Linee Guida S2K su Pemfigo

Introduzione al Pemfigo

• Il pemfigo è un gruppo di malattie bollose autoimmuni potenzialmente letali, caratterizzate da vesciche ed erosioni delle membrane mucose e della pelle.
• Senza trattamento immunosoppressivo, il pemfigo era quasi sempre fatale entro due anni dalla diagnosi.
• La sua incidenza è stimata a circa 2 nuovi casi ogni 1 milione di abitanti all'anno in Europa centrale.

Aggiornamento delle Linee Guida

• L'Accademia Europea di Dermatologia e Venereologia (EADV) ha aggiornato le linee guida per la gestione del pemfigo.
• Rituximab è stato approvato come trattamento di prima linea per il pemfigo volgare moderato e grave in Europa e negli Stati Uniti.
• Il processo di aggiornamento ha incluso un gruppo di scrittura e varie consultazioni con membri e organizzazioni di pazienti.

Raccomandazioni di Trattamento

• La terapia standard di prima linea include corticosteroidi sistemici (prednisone/prednisolone) e farmaci immunosoppressori come azatioprina e micofenolato mofetile.
• Rituximab ha portato a remissioni complete nell'80-90% dei pazienti, efficacia dimostrata anche in studi controllati randomizzati.

Valutazione Iniziale del Pemfigo

• È fondamentale confermare la diagnosi clinica e identificare co-morbidità attraverso un esame clinico dettagliato.
• Si deve specificare il tipo di coinvolgimento iniziale (cute, mucosa) e la sua estensione.
• La gravità della malattia può essere valutata tramite il punteggio Autoimmune Bullous Skin Intensity and Severity Score (ABSIS) o il Pemphigus Disease Area Index (PDAI).

Obiettivi Principali

• Confermare la diagnosi clinica di pemfigo e identificare qualsiasi fattore di rischio e severità.
• Valutare l'impatto sulla qualità della vita del paziente con strumenti specifici dermatologici e per malattie bollose autoimmuni.
• Indagare su recenti assunzioni di farmaci che possono indurre pemfigo.

Complicazioni e Considerazioni

• Le complicazioni possono derivare da infezioni batteriche e virali secondarie, con rischio di sepsi e insufficienza cardiaca.
• È importante considerare eventuali gravidanze e praticare metodi contraccettivi durante il trattamento immunosoppressivo.### Trattamento del Pemfigo
• D-penicillamina è raramente utilizzata per il pemfigo indotto da farmaci.
• È considerato opportuno interrompere ACE inibitori, beta-bloccanti e altri farmaci se c'è un'associazione temporale con la comparsa di lesioni.
• Un dermatologo esperto è fondamentale nella pianificazione del trattamento.
• La qualità della vita può essere valutata tramite questionari come DLQI, ABQOL e TABQOL.

Professionisti coinvolti

• Il medico di medicina generale e specialisti come internisti, cardiologi e altri possono supportare la gestione.
• Infermieri e fisioterapisti possono essere coinvolti per la cura domiciliare, soprattutto per pazienti anziani o disabili.
• La dietista può offrire supporto nutrizionale.

Esame fisico

• Valutare l'estensione delle lesioni cutanee e mucose e il grado di danno funzionale.
• Utilizzare sistemi di punteggio validati come PDAI o ABSIS per quantificare le lesioni.
• Documentare la storia medica, includendo sintomi come disfagia e perda di peso.

Presentazione clinica

• Pemfigo vulgaris inizia comunemente con lesioni della mucosa orale.
• Le lesioni cutanee possono manifestarsi settimane dopo le lesioni mucosali.
• Poiché il prurito non è tipico, il coinvolgimento delle unghie è possibile.

Diagnosi

• Basata su presentazione clinica, istopatologia, immunofluorescenza diretta e serologia.
• La biopsia per l'analisi istopatologica è essenziale.
• Gli autoanticorpi anti-Dsg sono presenti in oltre il 95% dei casi.

