Hypertension Artérielle Pendant la Grossesse

Introduction - Définition

L'hypertension artérielle (HTA) pendant la grossesse est une condition courante, souvent liée à une placentation défectueuse.
La HTA gravidique peut entraîner des complications maternelles et fœtales graves.
Un dépistage précoce, un traitement adéquat et une surveillance attentive améliorent le pronostic.
Selon la SFHTA (Société Française d'Hypertension Artérielle) de 2015, une HTA pendant la grossesse ou le post-partum immédiat (jusqu'à 6 semaines après l'accouchement) est définie par une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 140 mm Hg ou une pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 90 mm Hg.
La HTA pendant la grossesse est classée en trois catégories:
- HTA légère à modérée: PAS = 140-159 mm Hg ou PAD = 90-109 mm Hg
- HTA sévère: PAS ≥ 160 mm Hg ou PAD ≥ 110 mm Hg
L'HTA chronique pré-existe à la grossesse ou est diagnostiquée avant la 20e semaine de grossesse.
L'hypertension artérielle gestationnelle survient après la 20e semaine de grossesse sans protéinurie pathologique.
La pré-éclampsie est caractérisée par une HTA (contrôlée ou non) associée à une protéinurie pathologique significative (≥ 300 mg/24h) après la 20e semaine de grossesse.
La pré-éclampsie est considérée comme sévère si elle est accompagnée d'au moins un des critères suivants:
- HTA sévère
- Atteinte viscérale (oligurie < 500 ml/24h, créatininémie > 135 µmol/l, protéinurie > 3 g/24h, œdème aigu du poumon, douleur en barre épigastrique persistante, syndrome HELLP, signes neurologiques persistants, hématome rétro-placentaire).
L'éclampsie est définie par des convulsions tonico-cloniques dans un contexte de pathologie hypertensive.

L'HTA selon l'ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists)

L'ACOG identifie 4 types d'HTA pendant la grossesse:
- HTA chronique: préexistante à la grossesse.
- HTA gravidique: diagnostiquée après 20 semaines de grossesse sans protéinurie.
- Pré-éclampsie: HTA et protéinurie ≥ 300 mg/24h après 20 semaines de grossesse.
- Pré-éclampsie surajoutée: HTA chronique préexistante qui se transforme en pré-éclampsie après 20 semaines de grossesse.

Intérêt de la question

La HTA gravidique est responsable d'une morbidité et d'une mortalité materno-fœtale importantes.
Elle représente la première cause de mortalité maternelle dans les pays développés.
La principale complication fœtale liée à la HTA gravidique est la prématurité induite.

Epidémiologie

L'incidence de la HTA gravidique est de 10 à 15% des grossesses.
Environ 2% des grossesses connaissent une pré-éclampsie modérée et 0,6% une forme grave.
La mortalité maternelle est estimée à 18,4% des décès maternels.
Les facteurs de risque d'HTA gravidique sont:
- Âge maternel: ≥ 40 ans ou ≤ 18 ans.
- Antécédents personnels: HTA gravidique, pré-éclampsie, HTA, diabète, obésité, thrombophilie, maladies auto-immunes, SAPL, néphropathie chronique, SOPK.
- Antécédents familiaux: pré-éclampsie chez la mère ou la sœur.
- Grossesse multiple, primiparité.
- Facteurs immunologiques: période d'exposition au sperme courte.

Physiopathologie

La physiopathologie de la pré-éclampsie est complexe et implique une invasion défectueuse des artères spiralées utérines par le trophoblaste.
L'invasion trophoblastique insuffisante maintient la capacité vasoconstrictrice des artères spiralées, entraînant une ischémie placentaire.
L'ischémie placentaire déclenche la libération de débris trophoblastiques et de facteurs anti-angiogéniques dans le sang maternel.
Ces facteurs contribuent à une dysfonction endothéliale généralisée, affectant plusieurs organes (reins, foie, cerveau).

Diagnostic positif

L'interrogatoire est crucial pour identifier les antécédents personnels et les symptômes d'HTA potentiels, tels que les céphalées, les phosphènes, et les acouphènes.
L'examen physique permettra de rechercher des signes spécifiques liés à la pré-éclampsie (œdèmes, hypertension artérielle, augmentation des réflexes ostéo-tendineux).
Des examens biologiques complémentaires (analyses d'urine, bilan hépatique, numération formule sanguine, coagulation) sont nécessaires pour confirmer le diagnostic.
L'imagerie médicale (échographie, Doppler) peut être utilisée pour évaluer la fonction placentaire et détecter une éventuelle ischémie fœtale.
Des examens spécifiques (détection de facteurs anti-angiogéniques dans le sang) peuvent être réalisés pour explorer la pathogénie de la maladie.