L'intrapartum à risque élevé

Cours 10: L'intrapartum à risque élevé

• Ce cours aborde les soins infirmiers en périnatalité auprès de la famille, axé sur l'intrapartum à risque élevé.

Plan de Cours

• Travail + accouchement prématuré
• Rupture prématurée des membranes
• Dystocie
• Déclenchement + augmentation du travail
• Accouchement assisté
• Accouchement par césarienne
• Urgences obstétricales

Travail + accouchement prématuré

• Travail prématuré se définit comme des contractions utérines régulières survenant entre la 20e et la 37e semaine de grossesse.
• Accouchement prématuré est un accouchement qui se produit avant la 37e semaine de grossesse.
• Faible poids à la naissance est un poids inférieur à 2 500g à la naissance.
• Les causes incluent la rupture prématurée des membranes, le travail prématuré avec membranes intactes, et des raisons médicales.
• Les accouchements prématurés sont classés en spontanés ou sur indication médicale.

Accouchements Prématurés Spontanés

• Les facteurs de risques incluent un antécédent d'accouchement prématuré, l'insuffisance cervicale, les malformations utérines, les infections, une rupture prématurée des membranes, les saignements, une grossesse multiple, le polyhydramnios, des anomalies fœtales, un faible poids avant la grossesse, l'obésité, le stress, l'abus de substances et un âge avancé.

Accouchements Prématurés sur Indication Médicale.

• Les motifs d'indication sont la prééclampsie ou l'éclampsie, la souffrance fœtale, le RCIU, le décollement placentaire, la mort fœtale intra-utérine, le diabète avec complications, la chorioamnionite et une grossesse multiple.
• La seule cause définitive d'un de travail prématuré est une infection.

Complications fœtales d'un accouchement prématuré, à court terme

• Syndrome de détresse respiratoire
• Hémorragie intraventriculaire
• Entérocolite nécrosante

Complications fœtales d'un accouchement prématuré, à long terme

• Trouble de CNS
• Retard du développement neurologique
• Complications/séquelles respiratoires
• Troubles de vision + d'ouïe

Indicateurs de travail + accouchement prématuré

• Fibronectine fœtale: Une glycoprotéine normalement présente dans les sécrétions cervicales/vaginales à la fin de la grossesse. Sa présence avant 34 semaines est associée au travail et à un accouchement prématuré.
• La fibronectine fœtale prédit seulement 25% des accouchements prématurés, mais un résultat négatif est un indicateur fiable que l'accouchement ne se déclenchera pas dans les 7 à 14 jours à venir.
• Mesure de la longueur du col par échographie transvaginale, une courte longueur du col à 34 semaines indique un risque plus élevé de travail prématuré.
• Un col inférieur à 25mm pour une grossesse monofoetale, ou inférieure à 20mm pour une grossesse gémellaire

Manifestations Cliniques

• Contractions fréquentes, espacées de moins de 10 minutes, durant au moins 1 heure
• Contractions utérines douloureuses ou indolores
• Crampes dans le bas de l'abdomen semblables à celles provoquées par la flatulence, accompagnées de diarrhée dans certains cas
• Lombalgie (plus bas que la taille) sourde, intermittente
• Crampes douloureuses comme des crampes menstruelles
• Douleur ou tension sus-pubienne
• Tension ou lourdeur pelvienne
• Pollakiurie
• Écoulement qui diffère de l'écoulement habituel par sa nature et sa quantité : plus épais (mucoïde) ou plus liquide (aqueux); sanguinolent, brun ou incolore, en plus grande quantité; odorant
• Rupture des membranes amniotiques

Que Faire en Présence de Symptômes de Travail Prématuré?

• Buvez deux ou trois verres d'eau ou de jus (sauf si vous souffrez du diabète gestationnel)
• Urinez
• Étendez-vous sur le côté gauche durant une heure.
• Déposez une main sur le haut de votre ventre pour sentir les contractions.
• Communiquez avec votre professionnel de la santé ou rendez-vous au centre hospitalier si les symptômes persistent.
• Reprenez doucement vos activités si les symptômes disparaissent
• Si l'un ou l'autre des symptômes suivants se manifestent, communiquez avec votre professionnel de la santé immédiatement: contractions toutes les 10 minutes ou moins durant 1 heure, saignement vaginal, écoulement vaginal odorant, écoulement liquide provenant du vagin, diminution des mouvements fœtaux.

