Imagerie Médicale et Neurologie

Généralités

• Un examen d’imagerie ne devrait être effectué qu'après un examen clinique complet permettant de prendre une décision argumentée.
• Limitons les examens irradiants chez l’adulte et réduisons-les au minimum chez l’enfant et la femme enceinte.

Imagerie et Neurologie

• Radiographie du crâne : Plus d’indications sauf pour le bilan d'enfant battu.
• Scanner cérébral :
  • Trauma : sans injection de produit de contraste (IV)
  • Céphalées : sans et avec IV
  • Méningite : avec IV
• Angio scanner artériel : polygone de Willis, vaisseaux du cou pour le bilan d'AVC
• Angio scanner veineux : thrombophlébite
• IRM : AVC, pathologie médullaire
• AVC : IRM du cerveau (cé)
• AIT : IRM dans les 48h/ écho TSAO ou angioTDM
• Crise d’épilepsie : IRM du cerveau injectée pour le bilan étiologique/ TDM du cerveau injectée si contre-indication (CI) à l'IRM ou si IRM impossible
• Céphalée aigüe brutale : TDM non injectée, examen de première intention pour détecter les hémorragies intracraniennes/ angioTDM pour étudier la vascularisation cérébrale/ IRM du cerveau en deuxième intention si TDM non contributive ou céphalées persistantes
• Céphalée non aigüe : IRM du cerveau/ TDM injectée en cas de CI à l'IRM ou si IRM impossible
• Syndrome médullaire : IRM médullaire injectée en première intention
• Trauma crânien léger : TDM du cerveau en première intention, idéalement inférieur à 8h suivant le traumatisme crânien
• SEP : IRM du cerveau, séquence FLAIR

Imagerie et Urgences Thoraciques et Vasculaires

• Radio du thorax : Douleur thoracique suspectée d’origine cardiaque/ toux chronique isolée/ Epanchement pleural (ponction conditionnée par écho préalable)/ suspicion pneumopathie/ suspicion pneumothorax/ hémoptysie/ décompensation cardiaque/ bilan pré opératoire si antécédents (ATCD) ou signes cliniques.La radio du thorax n’est pas indiquée en cas de douleurs thoraciques non spécifiques, hors contexte urgent / infection des voies aériennes hautes, bronchite aigüe en l’absence de signe de gravité
• TDM thoracique :
  • Low dose : PNO, maladies chroniques pulmonaires, micronodules, COVID
  • Dose normale : bilan BPCO, asthme, asbestose
  • Injectée avec IV simple : infections (tuberculose, sarcoïdose), oncologie
  • Injectée avec temps artériel pulmonaire (10 sec après IV) : Embolie pulmonaire (EP)
  • Injectée avec un temps aortique (20-30 sec après IV) : hémoptysie, dissection aortique
  • Coroscanner : TDM avec synchronisation cardiaque
• Indications : douleur thoracique +++ → EP/ dissection aortique/ coroscanner si SCA à enzymes normales (valeur prédictive négative)
  • Traumatisme
  • PNO, pneumopathies si Rx non contributive
  • Corps étrangers
  • Hémoptysie
  • Ingestion caustiques → Fibroscopie ?
• Traumatismes thoraciques : Radio thorax indiquée en cas de fracture isolée du sternum, dans certains cas de trauma modéré si suspicion d’épanchement pleural
• Asthme : diagnostic : rx indiquée chez personne âgée (différencier asthme et BPCO) / présence de symptôme atypique. Suivi : rx thorax indiquée en cas d’exacerbations ou suspicion de complication.

Imagerie et ORL Stomatologie

• Sinusite : TDM low dose sans IV si chronique
• Traumatisme du massif facial : TDM sans IV
• Infection du massif facial : TDM avec IV
• Traumatisme dentaire pur : panoramique

Imagerie et Urgences Abdomino-Pelviennes

• Douleurs de la fosse iliaque droite (FID)
  • Echo abdominopelvienne : enfant, sujet jeune, femme enceinte
  • Scanner abdominopelvien : en première intention chez sujet obèse, sujet âgé/ en deuxième intention si appendice non vu à l’écho
• Ischémie mésentérique : TDM abdominopelvien +++ injectée, urgence absolue
• Occlusion : Toujours TDM ++ sauf femme enceinte, enfant
• Diverticulite : TDM abdominopelvien ++
• Cholécystite : Echo en première intention/ TDM si obèse ou recherche diagnostic différentiel ou forme compliquée
• Angiocholite : Echo ou TDM en fonction du morphotype/ TDM si aérobilie (fistule bilio digestive)
• Pancréatite : TDM, délai en fonction de la gravité clinique (immédiat à 48h/72h)
• Pathologies aortiques : AngioTDM aortique en URGENCE ABSOLUE
• Traumatismes abdominaux : mineur avec douleur abdo : écho (recherche hémopéritoine) puis TDM/ Trauma violent ou signes de gravité clinique → TDM ++
• Contractures : TDM ++
• Sepsis sévère : TDM TAP injectée
• Plaie par arme blanche/feu : TDM ++
• Cas particulier de l’ASP : 3 indications !
  • Constipation du sujet âgé ou psychiatrique
  • Suivi de lithiase urinaire
  • Corps étrangers

