T7: GESTIÓN DE LA DOCUMENTACIÓN DEL LAB

Objetivos del laboratorio

• Conocer la importancia y el contenido de la historia clínica
• Comprender el proceso de automatización del etiquetado
• Valorar el uso de aplicaciones informáticas en el ámbito sanitario para la gestión de datos y documentación
• Aprender medidas para archivar la documentación sanitaria
• Identificar la trazabilidad como ventaja en el laboratorio al usar un sistema informático adecuado
• Conocer la gestión del material y documentación de un almacén

Introducción y contextualización práctica

• La historia clínica es fundamental en el sistema sanitario, ya que recopila datos personales y de la enfermedad del paciente
• El personal sanitario usa esta documentación para realizar sus tareas
• El tema profundizará en las aplicaciones para gestión de datos y documentación
• Se verá la forma en que se archiva la documentación y se gestiona el material en el almacén

Historia clínica (HC)

• Cada paciente tiene una historia clínica única y confidencial en el sistema sanitario
• La HC contiene documentos relacionados con la salud y la asistencia sanitaria recibida
• La información se obtiene de interrogatorios, pruebas y diagnósticos realizados
• La HC contiene informes con los resultados de cualquier tipo de prueba
• Los documentos transmitien información del paciente a los servicios sanitarios, creando un vínculo con el personal sanitario
• Cada paciente tiene derecho a una HC confidencial, y el acceso no autorizado constituye un delito grave
• La información de la HC se divide en:
• Módulo de elementos primarios, con datos personales y médicos del paciente
• Módulo de elementos secundarios, como listas de contactos y agenda de citas
• Actualmente, la HC es electrónica, ofreciendo ventajas en tiempo, espacio, orden y seguridad
• Facilita el análisis de datos para investigación, gestión o finanzas

Volante de petición

• El volante de petición es un documento importante en la fase preanalítica que indica la solicitud de análisis
• El volante de petición incluye:
• Número de petición asignado (código del SIL)
• Nube de puntos con información sobre la petición
• Código de barras con información del código SIL
• Espacio para la etiqueta del número de laboratorio
• Tipo de asistencia
• Datos generales del usuario
• Solicitante y destino
• Fecha, carácter y ubicación de la solicitud
• Motivo de la demanda, consulta y juicio clínico
• Código y nombre del laboratorio receptor y área hospitalaria
• Pruebas solicitadas, mostradas por columnas y ordenadas
• Recomendaciones preanalíticas sobre el paciente y la toma de muestras
• Una vez realizado el informe de petición y asignando el área, se imprime:
• Una copia para Urgencias y Hospitalización
• Dos copias para Atención Primaria y Consultas Externas (una para el usuario y otra para el laboratorio)
• La copia para el laboratorio se entrega en el punto de extracción junto con las muestras

Automatización de la identificación de muestras

• La automatización de procesos es una ventaja clave de las aplicaciones informáticas usadas en el laboratorio
• Para automatizar la identificación de muestras, se debe:
• Seleccionar una etiqueta conveniente
• Reemplazar etiquetas manuscritas por impresas, usando códigos de barras o 2D
• Crear plantillas de etiquetas según el tipo de muestra, verificando la compatibilidad con el contenedor
• Implementar escáneres (lectores) de código
• Integrar la información en el SIL para exportar la información de la muestra y automatizar la impresión de etiquetas
• Tras completar estos pasos, los técnicos de laboratorio ingresan la información en el LIMS para activar la impresora e imprimir la etiqueta predeterminada

Documentación no clínica

• La documentación no clínica incluye toda la información no relacionada directamente con la salud y enfermedad del paciente
• La documentación no clínica incluye información relacionada con:
• Los pacientes: ingresos, altas y censo
• La comunicación entre servicios, profesionales sanitarios y usuarios: visitas en consultas, peticiones a farmacia o dietas
• La gestión: carga de trabajo y trámites como solicitud de cambio de médico

Aplicaciones en red y comunicaciones

• El sistema sanitario usa aplicaciones informáticas para actividades diarias relacionadas con el paciente, la gestión y la comunicación
• Estas aplicaciones, basadas en lenguajes de programación, almacenan, modifican y recuperan datos
• Las actividades relacionadas con el paciente que usan aplicaciones informáticas incluyen:
• Solicitud de la tarjeta sanitaria, que identifica a cada ciudadano en el Sistema Nacional de Salud
• Documentos del servicio de admisión hospitalaria y atención al paciente, para autorizar ingresos, encuestas, traslados
• Petición de cita por Internet
• Generación de recetas electrónicas
• Los hospitales tienen bases de datos clínicos que requieren un sistema de gestión:
• Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD): datos sobre morbilidad hospitalaria
• Ficheros de pacientes, registro de tumores y grupos según el diagnóstico

