Histopathologie de la muqueuse buccale

Histopathologie de la muqueuse buccale

Lésions élémentaires: Généralités

• Une lésion élémentaire est l'expression morphologique d'un processus lésionnel.
• Les lésions élémentaires primitives correspondent directement au processus lésionnel initial.
• Les lésions élémentaires secondaires présentent l'évolution du processus initial.
• Certains critères de morphologie à observer sont la taille, la forme, les limites, l'agencement, et l'étendue de la lésion.

Lésions élémentaires primitives

• Les macules sont des modifications de couleur de la muqueuse sans relief ni infiltration.

Les macules érythémateuses

• Les macules érythémateuses sont rosées ou rouges et disparaissent à la pression.
• Elles sont causées par une hyperémie inflammatoire du chorion.
• Les causes peuvent être l'érythroplasie, la stomatite, la glossite, ou la gingivite.

Les macules vasculaires

• Les macules vasculaires ont une coloration rouge violacé.
• Certaines sont liées à une dilatation vasculaire, comme les angiomes.
• D'autres résultent d'extravasation de globules rouges en dehors des vaisseaux, créant des macules purpuriques.

Les macules pigmentaires

• Les macules pigmentaires correspondent à une accumulation de pigment dans l'épithélium ou le chorion.
• Elles peuvent être dues à une accumulation de mélanine, comme la pigmentation ethnique, le naevus pigmentaire, ou un mélanome.
• L'accumulation de bismuth, mercure, argent, ou plomb peut les rendre bleutées.

Les macules achromiques ou hypochromiques

• Les macules achromiques ou hypochromiques sont liées à une diminution ou une absence totale de mélanine.

Les lésions papuleuses

• Les lésions papuleuses sont saillantes, circonscrites, solides, et ne contiennent pas de liquide.
• Elles peuvent être liées à une augmentation de la masse épithéliale ou du chorion.
• Les causes incluent œdème, infiltration cellulaire (sarcoïdose), ou surcharge métabolique (amylose).

Les nodules

• Les nodules sont des lésions rondes et saillantes de plus de 1 cm de diamètre.
• Ils correspondent à une infiltration cellulaire profonde du chorion ou une prolifération cellulaire, tel qu'un fibrome.

Les végétations

• Les végétations sont des excroissances papillomateuses formant une élévation circonscrite, par exemple, des papillomes viraux.

Les kératoses

• Les kératoses sont des lésions en relief par rapport à la muqueuse voisine.
• Elles peuvent être fines (opaline ou blanc bleuté) ou épaisses et verruqueuses.
• Elles correspondent à une transformation de la parakératose physiologique en orthokératose.
• Les principales causes incluent le lichen plan buccal, les candidoses chroniques, le lupus érythémateux chronique, et les kératoses reactionnelles.

Les vésicules

• Les vésicules sont des soulèvements circonscrits de l'épithélium buccal mesurant 1 à 2 mm.
• Elles se rompent très rapidement.
• Il faut évoquer une vésicule devant des ulcérations, érosions douloureuses ou lésions ulcérées et croûteuses (herpès).

Les bulles

• Les bulles sont des soulèvements circonscrits de l'épithélium recouvrant de plus de 5 mm.
• Elles contiennent un liquide clair, purulent ou sérohémorragique.
• Elles se rompent rapidement et doivent faire suspecter des érosions de la cavité buccale (érythème polymorphe, pemphigus).

Les pustules

• Les pustules soulèvement circonscrit de l'épithélium contenant du pus.
• Elles sont plus rarement observées que sur la peau.
• Elles sont causées par l'impétigo des muqueuses.

Les gommes

• Les gommes sont des formations volumineuses, saillantes, profondes, inflammatoires, suppurées et ulcérées, comme dans la syphilis tertiaire.

Lésions élémentaires secondaires

• Ce sont les lésions qui se développent sur les lésions élémentaires primitives.

Les enduits pultacés

• Les enduits pultacés sont formés par une desquamation exagérée de l'épithélium.
• Ils se détachent facilement de la muqueuse sans hémorragie.

Les croûtes

• Les croûtes sont des concrétions séreuses, purulentes ou hémorragiques qui peuvent être rapidement modifiées par le pH salivaire et les traumatismes répétés.