Traitements de Prévention

• Progestérone
• Restrictions de l'activité sexuelle
• Restrictions des activités

Effets Indésirables de l'alitement

• Répercussions physiques sur la mère incluent risque de perte de poids, amyotrophie, déminéralisation osseuse, baisse du volume plasmatique et du débit cardiaque, risque de thrombophlébite, déconditionnement cardiaque, altération des habitudes intestinales, perturbation du sommeil, et prolongation du rétablissement postnatal.
• Répercussions psychosociales sur la mère incluent la perte du sentiment de maîtrise de la situation liée au renversement de rôle, dysphorie, anxiété, sentiment de culpabilité, ennui, et instabilité émotionnelle.
• Répercussions sur le réseau de soutien incluent stress dû au renversement de rôle, contraintes financières, et crainte pour le bien-être de la mère et du fœtus.

Contre-indications de la Tocolyse

• Pour la mère, incluent la prééclampsie, l'hypertension artérielle, l'hémorragie antepartum importante, la cardiopathie, et l'accouchement imminent.
• Pour le fœtus incluent un âge gestationnel de 36 semaines ou plus, la mort fœtale tardive, une anomalie mortelle, et la chorioamnionite.

Suppression de l'Activité Utérine par la Tocolyse

• L'administration de médicaments arrête le travail lorsque les contractions et le changement cervical ont commencé.
• Prolongement de la grossesse de 48 heures ou plus, lorsqu’administrée avant 34e semaine.
• Permet l'administration de glucocorticoïdes et le transport de la parturiente à un centre tertiaire.

Pharmacothérapie pour la Tocolyse en Cas de Travail Prématuré

• Sulfate de magnésium :

  • Réduit la contractilité du myomètre.
  • Inefficacité probable pour la tocolyse, mais effet neuroprotecteur fætal possible.
  • Utilisé dans le cas d'un accouchement imminent à ≤31 6/7 semaines pour des fins de neuroprotection fœtale.
  • À entamer lorsque l'administration prénatale de sulfate de magnésium est pour la neuroprotection fœtale, et doit être abandonnée lorsque l'accouchement n'est plus imminent ou lorsque le traitement a atteint une durée maximale de 48 h.

• Inhibiteur calcique (Nifedipine) :

  • Relaxation des muscles lisses, incluant l'utérus, par blocage de l'entrée du calcium.
  • Utilisé dans plusieurs centres accoucheurs comme tolytique de premier recours.
  • Ne pas utiliser avec le sulfate de magnésium, ni avec un bêtamimétique.
  • Évaluer la mère et le fœtus conformément au protocole.
  • Ne pas recourir à la voie d'administration sublinguale.

Maturation Pulmonaire Fœtale par Glucocorticoïdes

• L'injection IM de béthaméthasone ou de dexaméthasone est administrée à la personne porteuse afin d'accélérer la maturation pulmonaire fœtale
• Réduit l'incidence de syndrome de détresse respiratoire, l'hémorragie ventriculaire et l'entérocolite nécrosante chez le NN
• Favorise la production d'enzymes qui font la synthèse + la libération du surfactant pulmonaire dans les alvéoles fœtales
• Administration entre 24e et 34e semaine chez toute personne à risque d'accouchement prématuré dans les 7 jours qui suivent
• Effets indésirables chez la personne porteuse : œdème pulmonaire et exacerbation de comorbidité (DM, HTN, infections, anxiété)

Préparation à un Accouchement Imminent

• Collecte de données sur l'histoire, DPA/semaines de gestation
• Ultrasons
• SV
• FCF + activité utérine (CTX)
• Examen vaginal PRN
• Tests (FNf, urine, prise de sang)
• STéréoïdes
• Tocolytiques
• Antibiotiques
• Transport

Rupture Prématurée des Membranes

• La rupture des membranes avant le début du travail ou l'écoulement d'au moins une heure entre la rupture et le début des contractions.
• La cause d'environ 1/3 des accouchements prématurés
• Dû à un affaiblissement des membranes
• Les RPMP peuvent se passer à terme ou avant 37 semaines, avec des classification RPMP au 2e trimestre (avant 24 semaines), RPMP précoce (24e à la 34e semaine), et RPMP presque à terme (34 à 37 semaines).

Facteurs de Risque de RPMP

• Amniocentèse
• Insuffisance cervicale
• Infections
• Décollement placentaire
• Polyhydramnios
• Grossesse gémellaire
• Fumage

Complications de RPMP

• Chorioamnionite
• Septicémie
• Prolapsus du cordon
• Compression du cordon

Soins et traitements en Cas de RPMP

• Confirmer le diagnostic en évitant l'examen vaginal
• Évaluer le bien-être fœtal (ERF) + ultrasons
• Déterminer la présentation fœtale
• SV + tests/labos/cultures pour infections (urinaires, GBS)
• Administration d'antibiotiques au besoin
• Administration de glucocorticoïdes (si RPMP)

Que Faire en Cas de RPMP?

