Tema 4. Tratamiento de la información/documentación

Conjunto de documentos que recopila la información clínica de un paciente a lo largo de su atención sanitaria.

La HC es un documento legal que debe seguir la Ley 41/2002.

La HC es un instrumento fundamental para la enseñanza y la investigación médica.

La HC puede ser clínica (relacionada con la asistencia médica al paciente) o no clínica (relacionada con la gestión administrativa).

La HC se utiliza para transmitir información entre profesionales de la salud.

La historia clínica hospitalaria (HCH) es la más completa y recoge información detallada de la atención especializada del paciente, incluyendo documentos como autorizaciones de ingreso, consentimientos informados e informes de anestesia.

La historia clínica de atención primaria (HCAP) contiene información sobre la salud del paciente a lo largo de su vida, incluyendo atención continuada y prevención de enfermedades. Se enfoca en problemas de salud comunes.

La historia clínica compartida (HCC) facilita la colaboración entre profesionales al permitir el acceso compartido a información de la atención primaria (diagnósticos, medicación), especializada (informes de alta, urgencias...) y procedimientos diagnósticos.

La historia clínica electrónica (HCE) es la versión digital de la tradicional historia clínica en papel. Ofrece ventajas como acceso inmediato a la información y agilización de la gestión, pero requiere atención a la seguridad y confidencialidad.

La documentación no clínica se refiere a registros y documentos que se generan durante la asistencia sanitaria que no están relacionados directamente con el proceso de salud del paciente, como la gestión de algunos datos administrativos.

Es el documento que se genera cuando un paciente fallece. Debe incluir la fecha, la hora y la causa de la muerte.

Es un documento que permite a los pacientes acceder al sistema sanitario español.

Un archivo clínico reúne todos los documentos de un paciente, independientemente del formato, y los guarda en el centro sanitario. Su función principal es guardar todo lo relacionado con las atenciones a los pacientes.

Un archivo descentralizado guarda la información en el lugar donde se generó. Si se genera en una consulta, se queda ahí.

Un documento que justifica la ausencia de un trabajador por enfermedad. Se debe entregar al centro de trabajo.

Es una solicitud para trasladar a un paciente a otro centro sanitario. Se debe incluir en la historia clínica del paciente.

Los archivos que contienen la historia clínica de todos los pacientes activos de un centro sanitario. Es el tipo de archivo más común en España.

Unificar la información de un paciente en un solo lugar, evitando la duplicación de documentos.

Requiere un espacio físico grande y con buenas comunicaciones para almacenar todos los expedientes.

Área donde se encuentran las historias clínicas de pacientes fallecidos, inactivas o que se han convertido a un nuevo formato.

Área donde se almacenan las historias clínicas con valor científico o histórico-social, que nunca se destruyen.

El paciente tiene acceso a su historia clínica, mientras que otros necesitan su consentimiento escrito para acceder a la información.

Profesionales de la salud dedicados al área administrativa y de documentación clínica, responsables de la gestión y custodia de la información médica.

Es el responsable legal de la documentación clínica almacenada y debe asegurar su seguridad mediante medidas de conservación y custodia.

Es un documento mercantil que identifica y describe los productos o servicios vendidos, su precio y otros detalles como transporte, descuentos e impuestos.

La empresa compradora realiza un pedido al proveedor solicitando un bien o servicio específico.

Verifica la entrega de un pedido, confirmando su contenido y que el cliente debe pagar la mercancía.

Informa al cliente sobre el coste de productos o servicios ofreciendo un precio y condiciones.

Es un documento que acredita un pago realizado, confirmando que una cantidad de dinero se ha abonado por un producto o servicio.

Indica todos los detalles de una compraventa, sirviendo como registro legal y fiscal.

Fase del ciclo vital de la historia clínica donde se encuentran los expedientes utilizados en los últimos cinco años.

Fase del ciclo vital de la historia clínica donde se mantienen los expedientes que no han sido utilizados en los últimos cinco años, pero aún no se pueden eliminar.

Fase del ciclo vital de la historia clínica donde se almacenan los expedientes históricos que tienen más de diez años y aún tienen relevancia para la institución.

Proceso de eliminación de documentos clínicos antiguos. Se puede eliminar o trasladar a instalaciones externas.

Conjunto de documentos, procesos y recursos que garantizan la calidad de la información médica.

Manual que define los principios de la calidad documental, incluyendo: declaración de política de calidad, responsabilidades, anexos.

Manual que describe los procedimientos específicos para llevar a cabo la gestión de la documentación.

Información adicional a los procedimientos, que explica cómo aplicarlos en situaciones específicas.

Documentos que registran las actividades y procesos realizados durante la gestión de la documentación.

Documentos generados durante la compra de bienes y servicios para la prestación de servicios médicos.