Infecties met Darmprotozoa: Hoofdstuk 7

Hoofdstuk 7: Infecties met Darmprotozoa

• De darm kan een thuis zijn voor diverse protozoa, waarvan sommige pathogeen (ziekteverwekkend) zijn en andere commensaal (niet-schadelijk) zijn.
• Belangrijke darmprotozoa voor de mens omvatten amoeben, flagellaten, ciliaten en coccidiën.
• Onderzoek naar darmprotozoa gebeurt meestal via fecesmateriaal, dat op verschillende manieren bewerkt kan worden.
• Darmprotozoa vertonen vaak overeenkomstige morfologische kenmerken.
• Aan het eind van dit hoofdstuk wordt een schematisch overzicht van de verschillen in morfologische kenmerken tussen de meest voorkomende darmprotozoa in feces gepresenteerd, samen met een toelichting op de morfologische terminologie.

7.1 Amoeben

• De diagnose van amoeben richt zich vooral op het aantonen van Entamoeba histolytica, een potentieel pathogene amoebe.
• Apathogene Entamoeba-soorten, zoals E. coli, E. hartmanni, E. polecki en E. dispar, komen regelmatig voor in feces.
• De minder vaak voorkomende E. moshkovskii wordt soms geassocieerd met milde gastro-intestinale klachten.
• Andere apathogene amoebesoorten bij de mens zijn Endolimax nana en Iodamoeba bütschlii.
• Al deze amoeben hebben vegetatieve stadia (trofozoïeten) in de darm en vormen overlevingsstadia (cysten) in het distale deel van de dikke darm.
• Cysten kunnen de ongunstige omstandigheden buiten de gastheer overleven en transmissie van de amoeben mogelijk maken.
• Vegetatieve stadia zijn niet infectieus en cysten zijn direct infectieus.

Entamoeba Histolytica en Entamoeba Dispar

• Er werd aangenomen dat er potentieel pathogene (invasieve) en apathogene (niet-invasieve) 'stammen' van E. histolytica waren.
• Ze werden beschouwd als één taxonomische eenheid, destijds aangeduid als 'Entamoeba histolytica'.
• Genetische informatie onthulde aan het eind van de vorige eeuw dat deze 'stammen' in feite twee verschillende Entamoeba-soorten zijn.
• E. histolytica is de pathogene soort en E. dispar is niet pathogeen.
• De verschijningsvormen van deze twee soorten worden aangeduid als E. histolytica/E. dispar.
• Paragrafen 7.1 en 7.2 beschrijven taxonomie, geografische verspreiding, epidemiologie, ontwikkelingscyclus, klinisch beloop en diagnostiek voor alle relevante amoebensoorten bij de mens.
• Microscopische morfologische kenmerken worden beschreven in paragraaf 7.3, gezien overeenkomsten tussen amoeben.

7.1.1 Entamoeba histolytica

• Amoebiasis is de term voor klinisch manifeste infectie met E. histolytica; de mens is de primaire gastheer.
• Besmetting vindt plaats door orale opname van cysten via feco-orale contaminatie (bv. besmet water/voedsel) of seksueel contact.
• Infecties met E. histolytica komen frequent voor in tropische en subtropische landen.
• Naar schatting sterven 40.000-100.000 mensen per jaar aan amoebiasis.
• Endemische transmissie van E. histolytica komt in Nederland nauwelijks voor.
• E. histolytica kent verschillende verschijningsvormen in de darm.
• Kleine vegetatieve stadia (minutavormen), grote vegetatieve stadia en cysten.
• Alleen grote vegetatieve stadia hebben unieke morfologische kenmerken, terwijl kleine vegetatieve stadia en cysten morfologisch identiek zijn aan E. dispar.