Trattamento iniziale

• Rituximab è raccomandato in combinazione con corticosteroidi sistemici.
• In alternativa, corticosteroidi sistemici da soli o insieme a farmaci immunosoppressori come azatioprina o micofenolato mofetile.
• Monitorare la risposta al trattamento e regolare la terapia in caso di assenza di controllo della malattia.

Complicanze

• Monitorare per effetti collaterali come meningite asettica e reazioni avverse ai farmaci.
• In caso di pemfigo paraneoplastico, consultare un oncologo per la gestione.
• Attenzione alla carenza di IgA, controindicata per la terapia IVIG.

Follow-up

• In pazienti in remissione completa, considerare infusi di rituximab a 6, 12 e 18 mesi.
• La valutazione e l'adattamento del trattamento devono essere basati sulla risposta individuale e sui livelli di anticorpi anti-Dsg.### Infusione di Rituximab
• Rituximab 500 mg è raccomandato per infusione a mese 12 e mese 18 in pazienti con anticorpi anti-Dsg ancora positivi.
• Non ci sono evidenze sufficienti per infusione sistematica di rituximab dopo mese 18 in pazienti in completa remissione.
• Monitoraggio dei valori di anticorpi anti-Dsg ELISA ogni sei mesi è essenziale.

Terapia di Mantenimento

• Ulteriori infusioni di rituximab possono essere considerate in caso di ri-aumento degli anticorpi anti-Dsg.
• Gli immunosoppressori convenzionali (azatiopina, mofetil micofenolato) possono essere utilizzati come terapia di prima linea se rituximab non è disponibile o ci sono controindicazioni.

Corticosteroidi

• Per pazienti sotto corticosteroidi, aumento raccomandato della dose di prednisone a 1.5 mg/kg/giorno.
• Pulsazioni di corticosteroidi intravenosi (metilprednisolone 0.5-1 g/giorno o desametasone 100 mg/giorno) possono essere somministrate ogni 3 settimane.

Monitoraggio e Valutazione

• Monitoraggio di attività enzimatica TPMT raccomandato prima di iniziare azatiopina.
• Pazienti con alta attività di TPMT possono ricevere dosi normali di azatiopina; dosi inferiori per pazienti con attività intermedia o bassa.

Trattamento di Pemfigo Severi/Refrattari

• IVIG 2 g/kg/ciclo raccomandato in caso di pazienti resistenti al trattamento.
• Ciclofosfamide (p.o. 50 mg/giorno o i.v. 500-750 mg/mese) considerato come trattamento di terza linea.

Vaccinazioni

• Vaccinazioni contro influenza stagionale e pneumococco raccomandate per pazienti in trattamento immunosoppressivo.
• Vaccinazioni standard dovrebbero essere aggiornate regolarmente.

Gestione dell'Osteoporosi

• Raccomandata la supplementazione di vitamina D e calcio all'inizio della terapia con glucocorticoidi.
• Considerare bisfosfonati in pazienti a rischio di osteoporosi (donne post-menopausa, uomini >50 anni).

Monitoraggio del Trattamento

• Valutazione clinica per controllare eventuali effetti collaterali (diabete, ipertensione, insufficienza cardiaca, infezioni, ecc.).
• Monitoraggio serologico della malattia tramite ELISA degli anticorpi anti-Dsg all'inizio del trattamento e ogni 3-6 mesi.

Interruzione del Trattamento

• L'interruzione è basata su sintomi clinici e negatività degli anticorpi anti-Dsg.
• Raccomandato omettere gli immunosoppressori 6-12 mesi dopo aver raggiunto la remissione completa.

Sequenze e Complicazioni

• Pemfigo può causare sequele a causa del coinvolgimento cutaneo e mucoase e effetti collaterali della terapia.
• È importante la richiesta di aiuto da centri di disabilità per supporto nelle sequele.