Historia Clínica en Medicina

Historia Clínica

• La historia clínica es un documento médico legal que registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente.
• Debe ser realizada de forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención del paciente y refrendada con la firma manuscrita de los profesionales de la salud.

Anamnesis

• La anamnesis tiene como objetivos construir una buena relación médico-paciente, determinar los problemas del paciente y manejarlos.
• La anamnesis se divide en fases: apertura, filiación, enfermedad o problema actual, antecedentes y análisis del entorno.

Apertura

• La apertura incluye la introducción, establecer los objetivos, obtener consentimiento y establecer el rapport inicial.
• Ejemplos de preguntas para establecer el rapport inicial: "¿Si alguna pregunta lo incomoda, por favor hágamelo saber?" o "¿Lo veo adolorido, puedo hacer algo por usted?"

Filiación

• La filiación se centra en la enfermedad actual y su relato cronológico.
• Debe incluir síntomas acompañantes y negativos, así como la forma de inicio y curso de la enfermedad.

Síntomas y Signos

• Un síntoma es una manifestación subjetiva de una alteración orgánica o funcional que solo es capaz de apreciar el paciente.
• Un signo es una manifestación objetiva de una enfermedad orgánica o funcional que puede ser evidenciada por el médico durante el examen físico.

Antecedentes

• Los antecedentes se dividen en personales, familiares y patológicos.
• Debe explorar cambios o variaciones en cada una de las funciones biológicas.

Diagnóstico

• El diagnóstico presuntivo es aquel posible diagnóstico que se sustenta en los antecedentes del paciente y que se deriva de un análisis clínico.
• El diagnóstico definitivo es aquel diagnóstico final que se realiza a un paciente, aportados por medios clínicos y respaldados por los resultados de los exámenes auxiliares.

Técnicas de Entrevista

• El silencio atento puede ser un buen facilitador, pero si es muy prolongado se torna incómodo.
• La técnica de checking permite constatar que se está entendiendo lo que el paciente nos dice y hace empatía.
• Debe conocer las expectativas del paciente y responder a sus emociones de manera oportuna y asertiva.

Ética

• La Ética es una disciplina que se ocupa de la naturaleza del valor y los estándares según los cuales las acciones humanas son juzgadas como correctas o incorrectas.
• La Ética se enfoca en los principios y fundamentos que sustentan la toma de decisiones prácticas.

La Decisión Ética

• Requiere una decisión racional y consciente.
• Se manifiesta en la acción.
• La acción debe ser moralmente correcta.

El Dilema Ético

• Ocurre cuando una acción responde a un valor a expensas de otro.
• Se produce cuando dos valores entran en conflicto.
• Ejemplos de valores que pueden entrar en conflicto: seguridad, bondad, vida, honestidad, justicia, solidaridad, libertad, honor.

Bioética

• Es la Ética aplicada a los seres vivos.
• Estudia los problemas filosóficos, sociales y legales relacionados con la Medicina y las Ciencias de la Vida.
• Originalmente se centró en la vida y bienestar humanos, pero se ha extendido a otros seres vivos.
• Abarca tanto la investigación como la práctica profesional.

Principios de la Bioética

• No maleficencia: Ningún ser humano puede ni debe hacer daño a otro de manera intencional.
• Beneficencia: Es la obligación moral de hacer o buscar el bien de otros.
• Justicia: Todos los seres humanos tienen los mismos derechos, independientemente de su etapa de desarrollo, integridad física o psíquica, condiciones raciales, sociales, políticas, económicas o religiosas.
• Autonomía: Todo ser humano es autónomo y debe regir su comportamiento, mientras no interfiera con la libertad de otros.

Relación Médico-Paciente

• El Juramento Hipocrático establece el régimen de los enfermos de la manera que les sea más provechosa, evitando todo mal y toda injusticia.
• El médico debe guardar secreto sobre lo que oiga y vea en la sociedad por razón de su ejercicio y que no sea indispensable divulgar.

Ética Profesional

• La relación entre el médico y el paciente es fundamental para una atención adecuada.
• El médico debe tener el conocimiento médico necesario, habilidades necesarias y prestar toda su atención al paciente.
• Debe reconocer sus limitaciones y saber pedir ayuda si es necesario.
• La confianza del paciente es fundamental para una atención efectiva.