L'Électrocardiogramme (ECG)

L'Électrocardiogramme (ECG)

• L'électrocardiogramme est un enregistrement graphique de l'activité électrique du cœur.

Responsabilités du Technologue

• En médecine nucléaire, les technologues doivent correctement positionner les électrodes pour les examens cardiaques.
• Nécessité de reconnaître les changements électriques lors de l'étude de perfusion myocardique sous dipyridamole.
• Le technologue doit être capable de reconnaître d'anomalies nécessitant d'adapter la technique de mise en image afin d'optimiser l'examen.

Conduction Électrique du Cœur

• Chaque battement cardiaque normal résulte d'une impulsion électrique provenant du nœud sinusal.
• Le nœud sinusal, situé dans la partie supérieure de l'oreillette droite, fonctionne comme un "pacemaker" naturel contrôlant le rythme cardiaque.
• Les impulsions sont transmises via le système de conduction, un réseau de fibres spécialisées.
• L'impulsion du nœud sinusal provoque la contraction auriculaire (dépolarisation).
• Le nœud auriculoventriculaire est situé près de la jonction des oreillettes et des ventricules.
• L'impulsion passe du nœud sinusal au nœud auriculoventriculaire, puis au faisceau auriculoventriculaire (faisceau de His).
• Le faisceau se divise en branches, donnant naissance aux myofibres de conduction, stimulant la contraction ventriculaire.
• Les cellules myocardiques sont négativement chargées au repos, mais se dépolarisent et se contractent lorsqu'elles sont stimulées électriquement.
• La stimulation électrique des cellules myocardiques est la "dépolarisation".
• Après la dépolarisation, le muscle cardiaque se repose (repolarisation).
• Le cycle cardiaque combine contraction (dépolarisation) et repos (repolarisation).
• La contraction est la systole, le repos est la diastole, où les cavités cardiaques se remplissent de sang.

Ondes et Segments d'un ECG

• L'activité électrique du cœur se transmet à la surface de la peau et est enregistrée par des électrodes.
• L'ECG est un enregistrement graphique de cette activité amplifiée (3000 fois et plus).
• Le tracé peut être enregistré sur papier ou affiché sur un écran.
• Chaque cycle cardiaque produit un groupe d'ondes, chacune ayant une notation alphabétique (P, Q, R, S, T).
• La direction, la taille et la forme de chaque déflexion sont importants.

Ligne Isoélectrique

• Elle correspond à l'absence de phénomène électrique.
• Au-dessus de cette ligne, il s'agit onde positive (déflexion) et en dessous d'onde négative.
• Une onde peut être biphasique.

Onde P

• Elle représente dépolarisation des oreillettes (contraction).
• De forme arrondie, souvent positive et de petite amplitude.
• Si l'onde P est présente, de morphologie normale devant chaque complexe QRS, cela signifie un rythme d'origine sinusale.

Segment PR

• L'intervalle PR est le temps entre la dépolarisation auriculaire et ventriculaire.
• Cet intervalle correspond au voyage de l'influx du nœud sinusal au nœud auriculo-ventriculaire.

Complexe QRS

• Il correspond à la dépolarisation ventriculaire.
• L'onde Q est une déflexion négative de faible amplitude, parfois absente, précédant l'onde R.
• L'onde R est une grande déflexion positive.
• L'onde S est une déflexion négative d'amplitude variable suivant l'onde R.

Segment ST

• Il correspond à la période d'excitation des ventricules jusqu'à la phase de repos.
• Il suit normalement la ligne de base.
• Un sus/sous-décalage de plus de 1 mm par rapport à isoélectrique est anormal.

Onde T

• Elle est une déflexion positive (sauf en AVR et V1).
• Elle correspond à la repolarisation ventriculaire.

Dérivations

• Les forces électriques cardiaques voyagent dans plusieurs directions.
• L'ECG standard utilise douze dérivations distinctes: 6 thoraciques et 6 des membres.
• Les électrodes sur la peau captent et transmettent les influx électriques au système d'enregistrement.

Dérivations des Membres

• Les électrodes sont placées sur les bras et la jambe gauche, formant un triangle.
• Chaque côté du triangle représente une dérivation des membres.
• Combinaisons d'électrodes donnent trois dérivations distinctes : DI, DII et DIII.

