Hipoglucemia, hipocalcemia y policitemia PRESENTACION

• Notas de estudio sobre Hipoglucemia, hipocalcemia, y policitemia

Hipoglucemia

• La hipoglucemia es la alteración metabólica más común en el periodo neonatal.
• En recién nacidos a término (RNT) y recién nacidos pretérmino (RNPT) de 34 semanas, se define como valores menores de 40 mg/dl de glucemia en sangre total (45 mg/dl en plasma) durante las primeras 24 horas de vida y menor de 50 mg/dl a partir del segundo día de vida.
• En niños mayores, una definición ideal se basa en la tríada de Whipple.

Fisiología

• El feto recibe nutrientes continuamente a través de la placenta.
• Al nacer, el neonato debe adaptarse al nuevo ambiente metabólico de alimentación enteral con leche y los ayunos.
• En el lactante normal a término, hay una caída importante en la concentración de glucosa durante las primeras 3-4 horas de vida.
• El mantenimiento de la normoglucemia en el periodo neonatal depende de reservas de glucógeno y grasa adecuada, glucógenolisis y gluconeogénesis efectiva, e integración de hormonas.
• La producción de glucosa en el neonato ocurre a un ritmo de casi 6-9 mg/kg/min.

Etiologías

• Aumento de la utilización periférica de la glucosa.
• Hiperinsulinismo transitorio o persistente.
• Aporte inadecuado de glucosa, tanto endógeno como exógeno.

Factores de Riesgo de Hipoglucemia Neonatal

• Prematuridad, peso bajo al nacer (<2500g)
• CIR (crecimiento intrauterino retardado)
• Reservas inadecuadas de glucógeno
• Hiperinsulinemia (hijos de madre diabética, GEG, macrosomas)
• Incremento en la utilización de glucosa (hipoxia, infección, hipotermia)

Grupos de riesgo

• Bebés prematuros (<37 semanas)
• Retraso del crecimiento intrauterino
• Hijos de madres diabéticas
• Bebés con síndrome de Beckwith-Wiedemann
• Bebés con enfermedad hemolítica RH

Mecanismos que contribuyen a la Hipoglucemia Neonatal

• Bajos depósitos de glucógeno, restricción de líquidos y energía, inmadurez de respuesta hormonal y enzimática, dificultades en la alimentación
• Hiperinsulinismo transitorio
• Estrés perinatal: asfixia perinatal, sepsis, policitemia, hipotermia
• Drogas maternas: propanol y agentes orales hipoglucemiantes
• Insuficiencia adrenal, deficiencia hipotalámica o hipopituitaria
• Errores congénitos del metabolismo

Actitud Clínica

• Alimentación precoz y frecuente
• Glucosa IV si necesaria
• Glucagón IM/IV
• Diazóxido, somatostatina, pancreatectomía, resección de adenoma (según corresponda)
• Adecuado aporte de energía
• Hidrocortisona u hormona de crecimiento (según sea necesario)
• Investigación etiológica

Diagnóstico

• El diagnóstico clínico se confirma con un nivel de glucosa en sangre determinado en laboratorio inferior a 45 mg/dl (< 2.5 mmol/L) al momento de aparición de los síntomas.

Análisis de laboratorio

• A nivel plasmático, se deben medir los niveles de insulina, cortisol, hormona de crecimiento, ACTH, glucagón, tiroxina, lactato plasmático, alanina, Beta-Hidroxibutirato, acetoacetato, aminoácidos plasmáticos y ácidos grasos libres.
• En orina, se deben buscar sustancias reductoras, cuerpos cetónicos, aminoácidos y ácidos orgánicos.

Manifestaciones Clínicas

• Cambios en el nivel de conciencia (irritabilidad, llanto anormal, letargia, estupor)
• Apatía, ligera hipotonía
• Temblores
• Pobre succión y alimentación, vómitos
• Respiración irregular. Taquipnea. Apneas
• Cianosis
• Convulsiones, coma

Control de los Niveles de Glicemia

• En madres diabéticas, el control debe realizarse en la primera hora de vida y posteriormente cada 6-12 horas antes de la alimentación.
• En bebés RN pre-término y de bajo peso, se deben establecer controles en las 2 primeras horas de vida y luego cada 2-4 horas.
• En bebés RN con exanguinotransfusión, se debe controlar durante y después del procedimiento.
• Los RN sanos con alta precoz y adaptación metabólica o nutricional inadecuada pueden tener riesgo de hipoglucemia.

Tratamiento de la Hipoglucemia

• Inicio de tratamiento depende de si el paciente es sintomático o asintomático.

• Hiclocemia Sintomática:

  • Bolo de glucosa al 10% (2 ml/kg IV)
  • Perfusión continua de glucosa al 10% (5-8 mg/kg/min IV)

• Hipoglucemia Asintomática:

  • Glucosa al 5-10% por vía oral (10ml/kg) o evaluar uso de glucosa al 10% en infusión IV dependiendo la condición del menor.

• Considerar Otras Opciones Terapéuticas:

  • Si no hay mejoría, aumentar la concentración de la glucosa en la perfusión IV (12-15%)
  • En casos de hiperinsulinismo persistente, se puede considerar el uso de diazóxido o somatostatina.

