Hemostaza și Trombocitopoieza

Hemostază fiziologică

• Hemostaza fiziologică este oprirea curgerii sângelui la nivelul vaselor mici și mijlocii.

Două etape ale hemostazei

• Hemostaza primară: Este singura etapă pentru vasele mici.
• Hemostaza secundară: Este, de asemenea, cunoscută sub numele de coagulare.

Trombocitele

• Trombocitele, sau plachetele sanguine, joacă un rol esențial în hemostaza primară.
• Ele intervin în procesul de coagulare, contribuind la sinteza FP3.

Trombocitropoieza

• Trombocitropoieza are loc în măduva osoasă și în alte organe, cum ar fi splină și vasele pulmonare.
• Implică fragmentarea megacariocitelor pentru a genera trombocite.
• Durata de viață a trombocitelor este de 4-5 zile.
• Procesul include etape de la CSP la CSO, culminând cu formarea trombocitelor.

Reglarea trombocitropoiezei

• Imediată: Reglarea rezervelor de trombocite din splină.
• Tardivă: Reglarea trombocitropoiezei prin trombopoietină, cu influențe ale hipoexemiei, hormonilor (estrogeni și tiroidieni), și a factorilor splenici inhibitori.

Distrugerea trombocitelor

• Macrofagii splenici, hepatici și pulmonari sunt responsabili de distrugerea trombocitelor.

Valori normale ale trombocitelor

• Valorile normale pentru trombocite sunt cuprinse între 150.000 (200.000) și 300.000 trombocite/mm³ de sânge (sau /µl)

Variații ale numărului de trombocite

• Trombocitopenia: Număr scăzut de trombocite, sub 50.000/mm³, duce la sindrom hemoragic.
• Trombocitoza: Nivel ridicat de trombocite, peste 500.000/mm³, poate duce la tromboembolism (tromboză). Cauze: Condiții care pot determina trombocitopenie includ femei (premenstrual), nou-născuți, hipersplenism, afecțiuni medicale, infecții acute etc. Cauze de trombocitoză includ afecțiuni postprandiale, altitudine, efort, sarcină, intervenții chirurgicale (splenectomie) precum și boli inflamatorii

Structura trombocitelor

• Zona periferică: Glicocalix, cu receptori (GP Ib – factorul Willebrand, colagen, GP IIbIIIa – fibrinogen etc).
• Membrană: Receptor pentru ADP.
• Sistem canalicular: conectat la suprafață.
• Sistem de microtubuli.
• Zona citoplasmatică: Citoscheletul, hialoplasma și organite.

Granulele trombocitelor (zona organitelor)

• Conțin factori ai coagulării (FP1–FP9 etc.), ADP, ATP, catecolamine, serotonină, Ca++, Mg++, lizozomi etc.

Funcțiile trombocitelor

• Participă la hemostază, protejează endoteliul vascular, participă la apărarea nespecifică a organismului și la inflamație ( PG, Tx) și participă la transportul produșilor din granulații și lipide.

Mecanismele hemostazei

• Hemostaza implică celule din peretele vascular, trombocite și factori plasmatici ai coagulării.

Etapele hemostazei

• Vasculară (parietală), trombocitară, coagulare, fibrinoliză, activarea sistemului monocit-macrofag, activarea anticoagulanților naturali și etapa reologică (reluarea circulației).

Etapa vasculară a hemostazei primare

• Vasoconstricție: Vasul lezat se contractă.
• Vasoconstricția: implicat reflex local arteriolar, vasoconstrictor Bayliss (serotonină), endotelină I, serotonină, tromboxanul A2, catecolamine și fibrinopeptidele A și B.
• Vasodilataţie: Vasele colaterale se dilată.

Etapa trombocitară a hemostazei primare

• Aderarea trombocitelor la suprafețe (colagen, factorul von Willebrand, fibrină).
• Activarea trombocitelor, ducând la agregare.
• Degranularea trombocitelor, eliberând factorii plachetari ai coagulării.

Aderarea trombocitară

• Atracția electrostatică (trombocit - colagen și factori von Willebrand).
• Interacțiunea dintre trombocite și fibrină, și factori von Willebrand.
• Factori favorizanți, precum trombină și ADP, contribuie la aderare.

Activarea trombocitară

• Modificări în forma trombocitelor.
• Sinteza ADP și TxA2.
• Eliberarea conținutului granulațiilor.

Agregarea trombocitară

• Reversibilă: ADP circulant (endotelial), stimulează agregarea.
• Ireversibilă: Metamorfoza vâscoasă; ADP circulant + trombocitar.
• Stimulatori: ADP, trombină, 3,5-AMPc, Prostaciclină PG 12 (prostaciclină), PDF (D,E).
• Inhibitori: Aspirină (70-100 mg/zi), anti-Tx, clopidogrel.