Imagerie et Urgences Urologiques

• Colique néphrétique : TDM AP sans IV +++, low dose/ échographie (pédiatrie, adulte jeune, femme enceinte)
• Traumatisme bourse et autres atteintes : échographie
• Pyélonéphrite : Echo réno vésicale avec vessie pleine ++/ TDM AP si doute diagnostique, signes de gravité ou doute sur obstruction
• Hématurie : Microscopique : BU, pas d’imagerie/ macroscopique : échographie, uroscanner (scanner urographique) en première intention

Imagerie et Urgences Ostéo-Articulaires

• Règles à connaître :
  • Ottawa cheville/ pied : Rx si 1 ou plusieurs éléments
    • Incapacité à faire 4 pas après le traumatisme et au SAU
    • Douleur localisée au bord postérieur ou à la pointe de l’une des malléoles
    • Douleur localisée du naviculaire ou de la base du 5eme métatarsien
  • Ottawa genou : Rx si 1 ou plusieurs éléments
    • Age > 55ans
    • Douleur de la tête de la fibula
    • Douleur isolée de la patella
    • Incapacité de flexion à 90°
    • Incapacité à faire 4 pas après le traumatisme ou au SAU
  • Nexus ou C-CSR pour RC : Si 1 ou plusieurs FDR élévé→ Rx ou TDM sans IV
    • Age > 65 ans
    • Chute de + de 1m
    • Chute de + 5 marches
    • Choc axial sur la tête
    • Vitesse > 100 km/h, tonneau, éjection, 2 roues
    • Paresthésies des extrémités
    • Si 1 ou plusieurs Facteurs de faible risque :
    • Vitesse avec impact simple à l’arrière
    • Patient assis en salle d’attente en SAU
    • Patient ambulatoire depuis l’accident
    • Début retardé des douleurs
    • Absence de douleur à la palpation des épineuses
    • Et capacité à réaliser une rotation active de 45° → pas de Rx
• GBU :
  • Scanner
    • D’emblée → Polytrauma (hors rx bassin et FAST écho)/ Trauma isolé bassin/ Trauma sévère du RC/ Trauma du RTh-L sévère ou troubles neurologiques
    • Secondaires → anatomie complexe/ fractures subtiles/discordances radio-cliniques ou radio-radiologiques/ bilan pré-thérapeutiques en orthopédie : rachis, épaule, poignet complexe, plateaux tibiaux, tarse
  • Radios : Au moins 2 incidences

Généralités

• L'imagerie est requise uniquement après un examen clinique approfondi.
• Les examens avec rayonnements doivent être limités chez les adultes et réduits au minimum chez les enfants et les femmes enceintes.

Neurologie

• Radiographie du crâne : Les indications sont limitées, sauf pour le bilan d'un enfant battu.
• Scanner cérébral :
  • Trauma : Sans injection de produit de contraste intraveineux (IV).
  • Céphalées : Avec ou sans injection de produit de contraste IV.
  • Méningite : Avec injection de produit de contraste IV.
• Angio-scanner artériel : Utilisé pour l'étude du polygone de Willis et des vaisseaux du cou dans le bilan d'un AVC.
• Angio-scanner veineux : Utilisé pour le diagnostic de thrombophlébite.
• IRM : Utilisée pour le diagnostic d'AVC et de pathologies médullaires.
• Par pathologies :
  • AVC : IRM cérébrale.
  • AIT : IRM dans les 48 heures suivant l'événement ou écho transcrânienne (écho-TSAO) ou angio-TDM.
  • Crise d'épilepsie : IRM cérébrale injectée pour le bilan étiologique, TDM cérébrale injectée si contre-indication à l'IRM ou impossibilité technique.
  • Céphalée aiguë brutale : TDM non injectée, examen de première intention pour détecter des hémorragies intracrâniennes. Angio-TDM pour étudier la vascularisation cérébrale. IRM cérébrale en deuxième intention si TDM non contributive ou céphalées persistantes.
  • Céphalée non aiguë : IRM cérébrale, TDM injectée en cas de contre-indication à l'IRM ou impossibilité technique.
  • Syndrome médullaire : IRM médullaire injectée en première intention.
  • Trauma crânien léger : TDM cérébrale en première intention, idéalement dans les 8 heures suivant le traumatisme crânien.
  • SEP : IRM cérébrale, séquence FLAIR.