Klinisch Beeld

• Kleine vegetatieve amoeben leven als commensaal in de dikke darm en veroorzaken geen klachten bij de gastheer.
• Ze voeden zich met bacteriën en vermenigvuldigen zich door binaire deling.
• Een deel van de nieuwe generatie vormt een stevige wand rond zich, waardoor het cystestadium ontstaat.
• Cysten worden met de feces uitgescheiden en zijn direct infectieus.
• Kleine vegetatieve stadia kunnen zich ontwikkelen tot grote vegetatieve stadia die de darmwand kunnen binnendringen (invasief), wat leidt tot amoebendysenterie.
• Een verminderde cellulaire immuniteit, voedingsfactoren en mechanische beschadigingen van de darmwand kunnen hierbij een rol spelen.
• Grote vegetatieve stadia voeden zich met bloedcellen en weefselfragmenten en worden ook wel aangeduid als 'hematofage amoeben' of 'histolytische' amoeben.
• Grote vegetatieve stadia beschadigen vooral de submucosa van de dikke darm.
• Onder het slijmvlies kan een uitbreidende zweer als een flessenhals gevormd worden ('flask ulcus').
• Deze ulcera leiden tot een ernstige verstoring van de normale darmfunctie, waardoor een slijmerige diarree ontstaat.
• Bij ernstige amoebendysenterie ontstaan vaak puntvormige bloedende laesies in de dikke darm.
• In vergelijking met bacillaire dysenterie wordt er bij amoebendysenterie meestal minder frequent feces geproduceerd.

Chronische Amoebiasis

• Darmamoebiasis manifesteert zich niet altijd als amoebendysenterie.
• Soms is er sprake van 'chronische amoebiasis'.
• Perioden met uitscheiding van grote vegetatieve stadia worden afgewisseld met perioden van relatieve rust, waarin alleen cysten en soms kleine vegetatieve stadia worden uitgescheiden.

Amoeboom

• Een minder frequente manifestatie van darmamoebiasis is een amoeboom.
• Een amoeboom is een langzaam groeiende granulomateuze massa in de wand van het colon.
• In tegenstelling tot de aanwezigheid van necrotisch weefsel (histolyse) bij amoebendysenterie, betreft het amoeboom een hevige ontstekingsreactie op de parasiet, met de vorming van een pseudotumor.

Extra-Intestinale Amoebiasis

• Als grote vegetatieve amoeben via de darmwand de bloedcirculatie bereiken, kunnen ze naar de lever of andere locaties worden gevoerd.
• Hier kan dan extra-intestinale amoebiasis ontstaan.
• De meest voorkomende vorm hiervan is amoebiasis van de lever, die zich vaak manifesteert als een acuut ziektebeeld met symptomen als hoge koorts, leukocytose en een drukpijnlijke rechterbovenbuik.
• Echografie, CT- of MRI-scans tonen dan een ruimte-innemend proces.
• De term 'amoebenabces' is onjuist, omdat een abceswand ontbreekt.
• De inhoud is meestal niet bacterieel geïnfecteerd en bevat geen puscellen.
• De inhoud van een amoebenleverabces is vervloeid leverweefsel en ziet eruit als een chocoladekleurige, viskeuze substantie.
• Alleen in de periferie van het abces zijn de grote vegetatieve amoeben aanwezig.

Onderzoek naar Extra-Intestinale Amoebiasis

• Voor de diverse ziektebeelden van een E. histolytica-infectie is verschillend diagnostisch onderzoek aan steeds ander klinisch materiaal aangewezen.
• Voor onderzoek moet feces onderzocht worden op de aanwezigheid van E. histolytica door middel van microscopischonderzoek, antigeendetectie of het aantonen van DNA van de parasiet met moleculaire technieken bij verdenking naar amoebendysenterie, chronische darmamoebiasis en dragerschap.
• De diagnose extra-intestinale amoebiasis, met name voor het amoebenabces van de lever, kan gesteld worden door de combinatie van:
  • aanwezigheid van specifieke klinische symptomen, bevindingen bij beeldvormende diagnostiek, laboratoriumuitslagen (leukocytose) en het aantonen van specifieke antilichamen in het perifere bloed tegen E. histolytica.