• Vérifiez votre température toutes les quatre heures le jour.
• Communiquez avec un professionnel de la santé si votre température est supérieure à 38 °C.
• Respectez les consignes ayant trait à l'alitement modifié.
• N'insérez rien dans votre vagin et abstenez-vous de toute relation sexuelle avec pénétration.
• Déterminez la présence de contractions utérines.
• Dénombrez les mouvements du fœtus chaque jour.
• Ne prenez pas de bain.
• Surveillez les signes d'écoulement vaginal nauséabond et de sensibilité ou de douleur utérine au toucher.
• Après la miction ou la selle, essuyez-vous d'un mouvement allant de l'avant à l'arrière.
• Conformez-vous au traitement antibiotique prescrit et présentez-vous aux consultations médicales prévues.

Dystocie

• Se caractérise par un travail difficile, long et anormal.
• Délai ou un arrêt dans le progrès du travail
• Une des causes les plus communes nécessitant un accouchement par césarienne.

Les 5 « P » qui influent sur le travail

• Puissance : CTX utérines ou poussées inefficaces
•  Passage : Altération de la structure pelvienne
•  Passager : L’origine fœtale
•  Position : Position pendant le travail + acc.
•  Psyché : Réaction psych. de la parturiente

Puissance Inefficace

• Les ctx utérines anormales entravent le processus de dilatation et l'effacement ou la descente du fœtus
• Utérus hypertonique + hypotonique
• Facteurs de risques: embonpoint, petite taille ou âge maternel avancé, anomalies utérines, la présentation/position non idéale du fœtus, disproportion céphalopelvienne, surstimulation utérine (ocytocine), déshydratation et analgésie/anesthésie.

Passage

• Dystocie pelvienne:des contractures anatomiques osseuses du bassin qui figent le diamètre pelvien.
• Dystocie des tissus mous: obstruction de la filière pelvigénitale par une anomalie anatomique qui ne concerne pas le bassin osseux.

Passager

• Les complications de ce type de dystocie incluent l'asphyxie fœtale, blessure/fracture fœtale, et lacération vaginale.
• Ceci tient compte des anomalies comme l'ascite majeure, une tumeur, anomalie du tube neural, et hydrocéphalie Disproportion céphalopelvienne et incluent la macrosomie, mauvaise position, obésité et grande taille parentale.

Position Fœtale, Variante Occipito-Sacrée

• La position occipito-sacrée représente la présentation fœtale la plus courante résultant en une mal présentation fœtale.
• Utiliser des mesures d'atténuation la dorsalgie durant la contraction.
• Effectuer des mesures de rotation de la tête du fœtus.

Présentation du Siège.

• Le siège est une mauvaise présentation courante, et peut être décomplété, complet, ou incomplet.
• A considérer lors de la gestion du travail et de l'accouchement pour la présentation du siège : la Grandeur fætale, EFM/MÉF continu, Type (complet, décomplété, incomplète), Help/assistance (inhalo, péds, salle d'op, 2e MD), IV x 2 (T+S, CBC), Progrès, Puissance, Ocytocin préparé, Smellie-Veit (manœuvres).

Ce qu'il Faut Retenir Sur le Prolapsus et Présentation

• Haut risque de prolapsus du cordon
• Ne jamais tirer sur le siège

Version Céphalique

• Déplacement du fœtus d'une présentation à une autre par le MD, soit de l'intérieur ou l'extérieur
• Se produit après 37 semaines
• Se produit lorsque le travail a commencé ou l'échographie est en avance
• Examen ÉRF pré et post-procedure
• Administration d'un tocolytique est fréquent
• Contre-indications: anomalies utérines, saignements, grossesse multiple, hydramnios signes d'insuffisance placentaire.
• Facteurs de réussite: présentation non engagée, souplesse abdominale, tête fœtale et siège complet.

Grossesse multiple

• Risques incluent mortalité périnatale liée à RCIU (retard de croissance intra-utérin) et prématurité. Les complications incluent un dysfonctionnement placentaire ou l'asphyxie fœtale, le prolapsus du cordon, une paralysie cérébrale et la dystocie.

Position de la Parturiente

• Détermine la relation entre les contractions utérines, le fœtus et le bassin
•  Peut être avantageuse ou désavantageuse
•  A revoir au cours 5 (diapos 21 à 30)

Réaction Psycologiques

• Le stress, l'anxiété, la douleur, l'absence de soutien et l'alitement peuvent causer la dystocie.
• En concentration élevée, les hormones et messagers chimiques peuvent diminuer la contractilité utérine.

Déclenchement du travail

• Amorcer des contractions chez la personne enceinte qui n’est pas en travail de façon à l’aider à accoucher par voie vaginale dans les prochaines 24 à 48 heures, pour faciliter l’expérience de naissance de façon le plus naturelle que possible
• Risques incluent un accouchement vaginal assisté et par césarienne, tachysystole utérine, chorioamnionite et prolapsus du cordon.