Urgences thoraciques et vasculaires

• Radio du thorax

  • Douleur thoracique suspectée d'origine cardiaque.

  • Toux chronique isolée.

  • Épanchement pleural, la ponction étant conditionnée par une échographie préalable.

  • Suspicion de pneumopathie.

  • Suspicion de pneumothorax.

  • Hémoptysie.

  • Décompensation cardiaque.

  • Bilan pré-opératoire en cas d'antécédents ou de signes cliniques.

  • La radio du thorax n'est pas indiquée en cas de douleurs thoraciques non spécifiques, hors contexte urgent. Elle n'est pas indiquée non plus pour des infections des voies aériennes hautes, bronchite aiguë en l'absence de signes de gravité.

• TDM thoracique

  • Low dose : Pneumothorax, maladies chroniques pulmonaires, micronodules, COVID.

  • Dose normale : Bilan BPCO, asthme, asbestose.

  • Injectée avec IV simple : Infections (tuberculose, sarcoïdose), oncologie.

  • Injectée avec temps artériel pulmonaire (10 sec après IV) : Embolie pulmonaire (EP).

  • Injectée avec un temps aortique (20-30 sec après IV) : Hémoptysie, dissection aortique.

  • Coroscanner : TDM avec synchronisation cardiaque.

  • Indications : Douleur thoracique ++ : EP, dissection aortique, coroscanner si syndrome coronarien aigu (SCA) à enzymes normales (valeur prédictive négative). - Traumatisme. - Pneumothorax, pneumopathies si la radiographie n'est pas contributive. - Corps étrangers. - Hémoptysie. - Ingestion caustique : Fibroscopie ?

• Pathologies:

  • Traumas thoraciques : Radio du thorax indiquée en cas de fracture isolée du sternum, dans certains cas de trauma modéré si suspicion d'épanchement pleural.
  • Asthme : Diagnostic : Radio indiquée chez les personnes âgées (pour différencier l'asthme de la BPCO) et en présence de symptômes atypiques. Suivi : Radio du thorax indiquée en cas d'exacerbations ou de suspicion de complications.
  • Pneumothorax : TDM thoracique low dose.

ORL Stomatologie

• Sinusite : TDM low dose sans IV si elle est chronique.
• Traumatisme du massif facial : TDM sans IV.
• Infection du massif facial : TDM avec IV.
• Traumatisme dentaire pur : Panoramique.

Urgences abdomino-pelviennes

• Douleurs de la fosse iliaque droite (FID)
  • Échographie abdominopelvienne : Enfant, sujet jeune, femme enceinte.
  • Scanner abdominopelvien : En première intention chez les sujets obèses, les sujets âgés, et en deuxième intention si l'appendice n'est pas visible à l'échographie.
• Ischémie mésentérique : TDM abdominopelvien +++ injectée, urgence absolue.
• Occlusion : TDM ++ sauf femme enceinte, enfant.
• Diverticulite : TDM AP ++.
• Cholécystite : Échographie en première intention, TDM si obésité, recherche de diagnostic différentiel ou forme compliquée.
• Angiocholite : Échographie ou TDM en fonction du morphotype, TDM si aérobilie (fistule bilio-digestive).
• Pancréatite : TDM, le délai d'exécution dépend de la gravité clinique (immédiat à 48h/72h).
• Pathologies aortiques : Angio-TDM aortique en URGENCE ABSOLUE.
• Traumatismes abdominaux
  • Traumatisme mineur avec douleur abdominale : Échographie (recherche d'hémopéritoine) puis TDM.
  • Traumatisme violent ou signes de gravité clinique : TDM ++.
• Contractures : TDM ++.
• Sepsis sévère : TDM TAP injectée.
• Plaie par arme blanche/feu : TDM ++.
• Cas particulier de l'ASP : 3 indications !
  • Constipation du sujet âgé ou psychiatrique.
  • Suivi de lithiase urinaire.
  • Corps étrangers.

