La Prise en Charge des Soins et l'Offre en France

La Prise en Charge des Soins

• Le droit à la protection de la santé est un droit fondamental qui oblige les États à prendre les décisions nécessaires pour le faire respecter.
• Ce droit est issu du droit européen et se reflète dans les systèmes de protection sociale nationaux.
• L'alinéa 11 du Préambule de 1946 stipule que la Nation garantit à tous la protection de la santé, ce qui constitue une obligation pour l'État.
• La protection de la santé est liée à la sécurité sociale, qui permet aux individus de faire face aux coûts des soins.
• La sécurité sociale donne corps au droit à la protection de la santé en rendant les personnes solvables dans leur accès aux soins.
• La solvabilisation vise à éviter que des personnes renoncent aux soins par manque de moyens et à contribuer à la préservation de la santé publique (par exemple, la vaccination).

L'Offre de Soins en France

• L'offre de soins repose sur les professionnels de santé et les établissements de santé.
• Les professions de santé sont réglementées par le CSP (Code de la santé publique).
• Les professions médicales comprennent les médecins généralistes, les spécialistes, les sages-femmes et les chirurgiens-dentistes.
• Les professions de la pharmacie et de la physique médicale incluent les pharmaciens, les préparateurs en pharmacie et les physiciens médicaux.
• Les auxiliaires médicaux regroupent les infirmiers, les masseurs-kinésithérapeutes, les pédicures-podologues, les ergothérapeutes, les psychomotriciens, les orthophonistes et les orthoptistes.
• Les médecins sont centraux dans le système, leur primauté étant organisée par le droit de la santé publique.
• Le diplôme de médecin habilite à pratiquer tous les actes de diagnostic, de prévention et de traitement.
• Certains actes des autres professions de santé ne peuvent être accomplis que sous la responsabilité d'un médecin, et certains soins doivent être prescrits par les médecins (médecine médico-centré).
• Les infirmiers pourraient avoir plus d'autonomie grâce à des projets de loi, leur permettant de réaliser des actes auparavant soumis à autorisation médicale.
• Les établissements de santé ont trois statuts : publics (ex : CHU), privés à but non lucratif (ex : Clinique de la Sagesse à Rennes) et privés à but lucratif (ex : Clinique de Saint Grégoire).
• Les professionnels de santé peuvent exercer sous différents statuts (salarié, libéral, etc.) au sein de ces établissements.
• L'offre de soin ambulatoire est principalement libérale en France.

La Médecine Libérale

• La médecine libérale est un élément clé du système de santé français.
• Les médecins de ville sont la porte d'entrée du système de santé et orientent les patients vers les spécialistes.
• Le nombre et la répartition des médecins sur le territoire sont importants pour garantir l'accès à la santé à tous.
• Les médecins libéraux ont une liberté d'installation, contrairement à d'autres professions de santé.
• Une charte médicale de 1927 énonce les principes de la médecine libérale, relatifs à l'exercice de l'activité et aux conditions d'exercice.

Le Système de Conventionnement avec l'Assurance Maladie Obligatoire

• Le paradoxe du système de santé français est qu'il a socialisé le financement des soins via la branche maladie tout en laissant subsister une offre de soins libérale, donc privée.
• La Sécurité sociale a souhaité organiser les relations avec les médecins libéraux pour favoriser l'accessibilité financière aux soins.
• Le système de conventionnement définit des tarifs de remboursement négociés entre l'assurance maladie et les médecins.
• Avant ce système, il existait une médecine à plusieurs vitesses, avec des tarifs libres et des remboursements déconnectés des honoraires réels.
• Les médecins négocient des conventions médicales pour fixer les bases de remboursement des honoraires, ce qui engendre trois enjeux principaux : systémique, pour les assurés et pour les médecins.
• L'enjeu systémique est d'encadrer la liberté tarifaire tout en maîtrisant les dépenses et en assurant un égal accès aux soins.
• L'enjeu pour les assurés est de bénéficier de tarifs opposables et d'une solvabilisation accrue.
• L'enjeu pour les médecins est de solvabiliser les patients et de garantir un niveau de revenu.
• Ce système conventionnel est imparfait, car il est difficile de concilier les intérêts parfois contradictoires d'une profession et le droit à la protection de la santé.