Indications À Priorité Élevée

• Complications hypertensives de la grossesse (hypertension gestationnelle ≥ 37 semaines, prééclampsie ou éclampsie)
• Maladie maternelle importante ne réagissant pas au traitement médical
• Hémorragie antepartum importante, mais stable
• Chorioamnionite
• Présence soupçonnée d'un danger grave pour le fœtus
• RPM lorsque le développement fœtal est à terme, en présence d'une colonisation maternelle aux streptocoques du groupe B

Autres Indications

• Décès fœtal intra-utérin. Diabète. Grossesse prolongée. RCIU.
• Grossesse gémellaire exempte de complications. Maladie allo-immune à terme ou près du terme
• Oligohydramnios et hypertension gestationnelle, et est effectué à terme ou près de ce dernier, absence de streptocoques du groupe B ou problèmes logistiques.

Indications Inacceptables

• Seraient un déclenchement proposé par le fournisseur de soins ou la parturiente pour des raisons de commodité ou en présence macrosomie fœtale.

Contre-Indications

• Souffrance fœtale aiguë ou une présentation de l'épaule, herpes génital actif, hémorragie non maîtrisée, et placenta praevia.

Interventions infirmières en générale

• Expliquer l'intervention
• Évaluer la FCF avant et après l'intervention

Interventions infirmières amniotome

• Mettre des piquets sous la patiente et exercer une légère pression sur le fond utérin,
• Documenter: l'heure de la rupture, la couleur, l'odeur, la quantité du liquide amniotique
• Faire une surveillance température régulière
• Examen vaginal post rupture des membranes
• Prolapsus du cordon risque
• Ne jamais faire amniotomie si vasa praevia : peut mener à risque asphyxie fœtale

Autres Méthodes de Déclenchement du Travail

• Stimulation des seins/expression manuelle
• Mythes incluent :
  • La marche
  • Hule de castor
  • Ananas
  • Dattes
  • Le coït

Augmentation du travail

• Stimuler les contractions utérines une fois que le travail se déroule naturellement et que le travail s'est ralenti.
• Amniotomie
• Les autres méthodes sont d'oxycotine IV synthétique de vider la vessie et de repositionner et relaxation.

Dystocie et Prévention

• Progestérone
• Restrictions de l’activité sexuelle
• Restrictions des activités

Accouchement assisté

• Anesthésie
• bladder vide
• Col Complète
• Détermine le station et position céphalique
• Equipement de forcep et monitiorage foetal
• Fontanelle et Gentle traction

Dystocie Avec Forceps

• Positionner et cuillère sur la tête foetale, attendre la contraction
• S'il y a absence de FCF, arrêter la traction.
• Il faudra cesser la procédure s'il y a échec d'application et absence de naissance apres 3 essais.

Accouchement à Avec Ventouse

• On attend de se voir progresser pendant les poussés.
• S'il y a absence de progrès à 2 efforts, et 4 contractions il faudra l’arrêter.
• S'il s'enlève à 3 reprises il ne faut pas le ré essayer

Les Complications des Ventouse et Forcepts

• Céphalhématome, déchirure du cuir chevelu, fracture crânienne et dommages des nerfs faces

Accouchement par césarienne

• La dystocie reste une indication principale

Pré Opératoire et Consentement

• On a besoin de la visite, documentation et explication claire avec le couple concernant les indication, risques et alternative
• Tester le groupe sanguin

Post Chirurgie Quoi a faire?

• On verifie à le transfer à réveil et stabilisation du couple et le NN
• Il faudra faire un examen physique de base, monitoage respiratoire, pansements IV, etc.

Accouchement Vaginal Contre Césarienne?

Les césariennes antérieures transversales et la bassins conforme.

Contreindications

AVAC est pas recommende chez toutes les femmes enceintes.

• Moins de 18 mois avant accouchments
• Plus qu’une rupture entraine le mort, placenta pas en place
• Vaisseaux font face au cou, etc.

Urgences Obstétricales

• Les problèmes se présenteront avec une irrégularité des FC, l'incapacité respiratoire et changements de contractions.

Travail trop Rapide des Facteurs

• Contractions en coup de fouet, décollement de placenta et usage de drogues.

Présence Excessive de Méconium

• Peut être liée à la position fœtale et l'importance
• Ne pas trop de stimuler quand à 100%, ou tonus musculaire ok

Dystocie Dessus Épaule

• L’Épaule ne peut pas en sortir, on changeant et soulevant Jambes.

Prolapsus de cordon

• S’Assurer la présentation des vaisseaux dans la cavité vaginale sont palpables.