Leucemia Linfoblástica Aguda en Infantes y Adolescentes

Leucemias Agudas en Pediatría

• Las leucemias agudas representan el 95% de las leucemias en niños.
• Dentro de las leucemias agudas, la leucemia linfoblástica aguda (LLA) representa el 75% y la leucemia mieloblástica aguda (LMA) el 25%.
• Las leucemias crónicas representan el 5% restante del total. La leucemia mieloide crónica (LMC) es la más frecuente.
• La leucemia linfoblástica aguda (LLA) es el tipo de leucemia más común en niños.
• Representa el 25% de todos los cánceres infantiles.
• La incidencia es de 30-40 casos por 1.000.000 de niños.
• La edad pico es entre los 2 y 5 años.
• Existe mayor incidencia en varones y adolescentes.

Distribución de Cáncer en Menores de 15 Años

• El tipo de cáncer más frecuente en menores de 15 años es el Sarcoma de Ewing (62%).
• La leucemia linfoblástica aguda (LLA) representa aproximadamente el 38% de los casos.
• Otros tipos de cáncer comunes en esta población incluyen los tumores de neuroblastoma (7%), tumores de Wilms (6%), retinoblastoma (3%), rabdomiosarcoma (3%) y tumores del Sistema Nervioso Central (SNC) (21%).
• Estos datos son de 1997 (Pizzo-Poplack).

Patogenia de las Leucemias

• La patogenia de las leucemias se caracteriza por la clonalidad.
• Se produce una transformación maligna de un progenitor anormal.
• Esta célula tiene la capacidad de expandirse indefinidamente.
• El proceso es complejo y multifactorial.
• La mutación espontánea del linaje T, B o M es un factor clave.
• Las anomalías genéticas son adquiridas.

Factores Genéticos

• Síndrome de Down
• Síndrome de Bloom
• Anemia de Fanconi
• Síndrome de Klinefelter
• Síndrome de Beckwith-Wiedemann
• Neurofibromatosis tipo I
• Síndrome de Schwachmann
• Ataxia Telangiectasia

Factores Ambientales y de Riesgo en Leucemias

• Solventes: benceno
• Pesticidas (Baygon)
• Consumo materno de marihuana, alcohol y tabaco.
• Exposición materna a radiaciones ionizantes, PCB (Políclorobifenilos).
• Flavonoides en la dieta (cacao, té, café, soja).
• Medicamentos: inhibidores de la Topoisomerasa II (ej. epipodofilotoxinas), antraciclinicos.
• Anomalías cromosómicas en las células leucémicas.
• Anomalías cromosómicas constitucionales.
• Inmunodeficiencias (Wiskott-Aldrich, hipogamaglobulinemia congénita).
• Infecciones por virus (varicela, EBV, HTLV I y II).

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) - Presentación

• Pancitopenia: Se presenta con anemia, infecciones y hemorragias.
• Infiltración de la médula ósea: Puede causar dolores óseos, fiebre.
• Infiltración en distintos órganos y sistemas: Adenomegalias (ganglios linfáticos), esplenomegalia (bazo), hepatomegalia (hígado), síntomas neurológicos (hasta 5%), aumento de tamaño testicular, lesiones cutáneas.
• Masa mediastinal: 50-60% LLA T, 5-10% SVCS.
• Masa epidural: 0,4 % (dolor, hormigueo, alteraciones sensoriales, paraparesia, paraplejía). Urgente qmt/dexa.
• Comprensión vertebral: 1.6% (dolor lumbar/MMII, múltiple/torácica/lumbar).
• Coagulopatía: 3% (16% "T", <1% "B").

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) - Diagnóstico

• Examen físico completo.
• Laboratorio: HMG (anemia <25% <6g/dl), trombocitopenia (25%> 100.000/mm³), glóbulos blancos <10.000/mm³(50%> 50.000/mm³).
• Médula ósea: ≥25% de blastos, analizar 500 células nucleadas (raramente necesidad de biopsia).
• Sitios de punción: EIPS, EIAS, TAT.

