Hipertensión Gestacional y Preeclampsia

Hipertensión Gestacional

• La hipertensión gestacional, aunque muchas veces produce resultados positivos, no es menos preocupante que la preeclampsia.
• La progresión a preeclampsia es más probable cuando la hipertensión gestacional se diagnostica antes de las 32 semanas.
• Un trastorno hipertensivo temprano puede ocasionar problemas severos debido a la disfunción placentaria que se genera durante la gestación.
• La preeclampsia se define por presión arterial sistólica > 140 mmHg y/o presión arterial diastólica > 90 mmHg, tomada en 2 ocasiones con al menos 4 horas de diferencia, después de las 20 semanas de gestación, en una mujer con presión arterial previamente normal, sin proteinuria y que resuelve durante el puerperio, antes de las 12 semanas postparto.
• Las crisis hipertensivas, sin diagnóstico de preeclampsia (sin daño a órgano blanco), después de la semana 20 de gestación y que resuelven, también se clasifican como hipertensión gestacional.

Tratamiento Hipertensión Gestacional

• Alfametildopa
  • Contraindicaciones: hepatitis aguda, cirrosis activa, feocromocitoma, hipersensibilidad a metildopa, anemia hemolítica.
  • Efectos adversos: debilidad, fatiga, trastornos del sueño, sedación, hipotensión ortostática, depresión.
  • Suspensión en el puerperio inmediato debido al riesgo de depresión posparto.
• Nifedipino de liberación prolongada
  • Mecanismo de acción: bloquea los canales de calcio impidiendo la entrada de este al tejido miocárdico y musculo liso vascular, generando vasodilatación.
  • Presentación: tabletas 30 mg (liberación prolongada).
  • Vía de administración: oral.
  • Dosis inicial: 30 mg/día.
  • Dosis máxima: 180 mg/día.
  • Contraindicaciones: cardiopatías (insuficiencia cardiaca, estenosis aórtica, etc.), shock cardiogénico, hipertiroidismo.
  • Efectos adversos: cefalea, mareo, estreñimiento, edema, náuseas, calambres musculares.
• Labetalol
  • Mecanismo de acción: disminuye la presión sanguínea por bloqueo de receptores alfa-adrenérgicos arteriales periféricos y bloqueo concurrente de receptores ß-adrenérgicos, protege el corazón de una respuesta simpática refleja.
  • Presentación: Comprimidos de 100 y 200 mg.
  • Dosis: 50 – 100 mg cada 6 horas (4 veces al día).
  • Dosis máxima: 2400 mg/día.
  • Contraindicaciones: evitar en mujeres con asma, enfermedad miocárdica preexistente, función cardiaca descompensada, bloqueo AV de 2° y 3° grado y bradicardia.
  • Efectos adversos: cefalea, fatiga, letargia, depresión, hipotensión ortostática, temblores, náuseas, vómito.

Preeclampsia

• Se inicia cuando el MAPA arroja varias tomas de presión arterial >145/95 mmHg.
• En el caso del afinamiento, la mitad de las tomas deben ser elevadas cuando se tienen 6 tomas.
• La preeclampsia sin criterios de severidad se define por hipertensión por encima de la semana 20, con alguno de los criterios de proteinuria y con los valores de los otros paraclínicos normales o por debajo del límite de severidad.
• Se utiliza el mismo esquema de medicamentos que en hipertensión gestacional: alfametildopa, nifedipino, labetalol, hidralazina.
• En pacientes con diagnóstico de base de hipertensión arterial, los medicamentos deben cambiarse en el primer control prenatal, o idealmente, en consulta preconcepcional.

Preeclampsia Sin Criterios de Severidad

• Gestante sin comorbilidades: PAS 130 – 155 mmHg, PAD 80 – 105 mmHg.
• Gestante con comorbilidades: PAS 130 – 145 mmHg, PAD 80 – 95 mmHg.
• Derivar a alto riesgo obstétrico con controles prenatales cada 2 semanas.
• Toma de presión arterial 3 veces por semana.
• Iniciar ASA (ácido acetilsalicílico).
• Alteración de paraclínicos sin alcanzar rangos de severidad:
  • Trombocitopenia leve  100.000 – 149.000.
  • Transaminasas elevadas, que no alcanzan a duplicar el valor normal.
  • Creatinina menor o igual a 1.1 mg/dl.
• Las pacientes NO deben tener síntomas neurohipertensivos.

Manejo Preeclampsia Sin Criterios de Severidad

• Hospitalización inmediata al detectar una cifra tensional anormal para realizar todos los paraclínicos necesarios (perfil de daño endotelial: hemograma, creatinina, transaminasas, LDH).
• Vigilancia intrahospitalaria mínimo durante 48 – 72 horas, con perfil de daño endotelial cada 24 horas para identificar si se sigue comportando como preeclampsia sin criterios de severidad o si cambia.
• Antihipertensivo: únicamente si la paciente se encuentra fuera de metas o si presenta crisis hipertensiva.
• Administrar esteroides para maduración fetal: durante 48 horas, solo si la paciente está entre las 24 y 34 semanas de gestación, para estar preparados por si se debe desembarazar en los 7 días posteriores.

Síndrome de HELLP

• Se considera una de las formas más graves de preeclampsia que se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad materna.
• Es una complicación de la preeclampsia severa que puede aparecer después de la semana 20 de gestación y hasta las 12 semanas postparto.
• Criterios de diagnóstico:
  • Trombocitopenia < 100.000
  • Transaminasas elevadas (doble del límite superior de normalidad).
  • LDH > 600 (indica hemólisis).
  • Extendido de sangre periférica evidencia hemólisis (pero no es necesario hacerlo).
• Los principales síntomas de presentación son dolor en el cuadrante superior derecho y malestar generalizado hasta en el 90% de los casos, y náuseas y vómitos en el 50% de los casos.

Manejo Síndrome de HELLP

• Desembarazar inmediatamente.
• Administrar profilaxis anticonvulsivante con sulfato de magnesio.
• Sonda vesical.
• Antihipertensivo si está en crisis.
• Manejo sindromático según requiera la paciente:
  • Transfusión de plaquetas y concentrado globular.
  • Administración de factores de coagulación.
  • Administración de esteroides: pulsos de metilprednisolona para estimulación de producción plaquetaria.

Eclampsia

• Manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del embarazo.
• Definición: convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva aparición, en ausencia de otras condiciones causales como epilepsia, isquemia arterial cerebral e infarto, hemorragia intracraneal o consumo de drogas.
• Causa importante de muerte materna, puede provocar hipoxia materna grave, traumatismo y neumonía por aspiración.
• Puede estar precedida por signos premonitorios de irritación cerebral, como cefaleas occipitales o frontales intensas y persistentes, visión borrosa, fotofobia y alteración del estado mental.