La Syncope: Définition et Classification

Définition de la Syncope

• La syncope est une perte de connaissance avec une altération de la conscience.
• La syncope est de début rapide et de courte durée.
• Elle s'accompagne d'une perte du tonus postural et d'un retour rapide à un état de conscience normal.
• La lipothymie est une syncope sans perte de connaissance complète.
• Le terme « malaise » est à éviter car il est imprécis.

Classification des Pertes de Connaissance Brèves

• Les pertes de connaissance brèves peuvent être classées en syncopales et non-syncopales.
• Causes non syncopales : épilepsie, névrotiques, intoxications, troubles métaboliques.

Types d'Hypotension

• Hypotension neurocardiogénique : 45% des cas, avec bradycardie paradoxale.
  • Vagal : réflexe, situationnelle, hyperréflexie sinocarotidienne.
• Hypotension orthostatique : 14% des cas, avec tachycardie réflexe.
  • Causes : hypotension artérielle iatrogène, dysautonomie, insuffisance veineuse, hypovolémie ou déshydratation.
• Causes cardiaques « électriques » : 11% des cas.
  • Troubles du rythme ventriculaires rares, tachycardies supraventriculaires, troubles de conduction.
• Causes cardiaques « mécaniques » :
  • Valvulopathie (RAo), cardiomyocardiopathie hypertrophique, embolie pulmonaire, tamponnade.

Démarche Diagnostique

• À domicile, en cas de perte de connaissance, vérifier l'absence de signes de détresse vitale (PA, FC, SpO2, FR) et la glycémie.
• Interroger sereinement le patient et faire un appel au médecin traitant systématique.
• Les questions à se poser sont: est-ce une syncope, y a-t-il signes de gravité, y-a-t-il un diagnostic étiologique évident, y-a-t-il une cardiopathie sous-jacente, faut-il hospitaliser et quels examens complémentaires proposer.
• L'approche diagnostique repose sur trois piliers : l'interrogatoire, l'examen clinique et l'ECG.

Interrogatoire : Anamnèse

• Contexte : antécédents personnels et familiaux, troubles métaboliques, médications.
• Circonstances de survenue : position, activité, facteurs prédisposants, événements précipitants.
• Prodromes : nausées/vomissements, voile noir, palpitations, douleur, dyspnée.
• Perte de connaissance : façon de tomber, durée, mouvements associés.
• Retour à la conscience : confusion, blessure, incontinence, cortège vagal.
• Syncope vagale: antécédent personnel.
• Syncope vagale: vue du sang, piqure, stress, douleur, Valsalva, trompette.
• Syncope vagale: nausées et vomissements, voile noir, phosphènes et acouphènes.
• Syncope vagale: pâleur et sueurs froides, asthénie++.

Examen Clinique

• Inclure l'auscultation cardiaque et vasculaire, l'état d'hydratation et les conséquences de la chute.
• Recherche d'hypotension orthostatique : repos en condition calme 5-10 minutes, mesure de la PA et FC stables.
• Baisse de PAS ≥20mmHg ou PAD ≥10mmHg à 1, 2 ou 3 minutes, quels que soient la FC et les symptômes.

ECG (Électrocardiogramme)

• Signes directs : tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire, bradycardie sinusale <40 bpm, pauses > 3 secondes, BAV 3 ou BAV 2 Mobitz 2, bloc de branche alternant.
• Signes indirects : bloc atrio-ventriculaire, bloc de branche, ischémie, intoxications pharmacologiques/étiologie métabolique, maladie génétique.

Signes de Gravité

• Une plainte cardinale associée
• Présence d'un traumatisme associé
• Patient avec un terrain particulier
• Patient avec une présentation suspecte

Hospitalisation

• L'hospitalisation n'est pas indispensable pour une étiologie hypotensive stéréotypée (neurocardiogénique, orthostatique) simple.
• L'absence de cardiopathie sous-jacente suspectée ou avérée et un ECG normal n'est pas indispensable à l'hospitalisation.
• L'hospitalisation est immédiate en cas de trouble du rythme ventriculaire ou de trouble de conduction.
• L'hospitalisation est immédiate terrain cardiologique, ou suspicion de maladie génétique et syncope avec traumatisme grave, d'effort ou survenue au décubitus.

Examens de Laboratoire

• L'apport diagnostique est faible, et ils sont indiqués en cas d'anamnèse et de clinique suggestives.
• NFS, Na+, K+, Ca2+, créatinine, urée, glycémie, éthanolémie, troponine et BNP peuvent être mesurés.

Autres Moyens Diagnostiques

• Échocardiographie.
• Holter.
• Test d'effort.
• Étude électrophysiologique endocavitaire.
• Test d'inclinaison (Tilt-test).
• Massage du sinus carotidien.

Diagnostic lors d'une Perte de Connaissance Brève

• Distinction entre terminologie simple et perte de connaissance syncopale vs non syncopale.
• Identification des quatre grands cadres nosologiques.
• L'interrogatoire et l'examen clinique sont cruciaux.
• Décider qui hospitaliser.

Arguments Cliniques pour Identifier le Type de Crise

• Dans une crise d'épilepsie, l'aura est inconstante avec hallucinations ou impressions de déjà-vu, et survient pendant le sommeil.
• Dans une syncope il y aura présence de nausées, vomissements, embarras abdominal, sensation de froid et de sueurs.
• Une crise d'épilepsie dure plus d'une minute, avec mouvements tonicocloniques ou cloniques, automatismes ou hypertonie.
• Une syncope dure moins d'une minute, avec myoclonies inconstantes qui suivent la perte de connaissance, hypotonie et pâleur.
• Après une crise d'épilepsie, il y a confusion prolongée, perte des urines, céphalées et somnolence.
• Apres une syncope, il y a absence de confusion ou courte durée, présence de nausées, vomissements, pâleur, asthénie, sans somnolence.

Ce cours définit la syncope comme une perte de connaissance brève avec altération de la conscience, distinguant également la lipothymie. Il classe les pertes de connaissance en syncopales et non-syncopales, détaillant divers types d'hypotension et leurs causes.