Leucemias Agudas en Pediatría

Leucemias Agudas en Pediatría

• Las leucemias agudas representan el 95% de los casos de leucemia en la población pediátrica.
• Dentro de las leucemias agudas, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la más frecuente, representando el 75%.
• La leucemia mieloblástica aguda (LMA) representa el 25% de las leucemias agudas pediátricas.
• Las leucemias crónicas representan el 5% de los casos pediátricos, con la Leucemia mieloide crónica (LMC) como la más frecuente
• La leucemia linfoblástica aguda (LLA) constituye el 25% de todos los cánceres infantiles.
• La incidencia de LLA es de 30-40 casos por cada 1 millón de niños.
• La edad pico de aparición de LLA es entre los 2 y 5 años.
• Existen casos con mayor incidencia de LLA en varones y adolescentes.

Distribución de Cáncer en Menores de 15 Años

• La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es la más frecuente en menores de 15 años, representando el 38% de los casos de cáncer.
• La Sarcoma de Ewing es el tumor más frecuente, representando el 62%.
• Los tumores óseos son el 2% y el retinoblastoma, el rabdomiosarcoma, el tumor de Wilms, el neuroblastoma y los tumores del sistema nervioso central (SNC) también están en la lista de cánceres frecuentes.

Patogenia de Leucemias

• La patogenia se basa en la clonalidad de la transformación maligna de un progenitor anormal capaz de expandirse infinitamente.
• Es un proceso complejo y multifactorial.
• Una mutación espontánea en linajes específicos (T, B o M) genera la anomalía genética adquirida.

Factores Genéticos

• Síndrome de Down
• Síndrome de Bloom
• Anemia de Fanconi
• Síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann
• Neurofibromatosis tipo I
• Síndrome de Schwachmann
• Ataxia-telangiectasia

Factores Ambientales y de Riesgo

• Solventes (benceno)
• Pesticidas (Baygon) asociados con LMA
• Consumo materno de marihuana, alcohol y tabaco
• Exposición materna a radiaciones y PCB en el ambiente
• Flavonoides de la dieta (cacao, té, café, soja)
• Medicamentos: inhibidores de la Topoisomerasa II (epipodofilotoxinas), antraciclinicos
• Anomalías cromosómicas en células leucémicas y constitucionales
• Inmunodeficiencias (Wiskott-Aldrich, Hipogamaglobulinemia congénita, etc)
• Infecciones (virus: varicela, EBV, HTLV I y II)

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) - Presentación

• Pancitopenia (síndrome anémico, infeccioso, hemorrágico)
• Infiltración/proliferación de la médula ósea (dolores óseos, fiebre)
• Infiltración en otros órganos y sistemas (adenomegalias, espleno y hepatomegalias)
• Signos/síntomas neurológicos (5%) y aumento de tamaño testicular.
• Hipertrofia gingival, lesiones piel

LLA - Presentaciones específicas

• Masa mediastinal (50-60% LLA T)
• Compresión mediastinal (5-10% SVCS)
• Masa epidural (0,4% dolor, hormigueo, alteraciones sensoriales)
• Compresión vertebral (1,6% dolor lumbar o en MMII)
• Coagulopatía (3%)

LLA - Sistema Nervioso Central (SNC)

• Sitio de recaída más frecuente (1970), encontrándose en el 80-85% de los pacientes.
• HTC, parálisis de pares craneales (VII, III, IV, VI), comprometimiento ocular, síndrome hipotalámico.
• Diabetes insípida, obesidad y compresión medular, ataxia

LLA - Testículo

• Infiltración leucémica subclínica al diagnóstico (25%).
• Biopsia por ecografía/RMN
• Enfermedad manifiesta (2%) y mayor incidencia en década del 70.
• Recaídas en 10% de los casos
• HD Mtx

LLA - Diagnóstico

• Examen físico completo.
• Laboratorio (HMG, Anemia, Trombocitopenia, Glóbulos blancos)
• Mielograma (≥ 25% blastos, analizar 500 células nucleadas).
• Sitios de punción (EIPS, EIAS, TAT).

LLA - Estudios Complementarios

• Rx de tórax.
• Rx de mano izquierda y columna lumbar.
• Ecografía abdominal.
• Consulta odontológica.
• Ecocardiograma y ECG.
• Punción lumbar y consulta oftalmológica.
• Laboratorio (función hepática y renal, ionograma, Ca, P, LDH, ácido úrico, Mg, serologías pretransfusionales).