Urgences urologiques

• Colique néphrétique : TDM AP sans IV +++, low dose. Échographie (pédiatrie, adulte jeune, femme enceinte).
• Traumatisme de la bourse et autres atteintes : Échographie.
• Pyélonéphrite : Écho rénale vésicale avec vessie pleine ++, TDM AP si doute diagnostique, signes de gravité ou doute sur obstruction.
• Hématurie :
  • Microscopique : Bilan urinaire (BU), pas d'imagerie.
  • Macroscopique : Échographie, uroscanner en première intention.

Urgences ostéo-articulaires

• Règles à connaître :
  • Ottawa cheville/pied : RX si 1 ou plusieurs éléments :
    • Incapacité à faire 4 pas après le traumatisme et au SAU.
    • Douleur localisée au bord postérieur ou à la pointe de l’une des malléoles.
    • Douleur localisée du naviculaire ou de la base du 5eme métatarsien.
  • Ottawa genou : RX si 1 ou plusieurs éléments :
    • Âge supérieur à 55 ans.
    • Douleur de la tête de la fibula.
    • Douleur isolée de la patella.
    • Incapacité de flexion à 90°.
    • Incapacité à faire 4 pas après le traumatisme ou au SAU.
  • Nexus or C-CSR pour RC - Si 1 ou plusieurs FDR élévé → RX ou TDM sans IV
  • Si 1 ou plusieurs facteurs de faible risque :
    • Vitesse avec impact simple à l’arrière
    • Patient assis en salle d’attente en SAU
    • Patient ambulatoire depuis l’accident
    • Début retardé des douleurs
    • Absence de douleur à la palpation des épineuses
    • Et capacité à réaliser une rotation active de 45° → pas de RX
  • GBU : Scan

Scanner

• D'emblée
  • Polytrauma (hors RX bassin et FAST écho).
  • Trauma isolé du bassin.
  • Trauma sévère du rachis cervical.
  • Trauma du rachis thoraco-lombaire sévère ou troubles neurologiques.
• Secondaires :
  • Anatomie complexe.
  • Fractures subtiles.
  • Discordances radio-cliniques ou radio-radiologiques.
  • Bilan pré-thérapeutiques en orthopédie : Rachis, épaule, poignet complexe, plateaux tibiaux, tarse.

Radios

• Au moins 2 incidences.

Généralités

• Un examen d'imagerie est généralement demandé après un examen clinique complet.
• Les examens d'imagerie utilisant des radiations doivent être limités, surtout chez les enfants et les femmes enceintes.

Neurologie

• La radiographie du crâne n'est plus souvent indiquée sauf pour le bilan d'un enfant battu.
• Le scanner cérébral est utilisé pour :
  • Trauma : sans injection de produit de contraste
  • Céphalées : avec et sans injection de produit de contraste
  • Méningite : avec injection de produit de contraste
• L'angio-scanner artériel est utilisé pour le bilan d'AVC, incluant le polygone de Willis et les vaisseaux du cou.
• L'angio-scanner veineux est utilisé pour le diagnostic de thrombophlébite.
• L'IRM est utilisée pour le diagnostic d'AVC, de pathologies médullaires et de crises d'épilepsie.
• L'IRM céphalée et l'angio-TDM sont les examens de première intention pour les céphalées aiguës brutales afin de détecter les hémorragies intracrâniennes et étudier la vascularisation cérébrale.
• Le TDM non injecté est l'examen de première intention pour les céphalées aiguës brutales.
• L'IRM médullaire avec injection est l'examen de première intention pour le syndrome médullaire.
• Le TDM cérébral est l'examen de première intention pour les traumatismes crâniens légers, idéalement réalisé moins de 8 heures après le traumatisme.
• L'IRM cérébrale avec séquence FLAIR est utilisée pour le diagnostic de sclérose en plaques.

Urgences thoraciques et vasculaires

• La radiographie du thorax est indiquée pour :
  • Douleur thoracique suspectée d'origine cardiaque
  • Toux chronique isolée
  • Épanchement pleural (ponction conditionnée par échographie préalable)
  • Suspicion de pneumopathie
  • Suspicion de pneumothorax
  • Hémoptysie
  • Décompensation cardiaque
  • Bilan pré-opératoire en cas d'antécédents ou de signes cliniques
• La radiographie du thorax n'est pas indiquée pour les douleurs thoraciques non spécifiques, en dehors d'un contexte urgent, les infections des voies aériennes supérieures et la bronchite aiguë en l'absence de signes de gravité.
• Le TDM thoracique est utilisé pour :
  • Douleur thoracique, notamment embolie pulmonaire et dissection aortique
  • Traumatisme
  • Pneumopathies si la radio thoracique n'est pas contributive
  • Corps étrangers
  • Hémoptysie
  • Ingestion de caustiques
• Le TDM thoracique injecté avec produit de contraste est utilisé pour :
  • Infections (tuberculose, sarcoïdose)
  • Oncologie
• Le TDM thoracique injecté avec temps artériel pulmonaire (10 secondes après injection) est utilisé pour :
  • Embolie pulmonaire
• Le TDM thoracique injecté avec temps aortique (20-30 secondes après injection) est utilisé pour :
  • Hémoptysie
  • Dissection aortique
• Le coroscanner est un TDM avec synchronisation cardiaque utilisé en cas de suspicion de syndrome coronarien aigu avec enzymes normales (valeur prédictive négative).

