Intervenciones Basadas en la Exposición

Introducción

• Las intervenciones basadas en la exposición son esenciales para tratar trastornos de ansiedad.
• Las técnicas de exposición se originan en la primera generación de la TC, vinculadas a la Desensibilización Sistemática (DS) de Wolpe (1958, 1969).
• En la DS, se confronta al paciente con el estímulo temido utilizando la imaginación y se induce una respuesta de relajación con técnicas de Jacobson (1938).
• Se demostró que la exposición en vivo al estímulo temido es tan eficaz como la combinación de DS y relajación.

Fundamentos Teóricos

• La exposición busca la habituación del individuo al estímulo temido, la extinción de la respuesta de miedo y el aprendizaje de nuevas asociaciones.
• La exposición está indicada en personas con ansiedad o que mantienen conductas de evitación con impacto negativo.
• Posibilita la reducción de la ansiedad a largo plazo por medio de la extinción y habituación.
• La teoría bifactorial de Mowrer (1947, 1960) explica que los miedos se adquieren por condicionamiento clásico y se mantienen por condicionamiento operante debido a la reducción del miedo al evitar el estímulo temido.
• Los primeros terapeutas conductuales como Wolpe (1958) y Lazarus (1963) propusieron la inhibición recíproca, basada en la exposición repetida al estímulo ansiógeno junto con una respuesta incompatible como la relajación, para disminuir el miedo.
• La habituación implica la familiarización con el estímulo fóbico, disminuyendo la reactividad psicofisiológica y subjetiva.
• La extinción implica el debilitamiento de una respuesta al eliminar los refuerzos que la mantienen, por lo que la extinción pavloviana ocurre al presentar repetidamente el estímulo condicionado sin el estímulo incondicionado.
• Los individuos pueden aprender que un estímulo condicionado es una señal de peligro, incluso vicariamente.
• La extinción conductual promueve un nuevo aprendizaje donde se atribuye un nuevo significado al estímulo condicionado, denominado aprendizaje de seguridad (Otto, Smits, Reets, 2005).
• El aprendizaje de seguridad reemplaza al aprendizaje de peligro, compitiendo por activar respuestas de miedo o seguridad.
• Para consolidar el aprendizaje de seguridad, se requiere un esfuerzo activo y prolongado, así como creatividad colaborativa entre paciente y terapeuta.

Mecanismos de Extinción del Aprendizaje

• La teoría del procesamiento emocional de FOA y KOZAC (1986), basada en Rachman (1980) y Lang (1979), describe el miedo como una estructura de recuerdos en red, con información sobre el estímulo temido, las respuestas evocadas y el significado del estímulo y las respuestas.
• Para cambiar la memoria emocional, es necesario activar la memoria de miedo y codificar nueva información en la red del miedo preexistente.
• La exposición facilita el cambio en las representaciones emocionales centrales que controlan las respuestas conductuales y fisiológicas.
• La exposición es más eficaz si los pacientes están atentos a la experiencia emocional y fisiológica.
• Es posible producir un reprocesamiento emocional de las situaciones a las que son expuestos los sujetos.
• Es importante controlar las conductas de seguridad para la eficacia de la exposición.
• Factores como la autoeficacia, las expectativas de resultados, la predictibilidad y el control percibido influyen en el proceso de extinción.
• El objetivo de la exposición es proporcionar tendencias de acción contrarias a las que facilitan los estados emocionales desregulados, para desconfirmar la expectativa de peligro sobre el estímulo temido y sus consecuencias (Barlow, 1988).