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) - Estudios Complementarios

• Rx de tórax
• Rx de mano izquierda y columna lumbar
• Ecografía abdominal
• Consulta odontológica
• Ecocardiograma y ECG
• Punción lumbar, Consulta oftalmológica
• Laboratorio: función hepática y renal, ionograma, calcio, fósforo, LDH, ácido úrico, magnesio, serologías.

Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) - Inmunofenotipo

• 85% LLA B
• 15% LLA T
• Panel con marcadores sensibles y específicos. Diagnóstico en 99%de los casos.
• 3.5-30% coexpresión mieloide.

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - Epidemiología

• 4% de todos los cánceres infantiles.
• Incidencia 5-6 casos / 1.000.000 de niños.
• Edad pico: antes de los 2 años y adolescencia.
• Factores de riesgo genéticos: síndrome de Down, síndrome de Bloom, anemia de Fanconi, síndrome de Kostmann, LMA secundaria, etc.

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - Clasificación

• FAB (M0 a M7): Morfológica (clasificación)
• M.I.C.: +Inmunología+Citogenética
• OMS: Clínica

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - Presentación

• Pancitopenia: Síndrome anémico, infeccioso, hemorragiparo.
• Infiltración órganos y sistemas: Adenomegalias, esplenomegalia, hepatomegalia, signos/síntomas neurológicos, hipertrofia gingival, lesiones piel.
• Sarcoma granulocítico: más frecuente en retroorbitaria y epidural.

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - Clasificación OMS

• LMA con alteraciones citogenéticas recurrentes.
• LMA con mielodisplasia de todos los linajes
• LMA y SMD relacionados con la terapia previa.
• LMA no-categorizadas.
• Leucemias Agudas de linaje ambiguo.

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - Factores Pronósticos

• Subtipo FAB/WHO
• Alteraciones citogenéticas y/o moleculares
• Respuesta al tratamiento: MO Día 15
• EMR por Biología Molecular, RQ-RT-PCR?
• Edad
• Recuento de glóbulos blancos
• LPA: Recuento GB (> o < 10.000/mm³)
• EMR por RT-PCR
• EMR por RQ-PCR?

Leucemia Mieloblástica Aguda (LMA) - Distribución Alteraciones Genéticas Recurrentes

• AML1-ETO (10-15%)
• PML-RARa (8-10%)
• CBFb-MYH11 (5-8%)
• Alteraciones en MLL (15-20%).
• Otras alteraciones ó Cariotipo Normal (47-62%).

Leucemia Mieloide Crónica (LMC)

• Proliferación maligna de los leucocitos (células sanguíneas)
• Se caracteriza por una translocación específica lat(9;22) (cromosoma Philadelphia)
• BCR-ABL
• <3% de Leucemias en los niños.
• Incidencia 1 caso / 100.000 sujetos < 20 años
• Relación V/M 1.8:1
• No existen factores predisponentes.

Leucemia Mieloide Crónica (LMC) - Presentación

• Esplenomegalia
• Pérdida de peso
• Fiebre
• Hiperleucocitosis (raramente trombocitopenia y anemia)
• Tres fases: Crónica, Aceleración, Crisis blástica.

Leucemia Mieloide Crónica (LMC) - Tratamiento

• Trasplante alogénico de médula ósea.
• Imatinib (inhibidor de la Tirosina Quinasa).

Leucemia no categorizada

• LMA mínimamente diferenciada (M0).
• LMA sin maduración (M1).
• LMA con maduración (M2).
• LMA mielomonocítica (M4).
• Leucemia eritroide aguda (M6).
• Leucemia megacariobástica aguda (M7).
• Leucemia basófila aguda.
• Mielofibrosis con pan-mielosis aguda.
• Sarcoma mieloide.

Tratamiento de LLA y LMA

• Restaurar rápidamente la hematopoyesis normal.
• Realizar profilaxis de sitios santuario.
• Eliminar la enfermedad mínima residual.
• El tratamiento debe ser personalizado (grupos de riesgo).
• La inducción intensa debe ir seguida de hipoplasia medular.
• Altas dosis de citarabina son útiles para la erradicación de EMR.
• El TMO alogénico mejora resultados de LMA de alto riesgo.
• El rol del mantenimiento no está claro.