Hipocalcemia

• Concentración sérica de calcio total inferior a 8 mg/dL (< 2 mmol/L) en recién nacidos a término o inferior a 7 mg/dL (< 1.75 mmol/L) en pretérmino.
• Es uno de los trastornos metabólicos más frecuentes en el periodo neonatal.

Tipos

• Comienzo temprano: ocurre en los primeros 2 días de vida.
• Comienzo tardío: ocurre después de los 3 días de vida.
• Algunos recién nacidos con hipoparatiroidismo congénito presentan hipocalcemia tanto temprana como tardía.

Hipocalcemia de Comienzo Temprano

• Factores de riesgo: prematurez, diabetes materna y asfixia perinatal.
• Mecanismos:
  • Hipoparatiroidismo transitorio: paratiroides inmaduras o inadecuadas.
  • Asfixia perinatal: aumenta la calcitonina, inhibiendo la liberación ósea de calcio.
  • Fosfato elevado: respuesta renal anormal a la paratohormona induce hipocalcemia.

Hipocalcemia de Comienzo Tardío

• Causada por la ingesta de leche de vaca o artificial con alta carga de fosfato.
• El aumento del fosfato sérico induce hipocalcemia.

Manifestaciones Clínicas

• Las manifestaciones clínicas aparecen cuando las cifras de Ca iónico o Ca metabólicamente activo son inferiores a 3mg/dl (1 mM/I)
• Irritabilidad.
• Temblores
• Crisis convulsivas
• Estridor.
• Tetania
• Disminución de la contractilidad cardíaca con Hipotensión
• En el electrocardiograma se puede encontrar:
• Intervalo QT prolongado

Tratamiento de la Hipocalcemia Neonatal

• Si un recién nacido prematuro presenta calcio sérico <6.5mg/dl, se debe iniciar infusión de gluconato de calcio al 10% en dosis de 5ml/kg/día.
• En presencia de crisis hipocalcémicas (apnea, tetania y crisis convulsivas), administrar gluconato de calcio al 10% (1-2ml/kg) intravenoso lento (en 5 a 10 minutos), monitorizando la frecuencia cardíaca.
• Si hay respuesta positiva, pasar a tratamiento de mantenimiento; la perfusión debe ser lenta con dilución al 50% (solución glucosada al 5%) y monitorizando la frecuencia cardiaca.

Consideraciones en el Tratamiento

• Riesgos cardiovasculares: un calcio sérico > puede causar bradicardia y arritmias.
• Indicaciones estrictas: bolo para crisis de hipocalcemia (convulsiones).
• Complicaciones graves: infusión rápida en vena umbilical causa espasmos arteriales y necrosis intestinal, evitar mezclar con bicarbonato.

Policitemia Neonatal

• El hematocrito venoso del neonato es de 65% o mayor, o cuando la concentración de hemoglobina venosa es > 22 g/dl
• Viscosidad mayor de 14.6 en un flujo sanguíneo de 11.5/segundo.

Clasificación

• Normovolémica: Volumen intravascular normal, con aumento de eritrocitos debido a hipoxia crónica o insuficiencia placentaria.
• Hipervolémica: Aumento del volumen sanguíneo con incremento de eritrocitos, asociados a transfusiones fetales (materno-fetal o placentaria).
• Hipovolémica: Aumento relativo de eritrocitos por reducción del volumen plasmático, común en la deshidratación intravascular.

Consideraciones

• Considerar PN si la madre tiene edad avanzada, enfermedades renales, diabetes gestacional, hipertensión inducida por el embarazo, tabaquismo, oligohidramnios, embarazo a gran altitud o uso de propanolol.

Factores Fetales

• Neonato pequeño o grande para edad gestacional, cromosomopatías, hiperplasia adrenal congénita, hipo/hipertiroidismo o asfixia perinatal.

Manifestaciones Clínicas

• Rubicundez
• Llenado capilar lento
• Letargia
• Hipotonía
• Taquipnea o taquicardia
• Temblores
• Irritabilidad
• Crisis convulsivas
• Ictericia
• Vómito

Diagnóstico

• Hematocrito: valor >65% en sangre venosa, es el principal criterio diagnóstico.
• Hemoglobina: generalmente >22 g/dL, aunque menos específico.
• Evaluación clínica: presencia de síntomas como letargia, irritabilidad, dificultad para alimentarse, cianosis, hipoglucemia, hipotonía o taquipnea.
• Gasometría arterial: para evaluar hipoxia o acidosis metabólica en casos severos.

Tratamiento

• Depende del hematocrito y los síntomas.
• Medidas generales: hidratación adecuada, corrección de alteraciones metabólicas/electrolíticas y manejo de complicaciones.
• Tratamiento específico: la exanguinotransfusión parcial (ETP) reduce el hematocrito y la viscosidad, mejorando el flujo sanguíneo y los síntomas.
• En paciente sintomático se requiere hemodilución isovolémica para reducir el hematocrito a 55% con la extracción de sangre (5 ml/kg) reemplazada con solución fisiológica al 0.9%.