ORL, Stomatologie

• Le TDM des sinus sans injection est l'examen de première intention pour les sinusites chroniques.
• Le TDM sans injection est l'examen de première intention pour les traumatismes du massif facial.
• Le TDM avec injection est l'examen de première intention pour les infections du massif facial.
• La panoramique dentaire est l'examen de première intention pour les traumatismes dentaires purs.

Urgences abdomino-pelviennes

• L'échographie abdomino-pelvienne est l'examen de première intention pour les douleurs de la fosse iliaque droite chez l'enfant, le sujet jeune et la femme enceinte.
• Le scanner abdomino-pelvien est l'examen de première intention pour les douleurs de la fosse iliaque droite chez le sujet obèse et le sujet âgé.
• Le scanner abdomino-pelvien est l'examen de première intention pour l'ischémie mésentérique, une urgence absolue.
• Le scanner abdomino-pelvien est toujours l'examen de première intention pour les occlusions, sauf chez la femme enceinte et l'enfant.
• Le scanner abdomino-pelvien est l'examen de première intention pour la diverticulite.
• L'échographie est l'examen de première intention pour la cholécystite, le scanner est utilisé en cas d'obésité, de recherche de diagnostic différentiel ou de forme compliquée.
• L'échographie ou le scanner sont utilisés pour l'angiocholite, le scanner est utilisé en cas d'aérobilie (fistule bilio-digestive).
• Le scanner est utilisé pour la pancréatite, le délai est variable en fonction de la gravité clinique.
• Le TDM aortique avec injection est l'examen de première intention pour les pathologies aortiques, une urgence absolue.
• L'échographie est l'examen de première intention pour les traumatismes abdominaux mineurs avec douleur abdominale (recherche d'hémopéritoine), suivi d'un scanner en cas de besoin.
• Le scanner est l'examen de première intention pour les traumatismes abdominaux violents ou avec des signes de gravité clinique.
• Le scanner est l'examen de première intention pour les contractures.
• Le scanner abdomino-pelvien avec injection est l'examen de première intention pour le sepsis sévère.
• Le scanner est l'examen de première intention pour les plaies par arme blanche ou par arme à feu.
• L'échographie est l'examen de première intention pour la constipation du sujet âgé ou psychiatrique, le suivi de la lithiase urinaire et la recherche de corps étrangers.

Urgences urologiques

• Le scanner abdomino-pelvien sans injection est l'examen de première intention pour la colique néphrétique, l'échographie étant utilisée chez l'enfant, l'adulte jeune et la femme enceinte.
• L'échographie est l'examen de première intention pour les traumatismes de la bourse et autres atteintes.
• L'échographie rénale et vésicale avec vessie pleine est l'examen de première intention pour la pyélonéphrite, le scanner étant utilisé en cas de doute diagnostique, de signes de gravité ou de suspicion d'obstruction.
• L'échographie et l'uroscanner sont les examens de première intention pour l'hématurie macroscopique.

Urgences ostéo-articulaires

• Le score d'Ottawa pour la cheville et le pied est utilisé pour déterminer la nécessité d'une radio.
• Le score d'Ottawa pour le genou est utilisé pour déterminer la nécessité d'une radio.
• Les critères Nexus ou C-CSR sont utilisés pour déterminer la nécessité d'une radio du rachis cervical.

Imagerie

• Le scanner est utilisé pour :
  • Polytrauma (hors radio du bassin et échographie FAST)
  • Traumatisme isolé du bassin
  • Traumatisme sévère du rachis cervical
  • Traumatisme du rachis thoraco-lombaire sévère ou troubles neurologiques
  • Anatomie complexe
  • Fractures subtiles
  • Discordances radio-cliniques ou radio-radiologiques
  • Bilan pré-thérapeutique en orthopédie (rachis, épaule, poignet complexe, plateaux tibiaux, tarse)
• Les radios doivent être réalisées au minimum en deux incidences.