Degranularea trombocitară

• Eliberarea factorilor plachetari ai coagulării.
• FP3 - fosfolipid cu rol în coagularea intrinsecă.

Rolul endoteliului vascular in hemostază

• Endoteliul normal: Suprafață netedă, secretă heparină, prostaciclină și colagen IV.
• Endoteliul lezat: Expune molecule de adeziune, fixează trombomodulina (leagă trombina), fibronectina (leagă colagenul și fibrina), secretă endotelină și factorul vW.

Calea intrinsecă şi extrinsecă ale hemostazei secundare (coagulării)

• Cale intrinsecă: declanșată de contactul cu suprafețe rugoase (ex: peretele unui vas deteriorat); Factorii implicați sunt kalicreina, HMWK (factorul Fitzgerald), factorul Passovoy.
• Cale extrinsecă: declanșată de contactul sângelui cu țesutul; Factorul declanșator este în principal factorul tisular.

Factorii plasmatici ai coagulării

• Prezentarea factorilor plasmatici implicați în procesul de coagulare (FP I – FP XIII).
• Rolul vitaminei K în sinteza unor factori.

Formarea complexului protrombinazic

• Formarea complexului protrombinazic, un pas crucial în procesul de coagulare.

Formarea fibrinei

• Etapa 1: Formarea trombinei din protrombină, cu ajutorul factorilor Xa, FL, V și Ca++. Factorii implicate în etapa I sunt Xa, FL, Factorul V, și Ca++.
• Etapa 2: Transformarea fibrinogenului în fibrină solubilă și ulterior fibrină insolubilă, cu ajutorul trombinei și Ca++.

Rolul trombinei

• Conversia Fibrinogenului în fibrină.
• Alte roluri în etapa de coagulare.
• Rolul trombomodulinei în reglarea activității trombinei.

Calciu (Ca++) în coagulare

• Ca++ este crucial pentru procesul de coagulare.
• Lipsește sindromul hemoragic datorat hipocalcemiei.

Sinteza factorilor coagulării de către ficat

• Ficatul sintetizează majoritatea factorilor plasmatici ai coagulării.
• Vitamina K este necesară pentru sinteza anumitor factori de coagulare.
• Deficiența hepatică, infecțiile acute, antibioticele prelungite și obstrucția căilor biliare pot afecta sinteza hepatiala a factorilor de coagulare.

Retracția cheagului

• Retracția cheagului, care apare la 1-3 ore de la debutul coagulării.
• Implică retracția fibrinei și expulzarea serului.

Stimulatori ai coagulării

• Contactul cu țesutul.
• Contactul cu suprafețe rugoase (ex. ATS).
• Scăderea fluxului sanguin (hipervâscozitate, imobilizare).
• Temperatura (37-40°C).
• Vitamina K.

Metode de activare a hemostazei

• Aplicarea de materiale cu suprafeţe rugoase (ex: tifon).
• Iritații ușoare.
• Creșterea temperaturii locale.
• Aplicarea de trombină purificată.
• Aplicarea de fibrină.

Inhibitori ai coagulării

• Anticoagulanți naturali și exogeni.
• Frigul.
• Contactul cu suprafeţe netede.
• Fixare Ca++.
• Hirudină.
• Veninuri.
• Cumarine.
• Inhibitori patologici ai coagulării.

Inhibitori ai fibrinolizei

• Inhibitori ai plasminei.
• Inhibitori ai activatorilor plasminogenului.

Fibrinoliză

• Face parte din hemostază și implică reluarea circulației în vasul refăcut.
• Durează circa 10 zile.
• Incepe după 24-72 de ore de la începerea coagulării.

Fibinoliza intervine in

• Prevenirea obstrucției lumenului vascular.
• Îndepărtarea cheagului.
• Permeabilizarea bronhiolelor și traheelor.
• Lize a exudatelor fibrinoase în focarele inflamatorii.

Enzima fibrinolizei

• Plasmina (fibrinolizină).

Activatorii fibrinolizei

• Proteina C și S.
• Activatorul tisular al plasminogenului (t-PA).
• Activatorul endotelial al plasminogenului (e-PA).

Sindroame hemoragice

• Classificarea unor sindroame hemoragice datorate afecţiunilor vasculare, afectărilor trombocitare și problemelor plasmatice precum și sindroamelor fibrinolitice.

Boala tromboembolică

• Tromboza asociată cu trombocitoză, exces de factori de coagulare și deficit de factori inhibitori.
• Cauze: Anomalii în peretele vascular, modificări ale fluxului sanguin, modificări în compoziția sanguină și modificări hormonale

Coagularea intravasculară diseminată (DIC)

• Coagulare intravasculară diseminată (DIC) ca rezultat al infecțiilor bacteriene, probleme obstetricale, neoplazii și alte probleme.