Trazabilidad

• Los procesos deben ser transparentes desde la solicitud hasta el informe, de acuerdo con la normativa vigente y los sistemas de control de calidad
• El personal de laboratorio espera que el SIL ofrezca toda la información necesaria al médico
• Es necesario registrar toda la información (datos, validaciones, informes, modificaciones, peticiones) relacionada con los procesos
• La trazabilidad permite conocer las personas o instrumentos que han intervenido, en qué momento y el resultado de la acción
• Permite la validación de los facultativos antes de emitir los informes

Programas de gestión de datos en el Sistema Nacional de Salud

• Un sistema de gestión de datos en el SNS es esencial para obtener información estadística y clínica, planificar y evaluar el sistema sanitario
• Se pretende conseguir un programa de gestión ideal para análisis y transmisión de información
• La Base de Datos de Población Protegida del SNS registra a todos los pacientes con un identificador único
• Constituye una información valiosa a nivel administrativo, clínico y estadístico
• El SNS ha normalizado el registro de datos con terminologías y estructuras únicas
• Facilita el trabajo para profesionales y el sistema para obtener información valiosa y estadística
• El SNS ofrece un Portal Estadístico público con datos e indicadores sobre salud, recursos sanitarios y opinión de los ciudadanos

Documentación relativa al almacén

• Todo laboratorio debe contar con el material necesario, clasificado como fungible o inventariable
• La correcta gestión del almacenamiento facilita la disponibilidad del material
• Para controlar el material, es necesaria una gestión adecuada del almacén, lo que implica un correcto seguimiento del mismo
• La documentación relativa al almacén incluye fichas que controlan la entrada y salida de material
• El seguimiento de estas fichas se realiza mediante sistemas informáticos de gestión, un módulo independiente del SIL
• En estas fichas se incluye:
• Nombre del producto y proveedor
• Fecha de entrada y salida
• Número de factura del material y número recibido
• Número de existencias
• La informatización de la gestión del almacén permite controlar el material, los proveedores y la contabilización de forma rápida y eficiente
• Implica la elaboración y control de pedidos, albaranes y facturas, además de generar alertas sobre existencias y fechas de caducidad
• Se requiere etiquetar, registrar y codificar todo el material adecuadamente
• Actualmente, se debate sobre la necesidad de una correcta gestión informatizada de los almacenes
• Contribuiría a reducir el gasto sanitario

Caso práctico 2: Archivo de documentación sanitaria

• Es indispensable tener una serie de consideraciones específicas a la hora de archivar los documentos sanitarios
• Algunas medidas para gestionar mejor el archivística son:
• Digitalización de documentos, que ahorra tiempo y facilita la consulta de la historia clínica
• Implantación de un programa de gestión de archivística específico, donde el personal especializado introduce los datos y el programa los ordena automáticamente
• Almacenar la documentación en la nube, ideal para centros sin servidores propios, aunque se requiere seguridad y certificación digital

Resumen y resolución del caso práctico de la unidad

• La historia clínica es fundamental como fuente de información y vínculo entre paciente y personal sanitario
• Una historia clínica adecuada garantiza un seguimiento apropiado de la enfermedad
• Toda esta documentación se registra y almacena electrónicamente
• El sistema de información del laboratorio y los programas de gestión de datos y documentación juegan un papel esencial
• Las aplicaciones en red agilizan los procesos
• El laboratorio cuenta con un almacén para el material
• Su gestión se basa en un módulo informatizado que facilita esta tarea
• La dieta hospitalaria se decide según el estado del paciente para asegurar su óptima nutrición
• La petición de dietas se realiza a través de una plataforma online en los hospitales
• Esto aumenta la eficacia del proceso y repercute positivamente en las tareas del personal de enfermería y del servicio de cocina

Este tema explora la importancia de la historia clínica en el ámbito sanitario, destacando su papel en la recopilación y gestión de datos del paciente. Se examina el proceso de automatización del etiquetado y el uso de aplicaciones informáticas para archivar y gestionar la documentación médica. Además, se aborda la trazabilidad y la gestión de materiales en el almacén.