LLA - Inmunofenotipo

• 85% de los casos son de tipo B y 15% de tipo T.
• Panel con marcadores sensibles y específicos para diagnóstico en 99% de los casos.
• 3.5-30% coexpresión mieloide.

Clasificación y tipos de LMA

• Se clasifican en:
  • Casi tetraploides (82-84 Cr (<1%))
  • Hiperdiploides (>50 cromosomas, 25%)
  • Hipodiploides (<45 cromosomas, 1%)
  • Otros tipos (con translocaciones específicas, p. ej. t(17;19), Pre B - Cid)
  • Edad en lactantes y adolescentes
  • BCR-ABL en 3%.
  • MLL (15-20%), etc.

Epidemiología de LMA

• Representa el 4% de todos los cánceres infantiles.
• Incidencia: 5-6 casos por cada 1 millón de niños.
• Edad pico antes de los 2 años y en la adolescencia.
• Factores de riesgo genéticos: síndrome de Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi, síndrome de Kostmann y leucemias secundarias.

Presentación de LMA

• Pancitopenia (síndrome anémico, infeccioso, hemorrágico).
• Infiltración de órganos y sistemas (adenomegalias, espleno y hepatomegalias, signos/síntomas neurológicos, hipertrofia gingival, lesiones cutáneas).
• Sarcoma granulocítico (más frecuente en región retroorbitaria y epidural).

LMA - Diagnóstico

• Examen físico completo.
• Laboratorio (HMG, glóbulos blancos, plaquetas).
• Mielograma (busca blastos).
• Sitios de punción (EIPS, EIAS).

LMA y SMD relacionados con la terapia previa

• Agentes alquilantes frecuentes, inhibidores de TOPO II, raros.
• Latencia 3-5 años, morfología variedad (SMD, M1, M4, M5, M4, M2, etc.)
• Citogenética t(9;11), otras 11q23
• Pronóstico muy pobre, intermedio (depende de la situación).

Clasificación OMS de LMA no-categorizadas

• LMA mínimamente diferenciada (MO)
• LMA sin maduración (M1)
• LMA con maduración (M2)
• LMA mielomonocítica (M4)
• Leucemia eritroide aguda (M6)
• Leucemia megacarioblástica aguda (M7)
• Leucemia basófila aguda
• Mielofibrosis con pan-mielosis aguda
• Sarcoma mieloide

Factores pronósticos en LMA

• Subtipo FAB/WHO.
• Alteraciones citogenéticas y/o moleculares.
• Respuesta al tratamiento: MO Día 15.
• EMR por Biología Molecular (RQ-RT-PCR).
• Edad.
• Recuento de glóbulos blancos.
• LPA (Recuento GB > ó < 10.000/mm³).
• EMR por RT-PCR.
• EMR por RQ-PCR.

Distribución de Alteraciones Genéticas recurrentes en LMA pediátrica

• AML1-ETO (10-15%)
• PML-RARa (8-10%)
• CBFb-MYH11 (5-8%)
• Alteraciones en MLL (15-20%)
• Otras alteraciones ó Carotípo Normal (47-62%)

LMA en Pediatría – Pronóstico y Tratamiento

• La tasa de respuesta completa en LMA pediátrica con quimioterapia es aproximadamente del 80%.
• La probabilidad de leucemia en remisión (SLE) es de 40-50%.

LMA - Tratamiento

• Inducción intensiva (+ hipoplasia medular).
• Las altas dosis de citarabina son útiles para erradicar el EMR.
• El trasplante alogénico es útil para mejorar los resultados de LMA de alto riesgo.
• El rol del mantenimiento no está claro).

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

• Proliferación maligna clonal de la célula madre hematopoyética.
• Cromosoma Filadelfia (t(9;22)) - BCR-ABL.
• Representa el < 3% de leucemias en los niños.
• Incidencia: 1 caso/100.000 sujetos <20 años.
• Relación V/M: 1.8:1.
• No existen factores ambientales predisponentes.

LMC - Presentación

• Esplenomegalia.
• Pérdida de peso.
• Fiebre.
• Hiperleucocitosis (raramente trombocitopenia y anemia).
• Crónica, Aceleración, Crisis blástica.

LMC - Tratamiento

• Trasplante alogénico de médula ósea.
• Imatinib (inhibidor de la tirosina quinasa).