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Questions and Answers
¿Qué profesionales de la salud participan en la creación de la historia clínica según el texto?
¿Cuál es la definición de Historia Clínica según el texto?
¿Qué tipo de información recoge la historia clínica?
¿Qué es el expediente clínico según el texto?
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¿Qué significa IMC en el contexto de la historia clínica?
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¿Cuál es la relación entre la historia clínica y los usuarios según el texto?
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¿Qué se incorpora en la historia clínica además de los datos clínicos relacionados con la situación actual del paciente?
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¿Qué incluye la historia clínica en una sección aparte, además de la narración de hechos?
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¿Cuál es uno de los tipos de soporte físico que puede tener una historia clínica en la actualidad?
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¿Cuál es una característica de la historia clínica que se enfoca en el seguimiento de enfermedades muy concretas?
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¿En qué tipo de unidades se utiliza la historia clínica protocolizada?
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¿Qué aspecto es fundamental para que el paciente participe en las tomas de decisiones según la información proporcionada?
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¿Qué característica NO posee la historia clínica electrónica?
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¿Cuál de las siguientes NO es una vía para obtener información contenida en la historia clínica?
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¿Qué tipo de información se obtiene a través de la anamnesis?
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¿Qué NO se registra durante la exploración física del paciente?
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¿Cuál de las siguientes NO es una implicación de la historia clínica electrónica?
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¿Qué aspecto NO corresponde a la obtención de la historia clínica a través de la exploración complementaria?
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¿Qué parte de una historia clínica incluye información sobre la razón por la que el paciente acude al médico?
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¿Cuál es la sigla utilizada para el resumen diario del curso de la enfermedad en una historia clínica?
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¿Qué parte de una historia clínica recoge información sobre condiciones de salud previas del paciente que no son enfermedades?
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¿Qué parte de una historia clínica se centra en la evaluación detallada de las diferentes partes del cuerpo del paciente?
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¿Qué parte de una historia clínica se refiere a los juicios del médico basados en interpretaciones de los resultados y la propia experiencia clínica?
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¿Cuál es el documento que resume la historia clínica al final del tratamiento del paciente?
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Study Notes
La Historia Clínica
- La historia clínica es un documento médicolegal que surge del contacto entre el equipo profesional de la salud y el paciente.
- La historia clínica es un documento válido desde el punto de vista clínico y legal, que recoge información de tipo asistencial, preventivo y social.
Estructura de una Historia Clínica
- El expediente clínico es el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente.
- La historia clínica se conoce como historia de salud o historia de vida en atención primaria.
Signos Vitales
- Presión arterial: 120/70 mmHg
- Pulso: 65-75 x’
- Respiración: 16-20 x’
- Temperatura: 36,5-37,5 °C
- Peso (kg)
- Talla (m)
- Diuresis (mL)
- Catarsis
- IMC: kg/m²
Características de la Historia Clínica
- La cronológica: utilizada en hospitales
- La orientada por problemas de salud: utilizada en atención primaria
- La protocolizada: utilizada para el seguimiento de enfermedades concretas
- Soporte físico: papel o electrónico
- La historia clínica electrónica: almacenada en ordenadores mediante la utilización de programas informáticos
Importancia de la Historia Clínica
- Es el registro de varios hechos de la vida del ser humano
- Intenta encuadrar el problema del paciente
- Orienta la terapéutica
- Posee un contenido científico investigativo
- Adquiere carácter docente
- Es un importante elemento administrativo
- Tiene implicaciones médico legales
- Es irremplazable
- Su realización es obligatoria
- Es privado y confidencial, pertenece al paciente
- Es objetiva y veraz
Obtención de la Historia Clínica
- La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías:
- La anamnesis: información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente
- Exploración física o examen físico
- Exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios)
- Diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física
- Juicios de valor o discusiones
- Tratamiento instaurado
- Evolución: redacción diaria del curso de la enfermedad
Partes de una Historia Clínica
- Identificación y datos generales (anamnesis)
- Motivo de consulta ó internación
- Enfermedad actual
- Antecedentes personales no patológicos
- Antecedentes personales patológicos
- Antecedentes familiares
- Antecedentes gineco obstétricos
- Signos vitales
- Examen físico general
- Examen físico segmentario
- Diagnósticos presuntivos
- Epicrisis
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Description
Learn about the importance and components of a medical record known as 'La Historia Clínica'. Understand how this document is essential for providing proper patient care and its validity from a clinical perspective.