Dérivations Thoraciques

• Une électrode positive est placée en six positions sur la cage thoracique.
• Ces dérivations (V1 à V6) recouvrent le cœur dans sa position anatomique intrathoracique.

Axe Cardiaque

• L'axe électrique du cœur est la direction moyenne de l'onde de dépolarisation à travers les ventricules.
• Un axe normal (13 h et 19 h) signifie déflexions positives dans les dérivations D1, DII et DIII.

Pose des Électrodes

• Raser si besoin, nettoyer la peau à l'eau ou à l'alcool.
• Frotter avec du papier abrasif (si tapis roulant).
• Repérer l'angle de Louis, palper pour détecter le 2e espace intercostal, aller jusqu'au 4e espace et coller les électrodes.
• V1 (4e espace intercostal droit), V2 (4e espace intercostal gauche), V3 (entre V2 et V4), V4 (5e espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire), V5 (ligne axillaire antérieure avec V4), V6 (ligne médio-axillaire avec V4).
• Les électrodes d'extrémité (RA, LA, RL, LL) sont placées sur les clavicules pour dérivation des bras et quadrants externes inférieurs du thorax pour dérivations des jambes.

ECG Normal et Variantes

• Il faut éviter les erreurs en préparant la peau, en vérifiant l'étalonnage (25 mm/s), en contrôlant le positionnement des électrodes et la qualité du tracé.
• La lecture doit être rigoureuse, systématique et méthodique (de DI à V6 et chaque segment: de onde P vers onde T).

Tracé ECG : Ondes Normales

• Onde P : arrondie, positive et peu amplifiée.
• Onde Q : négative (peu) ou absente.
• Onde R : toujours positive, avec différentes amplitudes sauf négative en aVR.
• Onde S : peu ou très amplifiée et négative.
• Onde T : positive ou négative, selon les dérivations, asymétrique, arrondie, lisse et d'amplitude moyenne.

Polarité de l'Onde T Normale

• Positive en D1, D2 et de V4 à V6.
• Négative en aVR et V1.
• Parfois négative en D3 et V2.
• Peut être négative en V3 chez sujets noirs.
• Chez l'enfant et la jeune femme, l'onde T est uniquement négative de V1 à V3

Pièges Liés aux Inversions d'Électrodes

• Complexes en AVR doivent être négatifs (sinon inversions RA/LA).
• Onde P et R positives en D1 (sinon inversion des membres).
• Progression normale du complexe QRS de V1 à V4 et diminution du QRS de V5 à V6.
• Absence de dérivation isoélectrique (vérifier le branchement).
• Comparer avec un ECG précédent (infusion de dipyridamole) pour détecter évolutions.
• Toujours identifier le but : évaluation de l'état du patient/qualité d'une saisie synchronisée.

Artefacts

• Préparation inadéquate de la peau :
  • Raser, nettoyer et utiliser du papier abrasif pour la peau.
  • Si l'effet d'un contact insuffisant persiste, changer l'électrode.
• Mauvais étalonnage de l'appareil :
  • Ajuster quand nécessaire l'étalonnage à «10 mm = 1 mV» selon la préférence du médecin.
• Inversion d'électrodes :
  • Inversion d'électrodes du bras/jambe, V2 et V5
  • Dans la mesure du possible, toujours inverser les pinces.
• Tremblement musculaire :
  • Demander au patient de: se détendre, ne pas parler, bouger, lui offrir couverture.
• Interférence électrique :
  • Déterminer la provenance moteur électrique.

Filtre à 150 Hz

• Il élimine le bruit des enregistrements ECG.
• Pour supprimer les bruits à haute fréquence, on utilise un filtre classique "low-pass".

Interprétation de l'ECG

• Une connaissance minimale combinée à la collaboration d'une équipe multidisciplinaire et la connaissance des mesures de RCR permettent d'améliorer la sécurité des patients.
• Essentiel que le technologue reconnaisse les anomalies nécessitant d'adapter.
• L'interprétation de l'ECG aide à reconnaître une situation d'urgence ou des anomalies, et non d'en faire le diagnostic.