Caractéristiques du Système de Prise en Charge des Soins

• La France possède une protection maladie universelle et des assurances privées complémentaires.
• Dans certains pays, l'accès aux soins est gratuit et financé par l'impôt.
• La Sécurité sociale assure une sécurité de base obligatoire en France, prenant en charge les soins délivrés par les professionnels de santé.
• Depuis 2016, la protection universelle maladie (PUMA) assure un remboursement identique des soins quel que soit le statut d'emploi.
• Le système français inclut une couverture complémentaire, avec des assurances privées souscrites à titre individuel ou collectif.

Assurance Privée

• Assurance privée duplicative : Permet l'accès à un système de soins privés offrant les mêmes prestations que le système public (ex: Angleterre).
• Assurance privée substitutive : Prends en charge des catégories particulières de la population en remplacement des assurances sociales (ex: Allemagne).
• Assurance privée complémentaire : Co-financement des dépenses de santé avec les assurances sociales (ex: France).
• Assurance privée supplémentaire : Prends en charge les dépenses non couvertes par les assurances sociales (hors panier) ou le système national de santé (ex: Pays-Bas).
• Les deux types d'assurance, complémentaire et obligatoire, remboursent les mêmes prestations avec une répartition des coûts (ex: 70% par l'une, 30% par l'autre).

Sécurité Sociale et Prise en Charge des Soins

• L'Assurance Maladie Obligatoire (AMO) se caractérise par une couverture obligatoire, affirmée dans le Code de la Sécurité Sociale (CSS, art. L. 111-2-1-I).

Couverture Obligatoire par l'AMO

• L'AMO repose sur une obligation d'affiliation d'ordre public, essentielle pour solvabiliser la demande de soins et garantir la solidarité du système.

Couverture Universelle

• Historiquement, l'AMO s'est construite par addition de régimes obligatoires liés au statut d'emploi (construction en silo). -Avec la mise en place de la CMU (Couverture Maladie Universelle) en 1990 à permis une logique d'universalisation qui offre une couverture de base à ceux qui ne sont pas affiliés à un régime obligatoire (car étant sans emploi),
• En 2016, la loi de protection sociale a créé la PUMA (Protection Universelle Maladie), qui remplace le critère subsidiaire de résidence de la CMU par un critère à part entière d'accès à la couverture maladie obligatoire.
• La couverture maladie vaut pour tous les individus ayant une résidence stable et régulière de plus de 16 ans sur le territoire français.
• CSS, art. L. 160-1, al. 1er: toute personne travaillant ou résidant en France de manière stable et régulière bénéficie de la prise en charge de ses frais de santé en cas de maladie ou de maternité.
• Il existe des limites à cette universalisation, notamment pour les personnes de nationalité étrangère qui doivent justifier d'une résidence stable et d'un titre de séjour.
• L'AMO assure une protection contre le risque maladie indépendamment de l'âge et de l'état de santé.
• L'AMO prend en charge les soins exactement de la même manière,indépendamment de l'âge ou de l'état de santé, et il n'y a pas d'effet sur la sinistralité.
• Le système actuel fait disparaître la notion d'ayant-droit, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans, et chaque individu est assuré à titre individuel.
• La prise en charge des soins par l'AMO se fait sous forme de prestations en nature (actes médicaux, médicaments, etc.).
• L'AMO peut aussi verser des prestations en espèces, mais c'est la prestation en nature qui est le modèle principale.
• Le patient doit avancer les frais, mais se fait ensuite rembourser.

Frais par l'Assuré

• En France, l'attachement des médecins à l'entente directe avec les patients et le fait que frais sont payés de l'avant sont importants dans l'orientation des politiques concernant la santé.
• Les professionnels de santé ne souhaitaient pas initialement supporter les délais de remboursement de l'AMO.
• L'avance des frais a une vertu pédagogique, car elle fait prendre conscience au patient du coût réel des soins.
• Pour autant, l'avance des frais peut aussi être un frein aux soins pour les personnes manquant de moyens financiers.
• Le tiers payant permet à l'assuré de ne pas payer le professionnel de santé, qui est directement remboursé par la sécurité sociale.
• L'AMO ne repose pas sur un principe de gratuité des soins, mais sur le principe de la participation financière de l'assuré, le reste à charge (RAC).
• Le RAC est la part laissée à la charge de l'assuré après remboursement par l'AMO, et le ticket modérateur était initialement de 20%.
• Les taux du ticket modérateur se sont diversifiés selon les catégories de soins et types de prestations.
• Il existe des aménagements et exonérations du ticket modérateur pour les accidents du travail, les maladies professionnelles et les affections de longue durée (ALD) avec suppression du ticket modérateur.
• La loi d'août 2004 a souhaité responsabiliser les patients dans leur usage du système de soins et les faire participer au coût des soins.
• Les contributions forfaitaires comprennent la contribution forfaitaire générale hors hôpital, et les forfaits spécifiques (hospitalier, patient urgences).
• Les franchises médicales s'appliquent aux médicaments, aux actes paramédicaux et aux transports sanitaires.
• Il existe un plafond annuel par patient pour les franchises médicales.

