Kystes et Fibroadénomes du Sein

Kystes Simples

• Apparaissent généralement chez les femmes de 40 à 50 ans
• Causés par une dilatation des structures canalaires
• Cliniquement : masse palpable, ferme, mobile, bien définie, parfois douloureuse, sans signes inflammatoires
• Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien définie, parfois multiples
• Echographie : Lésion arrondie, bien définie, anéchogène, renforçant les échos en postérieur
• Etiologies : Lésions bénignes

Kystes Remaniés / Hémorragiques

• Masse palpable, ferme, mobile, bien définie, souvent douloureuse
• Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien définie, parfois multiples
• Echographie : Lésion arrondie, bien définie, échogène, homogène, renforçant les échos en postérieur avec parfois un niveau liquide
• Etiologies : Lésions bénignes

Fibroadénome

• Tumeur bénigne la plus fréquente du sein
• Plus fréquente chez les femmes jeunes
• Tumeur hormono-dépendante
• Cliniquement : Masse ferme, mobile, bien définie, évolution lente, parfois multiples
• Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien définie, macrolobulée, macrocalcifications, aspect en "pop-corn"
• Echographie : Lésion bien définie, hypoéchogène, homogène, renforçant les échos en postérieur
• Etiologies : Lésions bénignes

Tumeur Phylloïde

• Tumeur rare, pouvant être bénigne ou maligne
• Dans les formes bénignes :
  • Cliniquement : Masse ferme, mobile, bien définie, croissance rapide
  • Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien définie, macrolobulée
  • Echographie : Identique au fibroadénome
• Etiologies : Lésions bénignes

Papillome

• Tumeur rare, bénigne
• Cliniquement : Masse ferme, périaréolaire, bien définie, croissance lente, écoulement mammelonaire associé
• Mammographie : Opacité ronde ou ovale, homogène, bien définie, en région périaréolaire
• Echographie : Formation intracanalaire, hypoéchogène, homogène, avec pédicule centrale à l’étude doppler
• Etiologies : Lésions bénignes

Diagnostic Clinique

• Examen clinique : Examen sénologique
  • Inspection :
    • Seins : Volume, forme, symétrie, seins surnuméraires
    • Mamelon : Symétrie, reliefs, invagination, lésions cutanées (hyperkératose, maladie de Paget)
    • Peau : Couleur, œdème, déformation, aspect de peau d’orange, cicatrice
  • Palpation :
    • Patiente assise, couchée, bras levés, bras pendants
    • 2 mains bien à plat, appuyant le sein contre le gril costal avec les mains à plat (pulpe des doigts 1 ou 2), "sans pincer"
    • Quadrant par quadrant par petits mouvements circulaires sans oublier : le prolongement axillaire, le sillon sous-mammaire, le mamelon.
    • Douce, précise, méthodique et comparative.
  • Palpation : Tumeur
    • Siège : Quadrant, horaire et distance par rapport au mamelon, uni ou bilatéral
    • Taille du nodule / unique ou multiple
    • Forme : Rond, discoïde
    • Contours réguliers ou irréguliers, bien ou mal limités, uni ou polylobés
    • Consistance : Masse molle, ferme ou dure, élastique
    • Sensibilité : Douleur à la palpation
    • Mobilité : Rechercher une adhérence à la peau, au grand pectoral ou à la paroi thoracique en mobilisant la tumeur sous la peau
    • Le caractère élastique est en faveur d’un fibroadénome
    • Le caractère rénitent est en faveur d’un kyste
    • Un kyste sous tension est ferme
    • Une tumeur dure, saillante, anguleuse évoque un cancer ou une lésion bénigne calcifiée
    • Un cancer colloïde ou médullaire est souvent de consistance molle

Bilan Radiologique Diagnostic

• Mammographie Bilatérale :
  • Le lexique Bi-Rads (Breast Imaging Reporting and Data System) de l’ACR (American college of radiology) :
    • Masses / Localisations
    • Calcifications
    • Distorsion architecturale
    • Revêtement cutané
  • Masses / Localisations : Processus occupant l’espace sur deux incidences
    • Forme : Ronde, ovale, polylobulée, polycyclique
    • Contours : Circonscrits (bien défini, net), masqués (caché par tissu fibreux), indistincts, microlobulés, spiculés.
    • Densité / Tonalité : Haute, moyenne, faible, par rapport au tissu normal
    • Taille
  • Calcifications :
    • Morphologie :
      • Bénignes : Cutanées, vasculaires, en popcorn, arrondies, en anneau, matériel chirurgical calcifié
      • Atypiques : Fines, poussiéreuses ou sans forme reconnue
      • Malignes : Polymorphes, hétérogènes, bifurquées
    • Distribution : Groupées (moins de 2cm3 de volume), segmentaires (plus de 2cm3 mais localisées), régionales (grande partie du sein mais non canalaire), diffuses ou disséminées.
  • Calcifications : Classification Le Gal
  • Classification ACR