Méthode de Lecture

• Aspect général :
  • Fréquence (normale/tachycardie/bradycardie)
  • Rythme (régulier/non, sinusal/non)
• Lire les tracés pour:
  • Onde P (présente/non)
  • Segment PR (normal/bloc auriculo-ventriculaire)
  • Complexe QRS (fin/bloc de branche/onde Q)
  • Segment ST (isoélectrique/sus-décalage/sous-décalage)
  • Onde T (asymétrique/symétrique/ischémie)

Onde P

• Demander si l'onde P est présente avant chaque QRS.
• Si l'onde P entraîne un QRS, il s'agit d'un rythme sinusal.
• Lorsqu'il y a une onde P, sans QRS, il y aura un bloc auriculo-ventriculaire complet (BAV).

Complexe QRS

• S'assurer de la morphologie, de la régularité de Rythme-Rythme(R-R) et de la fréquence.
• un QRS normal, un Rythme-Rythme(R-R) à distance égale et une fréquence normale de 60 à 100 bpm sont considérés valeurs normales.

Onde Q

• Étudier si elle est présente ou absente et son amplitude.
• Amplitude faible = normal et amplitude élevée = infarctus ancien.

Segment ST

• S'assurer qu'il est isoélectrique ou légèrement décalé par rapport à PQ.
• Étudier s’il possède un sus ou sous décalage : < 1 mm dérivations périphériques < 2 mm dérivations thoraciques
• Le segment ST doit être isoélectrique.
• Le segment ST sous décalé signifie ischémie.

Onde T

• Observer sa morphologie (asymétrique, pointue, arrondie).
• S'assurer de son amplitude, de sa polarité (la même que QRS).
• Une polarité asymétrique, avec une amplitude faible à moyenne est dite normal.

Anomalies Électriques Urgentes

• Tachycardie ventriculaire:
  • Hyperexcitabilité du myocarde due à un foyer ventriculaire ectopique.
  • FC> 100bpm au repos (150 à 200), Rythme régulier avec ondes P et T non visibles.
• Fibrillation ventriculaire:
  • Cause principale de mort subite due à plusieurs foyers ectopiques.
  • Contraction anarchique des oreillettes et des ventricules.
  • FC > 200 à 300 bpm, le rythme est rapide, désorganisé et irrégulier.
  • Absence d'onde PQRST, de pouls et de respiration.
• Asystolie ventriculaire :
  • Absence d'activité sur toutes les dérivations.
• Ischémie :
  • Diminution de la circulation du sang sur une région du myocarde (réversible).

Onde T négative

• Ischémie sous épicardique.

Infarctus

• Nécrose du tissu myocardique secondaire à l'arrêt d'oxygénation par le réseau coronarien
• Sus-décalage du segment ST.

Anomalies et Technique d'Examen

• Arythmie sinusale:
  • Rythme prenant naissance dans le noeud sinusal avec une fréquence irrégulière
  • Complexe P-QRS-T : normal
  • Intervalle R-R : longueur différente, durée du cycle varie
• Extra-systole ventriculaire :
  • Rythme ectopique dont la commande ne provient plus du nœud sinusal plusieurs Causes.
  • Pas l'onde P, le complexe QRS prématuré est Plus haut, plus large.
• Flutter auriculaire :
  • Prend naissance à partir d'un auriculaire ectopique et contractions rapides des oreillettes.
  • Le complexe QRS est normal, mais possède une fréquence rapide.
• Fibrillation auriculaire :
  • Due à de nombreux foyers auriculaires ectopiques et Contraction des oreillettes à haute fréquence.
  • Pas d'ondes P et complexes QRS irrégulier.

Contre-Indications pour un Tapis Roulant

• Bloc de branche gauche ou droit.
• Stimulateur cardiaque :
  • Dispositif qui délivrant des impulsions électriques au cœur en cas de problèmes.
• Double PM : auriculaire et ventriculaire.
• Bradycardie sévère et Tachycardie supra ventriculaire.

L'électrocardiogramme est un enregistrement graphique de l'activité électrique du cœur. Les technologues doivent positionner correctement les électrodes et reconnaître les changements électriques. Ils doivent adapter la technique d'imagerie pour optimiser l'examen.