Les pseudomembranes

• Les pseudomembranes sont composées de cellules épithéliales desquamées, de fibrine, de cellules inflammatoires, de micro-organismes et de débris alimentaires.
• Elles se détachent facilement de la muqueuse buccale.
• Elles laissent apparaître une surface normale ou rouge.

Les fissures

• Les fissures sont érosions linéaires de l'épithélium et de la partie supérieure du chorion.
• On en observe de façon normale sur la langue.
• Elles sont accentuées dans le syndrome de Melkersson-Rosenthal.
• La perlèche est une fissure des commissures labiales.

L'érosion

• L'érosion est une perte de continuité de l'épithélium qui guérit sans cicatrice.
• La perte de substance reste très superficielle, sans nécrose des tissus sous-jacents.
• Les érosions sont douloureuses et peuvent ressembler à une abrasion des papilles sur la langue.
• Le fond d'une érosion est coloré plus ou moins rouge.
• Une érosion postbulleuse doit être évoquée si l'érosion est bien circonscrite avec une collerette épithéliale blanchâtre.

Les ulcérations

• Les ulcérations sont des pertes de substance profondes intéressant toute la hauteur de l'épithélium et s'étendant au chorion ou même au-delà.
• Leur taille est très variable.
• Les ulcérations sont parfois recouvertes d'un exsudat qui se détache facilement, laissant apparaître une surface piquetée (aphtes).

L'atrophie

• Consiste en un amincissement de la muqueuse buccale que l'on peut rencontrer au cours de certaines candidoses aiguës.

Ulcérations: aphtes et aphtoses buccales

• L'aphte est la lésion commune à toutes les formes d'aphtose.
• Les aphtoses sont classées en formes mineures, majeures, et herpétiformes.

Classification selon le nombre d'éléments

• 1 à 3 aphtes dans l'aphtose commune.
• 3 à 10 aphtes dans l'aphtose multiple.
• 10 à 100 aphtes dans l'aphtose miliaire.

Classification selon la taille des éléments

• Inférieure à 1 cm habituellement.
• Supérieure à 1 cm pour les aphtes géants.

Durée de la poussée

• 8 à 10 jours.
• 10 à 20 jours.
• Plus de 21 jours.

Fréquence des poussées

• Moins de 4 par an habituellement.
• Plus de 4 par an pour l'aphtose récidivante

Facteurs déclenchants

• Alimentaires, hormonaux, stress, ou inconnus.

Lésions ou symptômes associés possibles

• Atteinte des muqueuses et de la peau.
• Affections hématologiques.
• Digestives.
• Infection par le VIH.

Aphte isolé

• L'aphte isolé est une lésion élémentaire.
• La lésion initiale est une macule érythémateuse qui évolue en une ulcération ronde ou ovalaire à bords réguliers.
• Elle est entourée d'un halo rouge, avec un fond plat fibrineux jaune ou grisâtre.

Aspect histologique

• Une ulcération non spécifique.
• Le centre de la lésion est caractérisé par une nécrose ischémique due à l'oblitération vasculaire et la disparition du corps muqueux de Malpighi.
• On note un œdème de l'intima au niveau des artérioles, avec un infiltrat lymphoplasmocytaire débordant dans le chorion.
• La réaction inflammatoire du chorion peut toucher les glandes salivaires accessoires.
• Les vaisseaux sont dilatés en périphérie de la nécrose, avec turgescence des cellules endothéliales, diapédèse et margination des polynucléaires et des lymphocytes.

Aphtose commune

• Une poussée est constituée de un à trois aphtes, mesurant de 3 à 10 mm de diamètre.
• La guérison survient spontanément en 8 jours sans cicatrice.
• Les facteurs déclenchants sont alimentaires, soins dentaires, stress, ou la fatigue.
• Les poussées sont rares, avec des périodes de latence de plusieurs mois.
• L'aphtose commune est la forme d'aphtose la plus fréquente, représentant 60 à 80% des aphtoses.

Aphtose multiple

• Plus rare, elle est faite de 4 à 10 aphtes bien individualisés qui peuvent être multiples simultanés.
• Ils peuvent confluer et prendre un aspect herpétiforme.
• L'état général est conservé.
• Les lésions guérissent en une dizaine de jours.
• Le diagnostic différentiel inclut l'herpès, les stomatites bulleuses, l'érythème polymorphe, le pemphigus et la pemphigoïde.