Tipos de Exposición

• Las técnicas de exposición en la TCC comparten la exposición al estímulo temido.
• Difieren en la forma de presentación del estímulo (real o simbólica), en la intensidad de la presentación (inundación o gradual), en la duración, en la frecuencia (masiva o espaciada) y en la ayuda proporcionada.
• La exposición en vivo ofrece mejores resultados que la exposición en imaginación o la DS, siendo más breve y eficaz para fobias específicas.
• La exposición en vivo implica el contacto directo con la situación o el estímulo temido, ya sea gradual o de forma directa con situaciones que producen un alto nivel de ansiedad, lo que se llama inundación.
• Se aconseja a los pacientes permanecer en contacto con el estímulo temido hasta que la ansiedad se reduzca a la mitad, o hasta alcanzar un nivel de 2 en una escala subjetiva de ansiedad de 0 a 8 (Bados y García, 2011).
• Durante la exposición se pueden usar estrategias moduladoras de la ansiedad, como la relajación, respiración diafragmática, auto-instrucciones o procesos cognitivos breves.
• La exposición simulada es una variante de la exposición en vivo que utiliza ensayos conductuales con varias personas para representar la situación temida, especialmente útil en problemas de ansiedad social.
• La exposición simbólica es el contacto con el estímulo o situación temida a través de representaciones mentales (imaginación), visuales (dibujos, fotografías, películas), auditivas (grabaciones) o realidad virtual, donde el objetivo es conseguir la habituación y extinción de la respuesta fóbica.
• A diferencia de la DS, no utiliza un medio de supresión de la activación fisiológica.
• La exposición simbólica puede ser útil en fobias a volar, a las tormentas, en el estrés postraumático, en el miedo a una posible enfermedad o a perder un hijo en un accidente, etc.
• Esta provoca menos malestar que la exposición en vivo.
• La terapia prolongada de exposición para el TEPT de Foa, Hembre y Rothbaum (2007) actualmente incluye la Exposición Prolongada en imaginación, combinada con la exposición en vivo.
• La exposición virtual genera un entorno virtual que simula la situación temida e integra datos psicofisiológicos del sujeto, usado en trastornos de ansiedad como la fobia a las alturas o a volar.
• La exposición en grupo implica la planificación y evaluación de las sesiones en un contexto grupal, ejecutando la exposición de forma individual y útil en fobias sociales.

Factores Moduladores de los Resultados de la Exposición

• La exposición indirecta emplea modelado, útil en fobias específicas.
• El Gradiente de Exposición se refiere a si la presentación se hace gradual o por inundación.
• El espaciamiento entre sesiones y la duración influyen en la eficacia, siendo las sesiones largas más eficaces que las cortas.
• La exposición masiva produce mejores resultados, siendo mejor 10 sesiones en 10 días seguidos que 10 sesiones a razón de una por semana.
• El apoyo durante la exposición, como la presencia de un coterapeuta, puede ser una conducta de seguridad.
• En la agorafobia, la implicación del terapeuta puede ser motivadora a corto plazo, pero la autoexposición es preferible a medio y largo plazo.
• Las conductas de seguridad pueden reducir la ansiedad durante la exposición, pero pueden interferir con los objetivos planteados.
• La activación moderada del miedo es esencial, ya que una activación excesiva puede obstaculizar la codificación de nueva información, mientras que la duración prolongada de la exposición es necesaria para el éxito.

Procedimiento de Aplicación

• La alianza terapéutica se establece en la primera fase de la terapia.
• El terapeuta conceptualiza el problema y explica su origen, su mantenimiento y la lógica del tratamiento.
• Se debe identificar el estímulo temido, las consecuencias temidas, las conductas de escape o evitación y los desencadenantes de la ansiedad.
• Es importante definir bien los objetivos.
• Los períodos largos de exposición suelen ser más efectivos que los cortos, con sesiones de exposición masiva entre 90 y 120 minutos, varias veces por semana, durante los primeros 10 días.
• El gradiente de la exposición dependerá del paciente, siendo la inundación más rápida y la gradual más lenta.
• El gradiente de la exposición no afecta a la eficacia de la técnica.
• La ansiedad debe ser moderadamente intensa pero no extrema o insoportable.
• La exposición en vivo es preferible a la exposición en imaginación.
• En fobia social, los ensayos de exposición en imaginación pueden facilitar la exposición en vivo.
• La auto-exposición es más potente que la dirigida por el terapeuta, aunque la exposición dirigida puede ser imprescindible en casos de ánimo alterado, baja motivación o dificultad para seguir las prescripciones.
• Las auto-instrucciones de afrontamiento adaptativas son útiles durante la autoexposición.
• Las conductas de seguridad disminuyen la eficacia de la exposición.
• Se deben combinar técnicas de exposición con técnicas cognitivas, como la reatribución de síntomas o la reestructuración cognitiva.
• Es útil evaluar cómo los pacientes se han enfrentado a los estímulos temidos para detectar las claves del fracaso.
• Se deben tener en cuenta los factores de neutralización de la ansiedad, como el uso de alcohol o drogas, la distracción y las conductas de seguridad.

Ejemplos de Aplicación de las Técnicas de Exposición

• En el Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), el procedimiento implica la exposición con prevención de respuesta, impidiendo la ejecución de rituales evitadores, como lavarse las manos tras tocar un pomo.
• La exposición con prevención de respuesta sistemática debe provocar pensamientos obsesivos y a las propias obsesiones.
• Se debe prevenir la ejecución de cualquier respuesta de escape o evitación de la situación o del contenido obsesivo.
• La técnica puede ser aplicada en vivo y en imaginación.
• Este procedimiento también se ha mostrado útil en episodios de ingesta compulsiva y en el manejo del craving en adicciones.