Echographie Mammaire

• Examen performant, complémentaire de la mammographie (indissociable)
• Sonde linéaire, superficielle (7 – 10 MHz)
• Masses : Occupe un espace, vues sur 2 projections différentes :
  • Analyser :
    • Forme : Ronde, ovale, irrégulière
    • Orientation : Etude du grand axe (parallèle / non parallèle à la peau)
    • Contours : Bien définis ou Indistincts : Aucune délimitation claire (Anguleux, Micro lobulés, Spiculés). Limites : Nets ou flous
  • Types d’échos :
    • Anéchogène : Sans écho interne
    • Hyperéchogène : Plus échogène que la graisse
    • Hypoéchogène : Moins échogène que la graisse
    • Complexe : Composante mixte
    • Acoustiques postérieures : Renforcement / atténuation postérieur
    • Tissus environnants : Œdème, épaississement cutané
  • Calcifications :
    • Macrocalcifications : Grossières >1 mm, à l’origine d’une ombre acoustique
    • Microcalcifications : Absence d’ombre acoustique le plus souvent mais parfois visibles
  • Association forme irrégulière + contours indistincts : VPP K>90%
  • Association forme ovale + capsule fine échogène + axe parallèle + faible lobulation : VPP B>98-100%
  • Signes de bénignité : Image de grand axe horizontal (parallèle au plan cutané) - contours réguliers - pas d’atténuation du faisceau ultrasonore : (il est même renforcé dans les lésions kystiques) - pas d’anomalie du tissu mammaire avoisinant
  • Signes de malignité : Grand axe vertical - contours irréguliers (mauvaise définition des limites) - écho structure hétérogène - atténuation postérieure des échos (cône d’ombre postérieur)

Tomosynthèse

• Nouvelle application de la mammographie numérique
• Permet une étude tridimensionnelle du sein.
• Images millimétriques à partir de données brutes depuis le bord latéral jusqu’au bord médial.

Tomodensitométrie

• Utilisée pour:
  • Bilan d’extension locorégional (tumeurs profondes et extension pariétale)
  • Bilan d’extension à distance : Poumon – os – foie..
  • Bilan de surveillance
  • En cas de récidive

IRM Mammaire

• Indiquée en cas de doute mammographique et échographique : BIRADS 0

Carcinome Mammaire

• Plusieurs entités anatomopathologiques : Lobulaire, canalaire, tubulaire, médullaire, papillaire, colloïde
• Cliniquement : Masse ferme, dure, fixe par rapport aux deux plans, non douloureuse, rétraction cutanée, adénopathies
• Mammographie : Opacité irrégulière, spicules, contours flous
• Echographie : Formation hypoéchogène, hétérogène, contours irréguliers, atténuation des échos en postérieur
• Etiologies : Lésions malignes

Lymphome Mammaire

• Lymphome non hodgkinien, rare
• Cliniquement : Masse ferme, dure, ADPs axillaires
• Mammographie : Opacité mal limitée, contours flous
• Echographie : Formation hypoéchogène, hétérogène, atténuation des échos en postérieur
• Etiologies : Lésions malignes

Métastases Mammaires

• Mélanome, cancers bronchiques, cancers ovariens, cancers digestifs
• Cliniquement : Terrain, masse ferme, dure, souvent bien limitée
• Mammographie : Opacité ronde ou ovalaire, contours flous
• Echographie : Formation hypoéchogène, hétérogène, atténuation des échos en postérieur
• Etiologies : Lésions malignes

Lésions Mixtes

• Lésions à composantes kystique et solide, suspectes
• Cliniquement : Masse rénitente parfois ferme, souvent bien limitée, mobile
• Mammographie : Opacité ronde ou ovalaire, contours nets
• Echographie : Formation anéchogène avec bourgeon hypoéchogène ou cloison épaisse
• Etiologies : Lésions suspectes

Conclusion

• Motif fréquent de consultation
• Sémiologie riche
• Examen clinique : Temps clé de l’approche diagnostic, minutieux et méthodique
• Le couple écho-mammographique est le premier examen complémentaire à demander devant la découverte d’un nodule mammaire
• Etiologies multiples.