Aphtose miliaire

• Forme particulière d'aphtose multiple, extrêmement douloureuse.
• Les patients présentent un malaise général avec fièvre, adénopathies, et lésions péribuccales.
• Les lésions consistent en 10 à 100 éléments punctiformes rarement confluents.
• Le diagnostic différentiel inclut la stomatite herpétique de primo-infection.

Aphtose géante

• Les aphtes sont de grande taille, supérieurs à 1 cm et pouvant dépasser 3 cm.
• La lésion le plus souvent unique, mais 2 ou 3 éléments peuvent coexister.
• L'ulcération est infiltrée d'œdème, parfois nécrotique, et évolue sur plusieurs semaines ou mois.
• Les signes fonctionnels sont importants, tels que dysphagie, dysphonie, et hypersialorrhée.
• L'évolution vers la guérison se fait au prix de cicatrices rétractiles et mutilantes, avec amputation de la luette dans certains cas.

Aphtose et sida

• Forme particulière d'aphtose.
• Elle peut entraîner une forme sévère d'aphtose buccale avec des aphtes géants souvent nécrotiques.
• Elle est souvent associée à un taux bas de CD4.
• Sans traitement, ces aphtes peuvent durer des mois.
• Une gingivite ulcéro-nécrotique est souvent observée.

Diagnostic différentiel avec l'aphtose et le sida

• Carcinome épidermoïde (peu douloureux, bords éversés, base indurée).
• Lymphomes malins (allure inflammatoire, congestifs, peu ou pas indurés).
• Ulcération tuberculeuse (très douloureuse, fond recouvert d'un enduit jaunâtre, adénopathie satellite inflammatoire).
• Ulcérations iatrogènes dues aux traitements antiretroviraux ou de type nicorandil.

Aphtoses buccales récidivantes

• Elles sont caractérisées par la fréquence des poussées, quels que soient le nombre, la taille, et la durée des aphtes.
• La durée de rémission varie de 3 mois (quatre poussées par an).
• Les poussées peuvent s'observer selon un cycle particulier comme dans l'aphtose cataméniale ou les neutropénies cycliques.
• Aucun facteur prédisposant n'est retrouvé, hormis le stress et l'asthénie.

Erosions et affections vésiculobulleuses

• Bulles sont des collections liquidiennes claires ou hémorragiques grandes de plus de 5 mm.
• Les bulles fracturent laissant place à des érosions et à des lésions sur les lèvres.
• Les bulles buccales sont le plus souvent l'expression d'une maladie bulleuse.

Classification et mécanisme de formation des bulles

• Les bulles peuvent se former à 3 niveaux: intra-épithélial, intra-chorial, et jonctionnel.

Clivage intra-épithélial

• Rupture des ponts intercellulaires (acantholyse) avec atteinte du complexe desmosome-tonofilament.
• Ceci est consequence de Pemphigus: vulgaire, superficiel, paranéoplasique, ou induit.

Clivage intra-chorial

• S'observe sous la lamina densa au cours des purpuras, et forme des bulles hémorragiques.

Clivage jonctionnel

• Atteinte de la jonction dermo-épidermique (lamia lucida, lamina densa), ce clivage détermine la formation de bulles sous-épithéliales.
• Cela est observable dans Pemphigoïde bulleuse, Dermatite herpétiforme, Dermatose à IgA linéaire, et Epidermolyse bulleuse acquise.

Les Examens complémentaires

• Histologie; biopsie de bulle d'intacte
• Immunologie: Biopsie en peau/muqeuse périlésionnelle, IFD, Serum IFI.

Pemphigus Vulgaire

• Présence d'érosions à fond rouge très foncé, sans dépôt fibrineux persistantes et douloureuses entourées d'une muqueuse en voie de décollement.
• Il débute dans 70% des cas par des lésions buccales qui précèdent de 2 à 3 mois celles cutanées.
• L'histologie objective une bulle intra-épithéliale avec acantholyse.
• Le signe de la pince est observable.
• Les lésions prédominent dans les zones de frottement.

Pemphigoide bulleuse

• A partir de 80 ans avec maladies neurodégénératives.
• Les Bulles sont tendues sur peau érythémateuse et prurit, le signe de Nikolsky absent.
• Atteinte des racines des jambes, des cuisses, des abdomen, des faces de flexion, et du face antéro-internes.
• Atteinte muqueuse rare
• L'histologie montre bulle sous épidermique, sans acantholyse
• IFD: dépôts linéaires IgG/C3 le long de la JDE