR/ASP (examen)

Évaluer le Retentissement de la DC

• Retentissement nutritionnel
  • Stagnation ou perte pondérale sur la courbe de poids
  • Évaluation de la dénutrition :
    • Perte de masse grasse (pannicule adipeux, pli cutané tricipital)
    • Perte de la masse maigre (amyotrophie)
    • Calcul du rapport poids/taille et IMC
  • Recherche de signes carentiels chroniques :
    • Anomalies des phanères
    • Œdèmes
    • Signes d'anémie (pâleur, tachycardie)
    • Souffle cardiaque anorganique
    • Signes de rachitisme
• Retentissement sur le Développement Psycho-moteur (DPM) et comportement
  • Rechercher une hypotonie
  • Retard des acquisitions psychomotrices
  • Modifications du comportement :
    • Apathie
    • Perte de l'activité ludique
    • Enfant triste et grognon (pouvant orienter vers la maladie cœliaque)
• Retentissement sur la croissance et le développement pubertaire
  • Établir les courbes de croissance (poids et taille)
  • Courbe de poids : normale, infléchissement, cassure
  • Courbe de taille : infléchissement apparaissant après la cassure de la courbe de poids, indiquant des problèmes antérieurs
  • Évaluation du stade pubertaire chez l'enfant et l'adolescent avec les scores de Tanner

Rechercher l'Étiologie de la DC

• Interrogatoire
  • Âge : néonatal, petite ou grande enfance
  • Antécédents personnels (médicaments, chirurgies, etc.)
  • Histoire diététique :
    • Allaitement maternel ou artificiel
    • Diversification alimentaire
    • Âge d'introduction d'aliments spécifiques (PLV, gluten)
    • Relation entre modifications alimentaires et troubles digestifs
    • Effet d'éventuels régimes d'exclusion
  • Signes associés:
    • Fièvre
    • Vomissements
    • Toux chronique
    • Signes cutanés
    • Signes allergiques
• Examen clinique
  • Recherche de signes de malabsorption:
    • Cassure de la courbe de croissance
    • Pâleur cutanéomuqueuse
    • Œdèmes des membres, problèmes de phanères
  • Examen physique complet
  • Aspect des selles (couleur, consistance)
• Examens complémentaires
  • Bilan de retentissement : NFS, fer sérique, albumine, bilan phosphocalcique, bilan lipidique
  • Bilan étiologique :
    • Coproculture
    • EPS (Études Parasitologiques des Selles)
    • Recherche de sucres réducteurs
    • Test de la sueur
    • FOGD (Fibroscopie Oesophago-Gastro-Duodénale
    • Biopsie jéjunale
    • Élastase fécale
    • RAST aux PLV

Etiologies Orientées par le Contexte

• En cas de diarrhée à début aigu

  • Cause infectieuse (si début fébrile) : colite infectieuse, entéropathie post-infectieuse
  • Intolérance secondaire au lactose
  • APLV (Allergie aux protéines de lait de vache)

• En cas de retour d'un pays étranger

  • Gastroenterites à germes habituels prolongées
  • Giardiase/Amibiase
  • Tuberculose intestinale

• DC sévères à début néonatal

  • Intolérance au lactose ou au glucose/galactose
  • Malabsorption des sels biliaires
  • Diarrhées sodée/chlorée congénitales

• DC en cas de traitements particuliers

  • ATB : diarrhée par déséquilibre de la flore intestinale ou par prolifération bactérienne pathogène
  • Cancers, CT/RT abdominale

• DC après chirurgie digestive

  • Malabsorption intestinale globale
  • Malabsorption des sels biliaires
  • Diarrhée motrice postprandiale
  • Pullulation intestinale

• DC en cas de déficit immunitaire

  • Infection récurrente ou à germe opportuniste
  • Colite chronique à début précoce
  • Chute de cordon tardive

• DC par maldigestion

  • Mucoviscidose
  • Insuffisance pancréatique externe
  • Déficit en sels biliaires

• DC par malabsorption

  • Maladie cœliaque
  • APLV (Allergie aux protéines de lait de vache)
  • Parasitoses intestinales
  • Maladie de Crohn
  • Entéropathies exsudative
  • Déficits immunitaires
  • Entéropathie à éosinophiles/auto-immunes

• DC de colites inflammatoires

  • Colite infectieuse
  • APLV
  • Maladie de Crohn
  • Rectocolite hémorragique
  • Colite inclassée

Intolérance au Gluten (Maladie Cœliaque)

• Définition (3 critères):

  • Syndrome de malabsorption + atrophie villositaire
  • Guérison des troubles après exclusion du gluten
  • Réapparition des signes cliniques et/ou lésions histologiques lors de la réintroduction du gluten.

• Physiopathologie :

  • Entéropathie chronique avec atrophie villositaire associée à une réponse immunitaire muqueuse inappropriée à la gliadine de blé, survenant chez un sujet génétiquement prédisposé.

• Clinique :

  • Tableau typique : Cassure de la courbe de poids après introduction du gluten (6-12 mois).
  • Diarrhée (bouse de vache, molle, liquide, pâles et fétides)
  • Ballonnement abdominal + membres grêles
  • Fonte du pannicule adipeux et amyotrophie
  • Troubles du caractère (triste, apathique, anémique)

• Paraclinique

  • Biologie : Anémie hypochrome microcytaire, hyposidérémique, carence en folates, hypoprotidémie/hypoalbuminémie.
  • Radiologie : Retard de maturation osseuse.
  • Sérologie : Anticorps IgA anti-transglutaminases (sensibilité et spécificité > 95%).
  • Diagnostic formel : Biopsie du grêle, atrophie totale des villosités, infiltration lymphoplasmocytaire.

Allergie aux Protéines de Lait de Vache (APLV)

• Définition : Existence de signes digestifs et extra-digestifs en rapport avec un état d'hypersensibilité à l'introduction de PLV.
• Anamnèse : Début précoce (premières semaines ou mois), clinique variable (avec ou sans IgE médiée), symptômes possibles: œdèmes, signes respiratoires, colite.
• Terrain atopique: 20 à 60 % des cas.
• Diagnostic : disparition des symptômes sous régime d'exclusion, épreuve de réintroduction des protéines bovines chez le nourrisson rétabli (hôpital), dosage des IgE totales et spécifiques pour le lait de vache, tests cutanés (prick tests/patch tests).

Maladie de Crohn et Rectocolite hémorragique (RCH)

• Clinique (Crohn) : Touchant tout le tube digestif, selles glaireuses-sanglantes, retard de croissance, signes associés : fièvre, Affection extra-digestives, atteinte oculaire, articulaire, et périnéales (fissures, fistules).

• Clinique (RCH): Touchant le colon et le rectum, diarrhées glairo-sanglantes, rectorragies, retard staturo-pondéral, douleurs abdominales, signes extra-digestifs, endoscopie : muqueuse rouge oedématiée, saignemets au contact, sans intervalle de muqueuse saine

Conclusion

• Une démarche diagnostique rigoureuse est essentielle.
• Colopathie fonctionnelle si pas de retentissement nutritionnel
• Cause organique à rechercher avec une altération de la croissance.