Franchise Initiale Globale

• Une franchise initiale globale, courante dans d'autres systèmes étrangers, où une somme prédéfinie des coûts de soins annuels est supportée directement par le patient avant que l'assurance maladie n'intervienne.

Honoraires Médicaux

• Les conventions entre les syndicats, les professions médicales et assurance maladie sont centrales et visent à fixer les tarifs de remboursement.
• Il existe des secteurs d'adhésion des médecins aux conventions (secteur 1 et secteur 2) qui ont des tarifs opposables ou non.
• Depuis 2016, les conventions ont créé un secteur intermédiaire entre le secteur 1 et le secteur 2.

Accès au Système de Santé

• La loi de 2004 met l'accent sur la responsabilisation de l'assuré et recourt au médecin traitant et au parcours de soins coordonné pour orienter l'assuré dans le système de soin.
• Le médecin traitant est la porte d'entrée du système de santé (gatekeeper) et adresse le patient à des médecins de second recours.
• L'objectif est d'éviter des actes inutiles, de ne pas saturer les médecins spécialistes et de rationaliser l'utilisation du système de santé.

Prise en Charge Diminuée

• les assurés qui n’ont pas déclaré un médecin traitant de référence et ceux qui prennent contact directement avec le médecin spécialiste peuvent voir leur prise en charge diminuée.

Aide Médicale d'État (AME)

• L'AME concerne les étrangers en situation irrégulière et est soumise à des conditions de durée de résidence (au moins 3 mois) et de ressources
• Le rapport Évin sur l'AME souligne que des personnes éligibles ne sollicitent pas cette aide et de fait une personne éligible sur 2 ne la sollicite pas, en raison de la non-connaissance du dispositif et la la crainte de solliciter l'AME -L'AME offre une prise en charge à 100% base Sécurité sociale d'un panier de soins et de services sans avance de frais, mais avec restrictions sur certains médicaments, délais de carence et inéligibilité au 100% Santé.

Problématiques de l'AME

• Le rapport de 2023 met en lumière tant les enjeux humanitaires de la prise en charge que ceux ayant trait avec la santé publique en assurant des soins sanitaires à tous indépendamment de leur situation administrative ou de leur nationalité.
• L'AME représente une part relativement faible des dépenses de santé.

L'Assurance Maladie Complémentaire

• La France a une système de santé particulière qui fait cohabiter 2 types d'assurances et que les 2 types d'assurances versent les mêmes soins
• Le marché est hétérogène et réglementé, mais les complémentarités dépendent aussi des offres, donc de l'état de santé de la personne.
• Depuis peu, l'obligation de financer une couverture complémentaire revient de par l'employeurs du secteur privé et du secteur public La législation cherche à coordonner les régimes obligatoires et complémentaires, la difficulté est d'essayer de contrarier certains effets du marché en matière des coûts.
• Les contrats responsables sont le fruit d'une charge en matière de contenu, et d'interdiction comme le plafonds de franchise.

Dispositif du 100% Santé

• Permet de proposer la prise en charges des frais non couverts pour les problèmes de santé optique, audiologie et dentaire.
• Nécessité d'un correctif à finalité sociale la C2S permet à différents publique d'accéder aux soins.
• On cherche "à élevé le marché de la solidité" afin de de pouvoir contrer tous ces facteurs et le libre choix de la mission sociale.

Logique de la Complémentarité

• L'évolution de l'AMC et de l'AMO montre une logique de complémentarité limitées car les 2 volets des assurances remboursent les mêmes soins.
• Une différence entre l'AMO et l'AMC est que l'organisation des soins faite par l'AMO à un but de solidarité en fonction de l'état de santé des individus contrairement à l' AMC.